兩種腹部皮瓣修復手部皮膚脫套傷的術后觀察.pdf

1、目的:手部皮膚脫套傷是臨床手外傷中常見的一種創(chuàng)傷，傷者常常是被帶有對滾式結構的機器所傷，在機器擠壓和傷者不自主的牽拉作用下，產(chǎn)生手部皮膚、皮下組織、血管、神經(jīng)等一起脫套。臨床上修復這類損傷雖有多種方法，但療效不確切，仍是手外科一個疑難問題。本研究探討改良腹部超薄袋狀皮瓣和帶蒂髂腹股溝皮瓣修復手部較大面積皮膚脫套傷的臨床應用效果，指導臨床對手部皮膚脫套傷的治療。
　　 方法:選取2011年1月至2012年9月在我院行手術治療手部皮

2、膚脫套傷的患者30例，其中男性18例，女性12例，年齡14-52歲，均伴有不同程度的手掌、手背和多指部的皮膚脫套。隨機分為實驗組（改良腹部超薄袋狀皮瓣組）15例和對照組（帶蒂髂腹股溝皮瓣組）15例。兩組患者從年齡結構、性別結構與傷情程度的差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。主要比較觀察術后皮瓣腫脹、感染、血運（毛細血管充盈時間測試）、外觀、神經(jīng)感覺功能恢復、手部運動功能恢復（掌指關節(jié)及近位指間關節(jié)活動度）、患者主觀滿意度、滿意率以及治療

3、總有效程度評價的區(qū)別。
　　 兩種術式準備:患者取平臥位，患肢外展90度，麻醉滿意后，備用止血帶（有活動性出血者可預先將患肢驅血后充氣至250mmHg），創(chuàng)面以清水及肥皂水、雙氧水（3％過氧化氫）、生理鹽水（0.9％氯化鈉）、新潔兒滅（苯扎溴銨）或苯扎氯胺溶液沖洗后，碘酒及酒精消毒至患肢上臂中部，避開創(chuàng)面，鋪無菌單至肘上。用新潔爾滅或蒸餾水稀釋的苯扎氯銨溶液浸泡創(chuàng)面3分鐘，生理鹽水沖洗后徹底清創(chuàng)，清除壞死和污染嚴重的皮膚、皮下組

4、織及肌肉組織，放松止血帶后充分止血。
　　 實驗組（改良腹部超薄袋狀皮瓣組）:徹底清創(chuàng)后，切除脫套指體末節(jié)，可適當保留基底部，殘端可用軟組織包裹，將各指用克氏針固定于伸直位，再次止血，修復撕裂的肌腱、大小魚際、關節(jié)囊等損傷組織，有條件的情況下顯微修復損傷的指神經(jīng)，測量掌背側皮膚缺損大小。讓患者傷手在腹部擺放相對較舒適的位置，在腹部根據(jù)手部脫套缺損皮膚的大小設計成可容納傷手創(chuàng)面的改良袋狀超薄皮瓣，首先沿設計線作“L”式切口，切開皮

5、膚表層，再切開至淺筋膜層，可掀起皮瓣。術中應注意充分止血，可用手術電刀凝血。用組織剪刀或彈簧剪刀開始從皮瓣游離緣修剪至蒂部，呈“階梯”式或“斜坡”式修薄皮瓣至真皮下血管網(wǎng)層次即保留脂肪厚度約2-3毫米，將傷手的手掌、手背及于指埋入皮瓣下，縫合近端基底及兩側創(chuàng)緣，形成容納傷手的“口袋”，在袋狀皮瓣下根據(jù)創(chuàng)面的情況放置橡皮引流條若干，必要時制作引流管接合負壓吸引器引流。包扎傷口并固定患肢。術后予以抗炎，常規(guī)換藥等處理。于術后3-4天可囑咐患

6、者傷手在腹壁內(nèi)適當活動鍛煉，避免掌指關節(jié)僵硬。術后3-4周行皮瓣斷蒂術，余下肉芽組織覆蓋的創(chuàng)面，可行部分轉移皮瓣修復及大腿取游離植皮紗包加壓消滅。腹部傷口修整縫合，余下創(chuàng)面也可行游離植皮術。間隔8-12周分期行分指術。
　　 對照組（帶蒂髂腹股溝皮瓣組）:清創(chuàng)徹底后，將損傷的主要組織包含有生機的神經(jīng)、肌腱等，有條件的予以一一修復，伴拇指脫套者行隨意皮瓣或游離拇甲瓣修復，余第2-5指截除至中節(jié)指骨頭后行縫合并指。徹底止血后，根據(jù)清

7、創(chuàng)后手部皮膚缺損大小，在腹部設計“球拍樣”帶蒂髂腹股溝皮瓣，可適當放大1-2厘米。以腹股溝股動脈搏動處斜向外上方為皮瓣中軸，基底部位于股動脈與髂腹股溝韌帶交點，切開皮瓣的上緣及兩側緣證實皮瓣包含旋髂淺血管或腹壁淺血管，皮瓣遠端在淺筋膜內(nèi)游離，近端在腹外斜肌腱膜淺面游離，蒂部寬約4-5厘米。皮瓣遠端1/2-2/3脂肪層大部分剪去，保留真皮下血管網(wǎng)，將皮瓣包繞手部創(chuàng)面。皮瓣蒂部皮膚翻轉縫合成皮管狀，腹部創(chuàng)面可直接縫合，縫合皮膚張力大時可用布

8、巾鉗或髕鉗輔助完成。術后傷口包扎及固定患肢，術后3-4周斷蒂。分指術同實驗組。
　　 結果:兩組患者皮瓣基本全部成活。實驗組（改良腹部超溥袋狀皮瓣組）15例，皮瓣成活好，兩組皮瓣毛細血管充盈時間測試統(tǒng)計分析結果在修復術后1、7、21天以及斷蒂術后1天無差別(P＞0.05)，但在斷蒂術后7、30天測試有差別(P＜0.05)，實驗組優(yōu)于對照組?；颊呓?jīng)隨訪1年余，改良腹部超薄袋狀皮瓣質地、外觀好，無需修薄，關節(jié)功能恢復好，裸露的指神經(jīng)

9、與超薄皮瓣易于接觸，皮瓣的保護性感覺可較早的恢復。同時不易發(fā)生晚期攣縮。兩組患者術后手部神經(jīng)感覺功能恢復測試經(jīng)統(tǒng)計分析在術后1月無差別(P＞0.05)，但在術后6月、12月測試都有差別(P＜0.05)，實驗組優(yōu)于對照組。術后傷手關節(jié)活動度范圍測試結果統(tǒng)計分析顯示，兩組在除術后1月近位指間關節(jié)結果比較無差異外(P＞0.05)，在術后1月、6月、12月掌指關節(jié)及近位指間關節(jié)活動度均有差異(P＜0.05)，實驗組優(yōu)于對照組。此外，在患者主觀滿

10、意度、滿意率調查及總有效評價方面比較也是改良腹部超薄袋狀皮瓣組具有優(yōu)勢。
　　 結論:改良腹部超薄袋狀皮瓣易于設計，無需解剖血管，操作簡單、安全，易于基層醫(yī)院推廣。該皮瓣具有雙而蒂部豐富血運保護，皮瓣成活率高，抗感染能力強。超薄皮瓣質地好，具有彈性，無需修薄，外觀易被患者接受，具有真皮下血管網(wǎng)組織易于與傷手創(chuàng)面裸露的神經(jīng)接觸，神經(jīng)細胞大量增加，可早期恢復皮瓣保護性的感覺。此外，改良腹部超薄袋狀皮瓣可有效保留指體的長度，實驗組部分