中醫(yī)內科學便秘

1、第九節(jié) 便 秘,,中醫(yī)內科學,脾胃系病證,,[概 述],一、定義 1、定義：便秘是指糞便在腸內滯留過久，秘結不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質干結，排出艱難，或糞質不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。2、包括： 排便周期延長，秘結不通 周期不長，但糞質干結，排出艱難 糞質不硬，雖有便意，但便而不暢,,二、文獻

2、摘要,（一）病名和臨床表現1、《傷寒雜病論》則提出便秘當從陰陽分類 2、金元時期，張潔古首倡實秘、虛秘之別,,,（二）病因病機1、《內經》認為大小便的病變與腎的關系密切。2、《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》闡明胃熱過盛，脾 陰不足，以致大便干燥而堅的病機與證治。,（三）臨床治療《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》“趺陽脈浮而澀，浮則胃 氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約

3、。麻仁丸主之。”,三、范圍 1、  以便秘為主要癥狀的辨證論治，類似于西醫(yī)學的功能性便秘。 2、腸道激惹綜合征、腸炎恢復期腸蠕動減弱引起的便秘，直腸及肛門疾患引起的便秘，藥物性便秘，內分泌及代謝性疾病的便秘，以及肌力減退所致的排便困難。,[病因病機],一、病因1.飲食不節(jié)2.情志失調 3.年老體虛 4.感受外邪,（二）病機,飲酒過多過食辛辣肥甘厚味， 導致腸胃積熱

4、 大便干結；恣食生冷 陰寒凝滯，胃腸傳導失司 造成便秘。,,,,,,憂愁思慮過度久坐少動 氣機郁滯，不能宣達 通降失常，傳導失職， 糟粕內停，不得下行 大便秘結。,,,素體虛弱氣虛則大腸傳送無力 氣虛則大腸傳送無力

5、 氣血兩虧病后、產后及年老體虛之人 血虛則津枯腸道失潤 陰虧則腸道失榮 大便干結，便下困難 陽虛則腸道失于溫煦，陰寒內結 ，便下無力,,,,外感寒邪 陰寒內盛，凝滯胃腸失于傳導 糟粕不行 冷秘。熱病之后 腸胃燥熱，耗傷

6、津液 大腸失潤 大便干燥，排便困難。,,,,,,,（三）病因病機小結1、病位及涉及臟腑：在大腸，同時與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調有關。2、病性：可概括為寒、熱、虛、實四個方面。3、走勢：單純性便秘，只需用心調治，則其愈較易，預后較佳。若屬它病兼便秘者，則須察病情的新久輕重。1）、熱病之后，余熱未清，傷津耗液而大便秘結者，調治得法，熱去津復，預后易佳。2）、噎膈重癥，常兼便秘，甚則糞質堅硬如羊矢，預后甚差。

7、3）、老年性便秘和產后便秘，多屬虛證。因氣血不復，大便難暢，陽氣不通，陰寒不散，便秘難除，因而治療時難求速效。,[診查要點],一、診斷依據 主癥：1、排便間隔時間超過自己的習慣1天以 上，或兩次排便時間間隔3天以上。 2．大便糞質干結，排出艱難，或欲大便 而艱澀不暢。 兼癥：常伴腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏 力、頭眩心悸等癥。病史及誘發(fā)因素：常有飲食不節(jié)、情志內

8、傷、 勞倦過度等病史或誘發(fā)因素。發(fā)病特點：起病較緩，多表現為慢性病變過程。,二、 病證鑒別 便秘與腸結,,三、 相關檢查1、大便常規(guī)、潛血試驗和直腸指檢應是常規(guī)檢查的內容。直腸指檢有助于發(fā)現直腸癌、痔、肛裂、炎癥、狹窄及外采壓迫、肛門括約肌痙攣等。2、腹部平片可有助于確定腸梗阻的部位，對假性腸梗阻的診斷尤有價值。3、鋇劑灌腸適用于了解鋇劑．通過胃腸道的時間、小腸與結腸的功能狀態(tài)，亦可

9、明確器質性病變的性質、部位與范圍。4、此外，可根據臨床估計器質性病變部位的高低，選用直腸鏡、乙狀直腸鏡或纖維結腸鏡進行檢查。5、應除外其他內科疾病中所出現的便秘癥狀，本病中老年多發(fā)。,[辨證論治],一、辨證要點 便秘的辨證當分清虛實，實者包括熱秘、氣秘和冷秘，虛者當辨氣虛、血虛、陰虛和陽虛的不同。,聯系 實證 邪滯日久 氣血不足或陽虛陰虧 轉化 虛癥 耗傷正氣 

10、 虛癥 停積日久 化燥為實 本虛標實,,,,,,,,二、治療原則 以通下為主 實秘----祛邪（ 瀉熱，溫散，通導） 虛秘----扶正（益氣溫陽，滋陰養(yǎng)血）,三、 證治分類,1．熱秘主癥：大便干結，腹脹腹痛，口干口臭兼癥：面紅心煩，或有身熱，小便短赤舌脈：舌紅，苔黃燥，脈滑數。 證機概要：腸腑燥熱，津傷便結。治法：瀉熱導滯，潤腸通便。代表方：麻子仁丸加減。,2．氣

11、秘 主癥：大便干結，或不甚干結，欲便不得出，或便而不爽 ，腸鳴矢氣兼癥：腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿舌脈：舌苔薄膩，脈弦。證機概要：肝脾氣滯，腑氣不通。治法：順氣導滯。 代表方：六磨湯加減。,3．冷秘 主癥：大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按兼癥：脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐舌脈：舌苔白膩，脈弦緊。證機概要：陰寒內盛，凝滯胃腸。治法：溫里散寒，通便止痛。代表方

12、：溫脾湯合半硫丸加減。,(二)虛秘 1．氣虛秘 主癥：大便并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙 兼癥：汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言 舌脈：舌淡苔白，脈弱 證機概要：脾肺氣虛，傳送無力。 治法：益氣潤腸。 代表方：黃芪湯加減。,2．血虛秘主癥：大便干結，面色無華兼癥：頭暈目眩，心悸氣短，健忘，口唇色淡舌脈：舌淡苔白，脈細證機概要：血液虧虛，腸道失榮。治法：養(yǎng)血潤燥。代表

13、方：潤腸丸加減。,3．陰虛秘主癥：大便干結，如羊屎狀，形體消瘦，潮熱盜汗兼癥：頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，腰膝酸軟舌脈：舌紅少苔，脈細數證機概要：陰津不足，腸失濡潤。治法：滋陰通便。代表方：增液湯加減。,4．陽虛秘主癥：大便干或不干，排出困難，四肢不溫，腹中冷痛兼癥：小便清長，面色咣白，或腰膝酸冷舌脈：舌淡苔白，脈沉遲證機概要：陽氣虛衰，陰寒凝結。治法：溫陽通便。代表方：濟川煎加減。,,

14、李X，男，19歲。 于3月間發(fā)生天花，其形頗順，飲食如常，但大便二十天未解，皮膚結痂末實，始而神志尚清，突于午后煩躁不寧,胸中氣滿，腹中作脹，夜臥不安，肢腫臂潰，脈難以取，觀其雖在壯年，瘡未結痂，胃腑結熱，又系癥實。實癥宜攻，攻則氣脫。再四思維，擬兼顧并籌之法。方用補中益氣湯以護其中而升其氣，大承氣湯蕩滌熱邪，以下其一方兩法，分煎合服。方用：黃芪6克 黨參4．5克 白術4．5克

15、 陳皮3克 升麻1 ．5克 柴胡1．5克 炙草1．5克 當歸4．5克(另煎合服) 大黃1．5克 枳實2．1克 厚樸3克 芒硝1．5克(另煎合服)藥后便通熱退，而痂亦結，1劑而愈。,此證屬于氣虛與熱結虛實夾雜。實證宜清熱通下，虛證宜補，若欲雙全，則應補中益氣與蕩滌結熱同時并舉，通下為要，寓瀉于補，下而不傷正氣，掌握了補益通下之妙。然而兩方另煎合服，治法頗奇。,1 嘔吐

16、病因及病位、發(fā)病機理。泄瀉與痢疾臨床如何鑒別。男，45歲，5月15日就診 四年前9月14日晚因天熱露宿至雞鳴，次日即少腹痛，經西藥治療疼痛消失。旬日后腹痛再作，此后反復發(fā)作4年之久，雖經中西醫(yī)多方治療，病情仍每況愈下。近3月來發(fā)作頻繁，甚則5-7日一發(fā)，病勢急迫，幾不欲生。就診時患者面色蒼白，雙手壓腹，口中呻吟，惡心欲吐，四末逆冷，腹部喜暖，按之柔軟，小腹脹痛，痛區(qū)散見核桃大小包塊，按之柔軟，揉按則可行消散