目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)腦膜瘤切除術(shù)患者全身灌注與腦代謝及術(shù)后康復(fù)的影響.pdf

1、研究目的:
　　 顱內(nèi)腫瘤患者病變部位及其周圍腦組織術(shù)中難以避免機(jī)械性與缺氧性損傷;且術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食及脫水治療、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出入量大等易致圍術(shù)期容量相對(duì)不穩(wěn)定，一旦發(fā)生高、低血壓，均可引起不同程度水腫、壞死及缺氧，甚至神經(jīng)細(xì)胞能量代謝紊亂。圍術(shù)期正確的液體治療可維持有效循環(huán)血容量，穩(wěn)定腦灌注壓(CPP)，對(duì)降低死亡率、病殘率及加強(qiáng)術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)具有重要意義。臨床上神經(jīng)外科手術(shù)圍術(shù)期液體治療策略存在矛盾:術(shù)中限制輸液量可能減輕

2、或預(yù)防腦水腫;但過份限制液體可致機(jī)體儲(chǔ)備不足，一旦失血失液則難以代償，導(dǎo)致相對(duì)低血容量、血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，增加術(shù)中麻醉管理難度，從而影響手術(shù)效果。液體治療的關(guān)鍵不僅在于維持正常的血壓，更應(yīng)注重在處理個(gè)體原發(fā)病的同時(shí)，恢復(fù)有效循環(huán)血容量、改善微循環(huán)灌注，并加強(qiáng)保護(hù)組織器官功能。將輸液治療維持在合適水平，并以簡(jiǎn)單的方式及參數(shù)表達(dá)，是多年來圍術(shù)期液體治療的難題。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(Goal-Directed Fluid Therapy，GDF

3、T)已逐漸發(fā)展成為圍術(shù)期液體治療的主導(dǎo)策略，其根據(jù)患者的性別、年齡、體重、疾病種類、術(shù)前全身狀況、容量狀態(tài)及合并癥等，在有效的監(jiān)測(cè)及反饋信息指導(dǎo)下，采取個(gè)體化的補(bǔ)液方案。實(shí)施GDFT可為機(jī)體提供合適的氧供與組織灌注，保護(hù)圍術(shù)期全身器官功能，糾正重癥患者的異常血流動(dòng)力學(xué)，降低心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，有效提高患者手術(shù)效果及生存質(zhì)量。
　　 GDFT的實(shí)施依賴于監(jiān)測(cè)手段及指導(dǎo)指標(biāo)的可靠性。循環(huán)血容量監(jiān)測(cè)是GDFT的首要條件，而胸腔內(nèi)血容積(

4、Intrathoracic Blood Volume，ITBV)是反映循環(huán)血容量的有效參數(shù)，其由左右心腔舒張末期容量和肺血容量組成，與心腔充盈密切相關(guān)，并與心指數(shù)(Cardiac Index，CI)存在良好的相關(guān)性，是監(jiān)測(cè)心臟前負(fù)荷及反映循環(huán)血容量的有效參數(shù)。但I(xiàn)TBV與CI是從大循環(huán)方向評(píng)價(jià)GDFT對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響，尚不能完全反映肢體末梢及某一器官的灌注與氧合。若能在監(jiān)測(cè)ITBV的同時(shí)了解微循環(huán)的狀態(tài)，則能更可靠指導(dǎo)GDFT的實(shí)

5、施。中心靜脈血氧飽和度(CentralVenous Oxygen Saturation，ScvO2)是臨床上新興的靜脈血氧定量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，與混合靜脈血氧飽和度（Mixed Venous Oxygen Saturation，SvO2）存在較好的一致性，且容易獲得，能從整體上評(píng)估機(jī)體微循環(huán)的氧供需狀況。ScvO2是通過監(jiān)測(cè)上腔靜脈氧飽和度，反映上半身包括腦循環(huán)的氧供需狀況，可早期發(fā)現(xiàn)腦組織缺血與缺氧，其數(shù)值與心排血量(Cardiac Outp

6、ut，CO)、血紅蛋白含量、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)及動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)直接相關(guān)，可動(dòng)態(tài)并較準(zhǔn)確地反映循環(huán)血容量及CO的變化。此外，乳酸是無氧酵解的特異性產(chǎn)物，血乳酸值變化反映組織氧合代謝狀況，可用于監(jiān)測(cè)微循環(huán)灌注，評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后。結(jié)合大循環(huán)指標(biāo)及微循環(huán)指標(biāo)有望能更全面的評(píng)估GDFT對(duì)組織灌注及氧代謝的影響。
　　 液體治療最終要為臨床決策提供依據(jù)，促進(jìn)疾病更好的轉(zhuǎn)歸，而GDFT能否減少患者圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，改

7、善預(yù)后，其重點(diǎn)在于獲取反映有效循環(huán)血容量的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，正確指導(dǎo)液體治療，并采用康復(fù)指標(biāo)評(píng)估其預(yù)后及神經(jīng)功能狀況。本研究利用經(jīng)肺溫度稀釋法結(jié)合脈博輪廓分析，結(jié)合ScvO2與血乳酸值，比較兩種液體治療方法對(duì)腦膜瘤切除術(shù)患者圍術(shù)期的影響，分析GDFT策略的可行性及其對(duì)全身灌注、腦代謝及術(shù)后康復(fù)的影響，尋求GDFT在仰臥位腦膜痛切除術(shù)中ITBI的最適范圍，為優(yōu)化神經(jīng)外科腫瘤手術(shù)圍術(shù)期液體治療策略提供依據(jù)。
　　 資料與方法：
　　

8、 1一般資料
　　 本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前與患者及家屬簽署知情同意書。選取2011年8月至2012年6月期間我院行仰臥位腦膜瘤切除術(shù)患者28例，年齡18～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前血紅蛋白≥100g·L-1、紅細(xì)胞壓積≥30％，凝血功能正常，無其他重要臟器疾患，Glasgow（格拉斯哥）評(píng)分15分。隨機(jī)將患者分為:常規(guī)輸液組（C組，13例）與GDFT組(G組，15例)。術(shù)前簽署股動(dòng)脈、中心靜脈及頸靜脈球部導(dǎo)管置入

9、同意書，排除股動(dòng)脈移植、股動(dòng)脈穿刺部位嚴(yán)重?zé)齻c合并精神疾病者。兩組麻醉方法一致。
　　 2麻醉方法
　　 兩組患者術(shù)前禁食12h，禁飲8h，均于麻醉前30min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）0.01mg·kg-1，氟芬合劑(50∶1)0.04ml·kg-1（總量不超過4ml）與咪達(dá)唑侖0.04mg·kg-1充分鎮(zhèn)靜，以減輕穿刺置管時(shí)不適。入室后監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖及脈搏氧飽和度（Hp M50監(jiān)護(hù)儀）。局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜

10、脈穿刺置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管(Certofix(@)7F)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(Central Venous Pressure，CVP)及采集血標(biāo)本用;行手術(shù)側(cè)頸靜脈球部置管備采集血標(biāo)本用。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入4F PiCCOTM plus熱稀釋導(dǎo)管（PV2014L16，Pulsion Medical Systems，德國(guó)），通過PULSION壓力傳感器(PV8115)與PiCCO監(jiān)測(cè)儀(Pulsion Medical Systems，德國(guó))連接

11、，采用經(jīng)肺溫度稀釋法測(cè)定CI、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(Intrathoracic BloodVolume Index，ITBI)、血管外肺水指數(shù)(Extravascular Lung Water Index，ELWI)、肺血管通透指數(shù)(Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI)。全麻誘導(dǎo)應(yīng)用異丙酚（血漿濃度3～3.5μg·ml-1）與瑞芬太尼（效應(yīng)室濃度2～4ng·ml-1）靶控輸注(TCI)，待患

12、者入睡后靜脈注射順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15mg·kg-1。面罩給氧去氮2min后插入氣管導(dǎo)管，接麻醉機(jī)（Dr(a)gerJulian Plus全自動(dòng)麻醉機(jī)）行機(jī)械通氣，設(shè)置通氣參數(shù)為:潮氣量6～8ml·kg-1、呼吸頻率13～15次/min、吸呼比為1∶2，吸入氧濃度60％。維持用藥:TCI異丙酚（血漿濃度2.5～3.5μg·ml-1）與瑞芬太尼（效應(yīng)室濃度2～4ng·ml-1），靜脈持續(xù)泵注順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨(0.05mg·kg-1·

13、h-1)。麻醉期間維持呼吸末二氧化碳分壓30～33mmHg，Narcotrend值于E0～E1。
　　 3觀測(cè)指標(biāo)
　　 3.1觀測(cè)時(shí)點(diǎn):麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管即刻(T2)、切開硬腦膜即刻(T3)、切開硬腦膜后1h(T4)、縫完硬腦膜即刻(T5)、手術(shù)結(jié)束即刻(T6)、術(shù)后12h(T7)、術(shù)后24h(T8)。
　　 3.2循環(huán)血容量參數(shù):采用經(jīng)肺熱稀釋法監(jiān)測(cè)不同時(shí)點(diǎn)CI、ITBI、ELWI及PVPI。

14、>　　 3.3組織灌注指標(biāo):采集動(dòng)脈血與中心靜脈血行血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)靜動(dòng)脈血二氧化碳分壓差(Central Venous-to-arterial Carbon Dioxide TensionDifference, Pcv-aCO2)及ScvO2。
　　 3.4腦代謝指標(biāo):采集動(dòng)脈血與頸靜脈球部血行血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈及頸靜脈球部血氧飽和度(SaO2、SjvO2)、氧分壓(PaO2、PjvO2)、血氧含量(CaO2、CjvO2)、血

15、氧含量差(Ca-jvO2)、腦氧攝取率(CERO2);動(dòng)脈及頸靜脈球部血乳酸值(aLac，jvLac)、頸靜脈球部與動(dòng)脈血乳酸差值(jv-aDLac)、腦乳酸生成率[(LacPR)，LacPR=jv-aDLac/aLac×100％]。
　　 3.5術(shù)后康復(fù)指標(biāo):分別記錄術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，采用第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)義通過的腦梗死患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)于術(shù)后12h及24h行神經(jīng)功能缺損評(píng)分;采用Ka

16、rnofsky行為狀態(tài)評(píng)分表（Kamofsky Performance Status，KPS）于術(shù)前1天及出院時(shí)對(duì)患者行KPS評(píng)分，以評(píng)估患者術(shù)后早期生存質(zhì)量（Quality of Life，QOL）。
　　 4術(shù)中干預(yù)
　　 C組:輸液總量=補(bǔ)償性擴(kuò)容量(Compensatory Volume Expansion，CVE)+生理需要量+累計(jì)丟失量+繼續(xù)損失量+額外補(bǔ)充量，其中CVE、額外補(bǔ)充量、生理需要量與累計(jì)丟失量均

17、以琥珀酰明膠注射液（批號(hào):2012022111，吉林省長(zhǎng)源藥業(yè)有限公司）補(bǔ)充。CVE于麻醉誘導(dǎo)前(T1后T2前)以5ml·kg-1補(bǔ)充，生理需要量及累計(jì)丟失量按4-2-1法則補(bǔ)充，額外補(bǔ)充量以4ml·kg-1補(bǔ)充，其余液體于術(shù)中補(bǔ)充;繼續(xù)損失量按失血量計(jì)算并以6％羥乙基淀粉130/0.4（6％ HES130/0.4，批號(hào):81FC052，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）等量補(bǔ)充。
　　 G組:CVE（5ml·kg-1）于麻醉誘導(dǎo)前

18、30min內(nèi)補(bǔ)充，方法同C組。入室后以5ml·kg-1·h-1輸入琥珀酰明膠注射液作為背景輸液量，至術(shù)畢。以ITBI在800～1000ml·m-2為循環(huán)血容量狀態(tài)的參考范圍:若所測(cè)時(shí)點(diǎn)ITBI＜800ml·m-2，定義為低容量時(shí)點(diǎn);若所測(cè)時(shí)點(diǎn)ITBI＞1000 ml·m-2，則定義為高容量時(shí)點(diǎn)。以正常平均動(dòng)脈壓(Mean Artery Pressure，MAP)、紅細(xì)胞壓積(Hematocrit，Hct)、血紅蛋白(Hemoglobin

19、，Hb)為基礎(chǔ)恢復(fù)ITBI至上述循環(huán)血容量范圍作為GDFT的容量目標(biāo)。擴(kuò)容治療(VolumeExpansion，VE)用6％ HES130/0.4以5ml·kg-1于15min內(nèi)輸完。麻醉前基礎(chǔ)值(T1)測(cè)定后，對(duì)低容量時(shí)點(diǎn)則在背景輸液基礎(chǔ)上給予一次VE;對(duì)高容量時(shí)點(diǎn)則靜脈注射呋塞米0.1 mg·kg-1（最大量為0.4 mg·kg-1），隨后時(shí)點(diǎn)(T2～T8)予以相同策略;兩次呋塞米處理需間隔2h以上（即若下一時(shí)點(diǎn)在間隔時(shí)間內(nèi)為高容量

20、時(shí)點(diǎn)，則無需重復(fù)給予）。在合適的麻醉深度基礎(chǔ)上，使用小劑量多巴胺(3～5μg·kg-1·min-1）或間羥胺(每次靜注0.5～1mg)維持MAP于60～100mmHg之間，以維持合適的外周血管阻力;心率維持在50～100次/分之間。數(shù)據(jù)采集時(shí)應(yīng)為竇性心律;若出現(xiàn)持續(xù)性心律失常，則放棄數(shù)據(jù)采集，該病例退出研究。兩組術(shù)中均及時(shí)輸入濃縮紅細(xì)胞，維持Hb≥90g· L-1，Hct30％左右，ScvO2≥70％;如果ScvO2仍低于70％，則使用

21、多巴酚丁胺2.5～20μg·kg-1·min-1。為防止大量液體輸注、冰鹽水注入等因素導(dǎo)致低體溫，麻醉誘導(dǎo)后即采用保暖措施，維持患者鼻咽溫于35～36℃之間，經(jīng)肺溫度稀釋法測(cè)量期間避免體溫波動(dòng)大于0.1℃。
　　 5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　 采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示，先行方差齊性檢驗(yàn)。組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，不滿足球形假設(shè)則采用Greenhouse-Geisser

22、校正系數(shù)值。兩兩比較采用LSD法。組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1一般資料
　　 兩組各有一例患者因術(shù)后顱內(nèi)出血行二次手術(shù)而退出研究。其余26例患者均順利完成手術(shù)，圍術(shù)期無心率失常等嚴(yán)重并發(fā)癥;術(shù)后頭顱CT顯示無腦水腫及腦梗死等并發(fā)癥。除G組晶體輸入量、液體總出入量明顯低于C組（P＜0.05）外，其他臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞

23、0.05)。
　　 2兩組患者全身灌注指標(biāo)
　　 2.1兩組患者循環(huán)血容量指標(biāo)
　　 2.1.1 G組不同時(shí)點(diǎn)容量變化
　　 G組14例患者所有112個(gè)時(shí)點(diǎn)中，ITBI數(shù)值集中于735～862ml·m-2;需進(jìn)行容量干預(yù)的時(shí)點(diǎn)為80個(gè)，占總數(shù)的71.4％。其中低ITBI為71個(gè)，占63.39％。所有時(shí)點(diǎn)中，高ITBI為9個(gè)，占8.04％，其分布不集中。
　　 2.1.2 G組不同時(shí)點(diǎn)ITBI、EL

24、WI及PVPI的變化
　　 腦膜瘤切除術(shù)中，ITBI在不同時(shí)點(diǎn)間變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.280，P=0.000);與T1比較，T2～T8顯著升高(P＜0.05)。PVPI逐漸下降（F=3.810，P=0.001）。ELWI于各時(shí)點(diǎn)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.099，P=0.351)。
　　 2.1.3兩組患者CI的比較
　　 兩組CI在不同時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);G組CI明顯高于C組且呈上升

25、趨勢(shì)(P＜0.05)。
　　 2.2兩組患者組織灌注指標(biāo)的比較
　　 組內(nèi)ScvO2與Pcv-aCO2各時(shí)點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與T1比較，G組內(nèi)ScvO2于T2、T3明顯升高(P＜0.05);G組Pcv-aCO2于T4、T6明顯升高(P＜0.05)。兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 3兩組患者腦代謝指標(biāo)
　　 兩組組內(nèi)CaO2、CjvO2、aLac、jvLac、jv

26、-aDLac、LacPR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與T1比較，兩組CaO2、CjvO2、jv-aDLac、LacPR均明顯下降而aLac與jvLac則明顯上升(P＜0.05)。Ca-jvO2及CERO2組內(nèi)及組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 4兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)
　　 兩組術(shù)后監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后12h神經(jīng)功能缺損評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);但G組術(shù)后24h神經(jīng)功能缺損

27、評(píng)分（15.2±4.6）明顯低于C組（18.0±2.6）（P＜0.05）。兩組患者出院時(shí)的KPS評(píng)分（82.7±6.7）明顯低于術(shù)前（70.8±6.9）（P＜0.05），但兩組患者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 結(jié)論：
　　 1.仰臥位腦膜瘤切除術(shù)中，以ITBI在低值水平（即735～862ml·m-2）實(shí)施GDFT，可維持有效循環(huán)血容量，保證全身灌注，降低液體總出入量，對(duì)ScvO2及Pcv-aCO2無明顯