《先兆早產》

1、早產,雷婷婷 2016年10月13日,早產,1、基本概念 2、分類3、高危因素4、病因5、發(fā)病機制6、預測7、治療8、預防9、護理措施,基本概念,早產是指妊娠滿28周至不足37周（196-258日）胎兒娩出稱為早產。此時娩出新生兒稱為早產兒，體重為1000-2499g，早產兒各器官發(fā)育尚不夠健全，出生越早，體重越輕，預后越差，對缺氧耐受能力差，新生兒發(fā)病率高，死亡率高，同時，早產兒的遠期并發(fā)癥如腦癱、進行性發(fā)育落后

2、、慢性肺部疾病、視覺及聽覺缺陷也將會增加。近年來由于早產兒治療和監(jiān)護手段的進步，其生存率明顯提高，傷殘率下降。國外學者建議將早產定義時間上限提前到妊娠20周或24周。,分類,1、自發(fā)性早產:最常見，約占45%。機制：孕酮撤退;縮宮素作用；蛻膜活化。2、未足月胎膜早破早產：營養(yǎng)不良；宮頸功能不全；宮內感染等。 3、治療性早產：因母體或胎兒健康原因不允許繼續(xù)妊娠，未滿37周采取引產或剖宮產終止妊娠。常見：子癇前期、胎兒窘迫、胎兒生長

3、受限、胎盤早剝、妊娠合并癥(如慢性高血壓、糖尿病、心臟病、腎臟疾病)、前置胎盤出血、胎兒先天缺陷等。,高危因素,1．晚期流產史者：有早產史的孕婦早產再發(fā)風險是沒有早產史孕婦的6~8倍。 2． 宮頸手術史及宮頸機能不全：宮頸錐切、LEEP術后、反復人工流產擴張宮頸、子宮畸形等病史者早產風險增加。孕婦有宮頸機能不全，或妊娠期14-28周，宮頸長度<30mm者，早產和晚期流產率增加。 3． 多胎妊娠，一般雙胎妊娠

4、早產率為50%，三胎為75%。 4． 生殖道炎癥，如細菌性陰道病、滴蟲性陰道炎、衣原體感染、淋病、梅毒等。5． 泌尿系統(tǒng)感染、無癥狀菌尿。 6． 全身感染性疾病。7． 陰道出血。,高危因素,8． 羊水過多/過少者。9． 接受輔助生殖技術后妊娠者。10． 孕婦有合并癥，如高血壓病、糖尿病、甲狀腺疾患、哮喘等。11． 有不良嗜好者如吸煙酗酒或吸毒者。 12． 孕婦35歲。 13． 體

5、重指數(shù)40h/周。 14． 反復出現(xiàn)規(guī)則宮縮，如宮縮≥4次/h。 15． 妊娠22-34周，陰道后穹窿分泌物中胎兒纖維連接蛋白（fFN）陽性者。 16． 其他因素：如未常規(guī)孕期保健、流動人口等。,病因,早產原因主要有四個方面：（1）炎癥，多發(fā)生于32周前（40%）（2）底蛻膜出血（胎盤早剝）（40%）：可以發(fā)生在任何孕周；（3）子宮過度膨脹、宮頸機能不全（10%）（雙胎，羊水過多，子宮畸形等）；

6、（4）內分泌變化導致分娩過早發(fā)動：多發(fā)生在32周后（25%），提前激活了胎兒下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)。,發(fā)病機制,臨床研究證實24~28周的早產90%以上與感染有關，30周前的早產80%的是由于感染所致，而34~36周的早產因感染所致者只占到15%,宮內感染主要有四條途徑,①由下生殖道上行性感染;②通過血行傳播途徑經胎盤擴散;③由腹腔經輸卵管逆向播散;④侵入性操作,如羊膜腔穿刺、經皮胎兒血取樣、絨毛取樣、臍血穿刺等。其中經陰道、宮頸的

7、上行感染為主要途徑。病原菌主要是細菌，多數(shù)病原菌來源于陰道，主要病原菌為：B族鏈球菌、大腸桿菌、尿素原體、類桿菌屬、陰道加德納氏菌、梭形桿菌、和人型支原體等，多數(shù)是毒力相對較低的條件致病菌，病毒感染少見。,先兆早產,（1）妊娠在28～37周;（2）胎膜完整;（3）子宮收縮規(guī)則或不規(guī)則，伴宮頸管進行性縮短;,早產臨產,（1）規(guī)律宮縮（20分鐘≥ 4次，或60分鐘≥ 8次），伴宮頸進行性改變;(2)宮頸擴張1cm以上, 宮頸縮短≥80

8、%; (3)陰道流血；（4）對于早產臨產者即規(guī)律宮縮伴有宮口開大3cm以上的早產臨產者，早產一般是不可避免的。,早產的預測,1.陰道超聲檢查：宮頸長度＜25mm，或宮頸內口漏斗形成伴有宮頸縮短，提示早產風險增大。2.陰道后穹窿分泌物胎兒纖連蛋白（fFN）檢測：一般以fFN大于50ng/ml為陽性，提示早產風險增加；若fFN陰性，則1周內不分娩的陰性預測值達97%，2周內不分娩的陰性預測值達95%。,治療,抑制宮縮（1）β2腎上腺

9、素能受體興奮劑（2）硫酸鎂（Magnesium sulfate）（3）鈣通道阻斷劑（4）前列腺素抑制劑（5）縮宮素受體拮抗劑腎上腺皮質激素孕激素抗生素,（1）β2腎上腺素能受體興奮劑（Betamimetics）,研究顯示，β2腎上腺素能受體興奮劑可減少約1∕3的48小時內的早產和7天內的早產，其抑制宮縮作用明確。β2腎上腺素能受體興奮劑母體副作用相對較多，常見的有惡心、頭痛、低鉀、心動過速、胸痛、長時間應用可導致高血糖，偶

10、有發(fā)生肺水腫、心肌缺血等，長期應用也可能會出現(xiàn)胎兒及新生兒的副作用如：心動過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素、偶有腦室周圍出血等。禁忌癥：明確的心臟病、心率不齊、糖尿病、甲狀腺功能亢進、羊絨炎等。應用期間需監(jiān)測呼吸、心率、氧飽和度、電解質、定期監(jiān)測空腹血糖等。,鹽酸利托君（安寶）,鹽酸利托君，又名鹽酸羥芐羥麻黃堿，為β - 擬交感神經藥，屬于腎上腺素能β 2 受體激動劑，主要作用位置是子宮肌層，通過與子宮平滑肌細胞膜上β 2 受體

11、結合，激活腺苷酸環(huán)化酶，細胞內 cAMP 濃度升高，降低細胞內游離鈣的濃度，使子宮平滑肌松弛。本化合物是美國 FDA20 年來批準的唯一用于預防早產的藥物。,安寶用量用法,1.靜滴：取本品100mg用500ml5%葡萄糖靜滴，初始劑量5滴/分，根據宮縮情況進行調節(jié)，最大35滴/分，宮縮抑制后持續(xù)滴注12小時，停止滴注前30分鐘改口服每4~6小時1次。靜滴輸液量每日不超過2000ml,以防肺水腫。2.口服：本品10mg（1片）。頭24小

12、時內通?？诜┝繛槊?小時10mg，此后每4～6小時10～20mg，每日總劑量不超過120mg。,安寶使用藥物反應,靜脈輸注常出現(xiàn)孕婦和胎兒心率增加，還可有震顫惡心嘔吐頭痛紅斑及神經過敏心煩意亂焦慮不適等。口服影響較輕，可使母體心率略有增加，但對母體血壓及胎兒心律影響很小或無影響。10~15%的患者有震顫。其它少見的有惡心、皮疹、心律心率>120次/分，應減滴速， >140次/分，應停藥。,安寶使用注意事項,1.本品禁

13、用于妊娠不足20周和分娩進行期（子宮頸擴展大于4cm或開全80%以上）的孕婦。 2.本品對β2受體的激動作用選擇性不強，它同時也作用于β1受體，故可發(fā)生心悸、胸悶、胸疼和心律失常等反應，反應嚴重者應中斷治療。有嚴重心血管疾患的病人禁用。 3.本品可以升高血糖及降低血鉀，故糖尿病病人及使用排鉀利尿劑的病人慎用。本品能通過胎盤屏障使新生兒心率改變和出現(xiàn)低血糖，應密切注意。 4.靜脈注射時，還可有震顫、惡心、嘔吐、頭痛和紅斑以及神經過敏

14、、心煩意亂、焦慮不適等不良反應。口服還可有心率增加、心悸和震顫、惡心和顫抖、皮疹和心律失常等反應。 5.與糖皮質激素合用，可出現(xiàn)肺水腫，極嚴重者可導致死亡。 6.溶液變色或出現(xiàn)沉淀或結晶，則不可再用。,安寶使用禁忌癥,分娩前有任何原因的大出血，特別是前置胎盤及胎盤剝弱,（2）硫酸鎂（Magnesium sulfate）,硫酸鎂作為宮縮抑制劑應用的時間很長，但Cochrane database 薈萃分析表明，同其他宮縮抑制劑一樣硫酸鎂

15、不能減少早產的發(fā)生。建議在完成促胎兒肺成熟后應該及時停用。近幾年的研究顯示硫酸鎂對于32周前的早產的應用可以一定程度上減少新生兒的大運動腦癱的發(fā)生。應用期間監(jiān)測膝腱反射、呼吸、尿量和心率，重癥肌無力、腎功能不全者禁用。關于硫酸鎂的用法，硫酸鎂5g加于0.9%生理鹽水250ml中，在30-60分鐘內滴完。以后1-2g/h劑量維持，每日不超過30g。,硫酸鎂應用最新指南,美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）建議硫酸鎂在早產治療中的應用不超過

16、5-7天。據此，硫酸鎂從妊娠A類藥物降為D類藥物，而且其藥品說明書也包括了這項警告信息。長期使用硫酸鎂可能與胎兒和新生兒骨脫鈣和骨折相關。美國婦產科意識學會（ACOG）和母胎醫(yī)學會（SMFM）繼續(xù)支持在合適的情況下合理的短時間應用硫酸鎂（通常不超過48小時），包括（1）預防和治療子癇前期/子癇的抽搐；（2）對可能小于32周早產的胎兒神經保護；（3）對于一周內可能早產的孕婦，用于短時間延長妊娠（可達48小時），以爭取使用糖皮質激素促胎肺成

17、熟的時間。,,不推薦在孕34周之后和24孕周前應用硫酸鎂，而對于23孕周的患者可根據具體情況決定。,硫酸鎂使用注意事項,1)呼吸需大于16次/min，2)尿量需大于400ml/d，大于17ml/h,3)膝反射存在,4)如有鎂中毒，及時應用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注解毒。5)原發(fā)癥狀是否改善,硫酸鎂使用不良反應：,1 靜脈注射硫酸鎂常引起潮熱、出汗、口干等癥狀，快速靜脈注射時可引起惡心、嘔吐、心慌、頭暈，個別出現(xiàn)眼球震顫，

18、減慢注射速度癥狀可消失。2 腎功能不全，用藥劑量大，可發(fā)生血鎂積聚，血鎂濃度達5mmol/L時，可出現(xiàn)肌肉興奮性受抑制，感覺反應遲鈍，膝腱反射消失，呼吸開始受抑制，血鎂濃度達6mmol/L時可發(fā)生呼吸停止和心律失常，心臟傳導阻滯，濃度進一步升高，可使心跳停止。3 連續(xù)使用硫酸鎂可引起便秘，部分病人可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，停藥后好轉。,,4 極少數(shù)血鈣降低，再現(xiàn)低鈣血癥。5 鎂離子可自由透過胎盤，造成新生兒高血鎂癥，表現(xiàn)為肌

19、張力低，吸吮力差，不活躍，哭聲不響亮等，少數(shù)有呼吸抑制現(xiàn)象。6 少數(shù)孕婦出現(xiàn)肺水腫。,膝反射檢查方法,膝反射：反射中樞在腰髓第2～4節(jié)。①檢查方法：被檢查者仰臥位，檢查者左手托起雙下肢，使膝關節(jié)屈曲呈120°左右；或被檢查者坐位，一側下肢膝關節(jié)呈90°屈曲，另一側下肢架于其上，小腿自然懸垂。檢查者用右手持叩診錘，輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。②正常反應為股四頭肌收縮，小腿伸展。,（3）鈣通道阻斷劑(Calcium

20、channel blockers),最常用的治療早產的鈣通道阻斷劑是硝苯地平（nifedipine）。作用機制是抑制鈣通過平滑肌細胞膜上鈣通道重吸收。Cochrane database 綜述顯示鈣通道阻斷劑抑制宮縮的作用與β2腎上腺素能受體興奮劑類似，能一定程度減少早產和延長孕周。相比于β2腎上腺素能受體興奮劑硝苯地平的副作用少，對胎兒無明顯副作用，對母體副作用相對輕微，主要有低血壓、頭暈、心動過速、潮熱。禁忌癥：左心功能不全、充血

21、性心衰。常用劑量：10mg口服，20 分鐘重復，達30mg或至宮縮抑制后，予10mg口服，q6h至48小時。應用期間監(jiān)測血壓、心率等。,（4）前列腺素抑制劑（prostaglandin inhibitor）,用于治療早產的前列腺素抑制劑是吲哚美辛，非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑。抑制宮縮的作用機制是抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素的產生。研究顯示吲哚美辛與安慰劑相比，明顯減少48小時與7天內的早產。吲哚美辛長期應用可以導致羊水減少和動脈導管提前閉合，

22、一般應用不超過72小時，32周后不建議使用。母體副作用：惡心、胃酸返流、胃炎等。 禁忌癥：血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃潰瘍、哮喘。常用劑量：50-100mg 經陰道/直腸給藥或口服，然后25mg/4h-6h。,（5）縮宮素受體拮抗劑（oxytocin-receptor antagonist）,阿托西班是一種選擇性縮宮素受體拮抗劑，在歐洲應用較廣泛。作用機制是競爭性結合子宮平滑肌/ 蛻膜的縮宮素受體抑制縮宮素作用。研究結果

23、顯示阿托西班抑制宮縮的作用與β2腎上腺素能受體興奮劑相似，能減少48小時內和7天內的早產。該藥對母兒的副作用輕微，但價格昂貴。,腎上腺皮質激素,對于早產高危孕婦確有早產可能者應用糖皮質激素促胎肺成熟是早產處理的規(guī)范，其對早產胎兒不僅能促胎肺成熟、還能減少腦室周圍出血和壞死性小腸結腸炎的發(fā)生。常用藥物是倍他米松和地塞米松，兩者效果相當，應用指征：滿34周前的先兆早產孕婦或早產胎膜早破孕婦。具體應用方法：倍他米松12mg　肌內注射，24小時

24、重復一次，共2次；地塞米松5~6mg　肌肉注射，Q12h，共4次。如果應用時間超過兩周而孕周小于34周再次發(fā)生早產癥狀和危險可以再用一個療程，但避免三個療程。,孕激素,近幾年的研究發(fā)現(xiàn)孕激素可以降低早產史孕婦再次妊娠時的早產率，也可以減少宮頸縮短（<15mm)34周前的早產率。應用藥物有17α—羥孕酮或陰道用黃體酮。其作用機制可能是孕激素能維持子宮靜止狀態(tài)，減少子宮活動度，部分抑制炎癥作用和維持宮頸粘液栓的作用。目前北大醫(yī)院也已經

25、開始應用孕激素防治早產，其有一定的作用。,抗生素,研究顯示，抗生素并不能延長孕周及降低早產率。(1)對有早產史或有其他早產高危孕婦，應結合病情個體化的應用抗生素。(2)對胎膜早破的先兆早產孕婦建議常規(guī)應用抗生素預防感染。首選青霉素類藥物，青霉素過敏者改用頭孢類抗生素。（破膜超過12小時常規(guī)使用抗生素預防感染）,分娩時機的選擇,1、對于不可避免的早產，應停用一切宮縮抑制劑。2、當延長妊娠的風險大于胎兒不成熟的風險時，應選擇及時終止妊娠

26、。3、妊娠小于34周時根據個體情況決定是否終止妊娠。如有明確的宮內感染則應盡快終止妊娠。對于≥34周的患者可以順其自然。,分娩方式的選擇,分娩方式的選擇應與孕婦及家屬溝通：1.有剖宮產指征者可行剖宮產術結束分娩，但應在估計早產兒有存活可能性的基礎上實施。2.陰道分娩應密切監(jiān)測胎心，慎用可能抑制胎兒呼吸的鎮(zhèn)靜劑。,先兆早產預防,孕前保健孕期保健宮頸環(huán)扎術,孕前保健,提前補充含有葉酸的微量元素，合理營養(yǎng)，盡量避免低齡或高齡妊娠（如35

27、歲）；戒掉不良嗜好，如吸煙等；完成疫苗接種如風疹、乙肝疫苗；防治生殖道感染，如有內科疾病進行相關的咨詢和處理。避免服用可能致畸的藥物。,孕期保健,精確核對孕周，可以通過早孕期超聲檢查確定胎齡，了解早產高危因素，避免長時間站立和工作時間過長,在保健中及時發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的早產高危因素并及時處理，如監(jiān)測宮縮鑒別生理性和病理性宮縮、監(jiān)測宮頸長度、診治生殖道炎癥等。,宮頸環(huán)扎術,宮頸機能不全又稱宮頸內口松弛，由于先天發(fā)育異常或后天宮頸裂傷所致，主要表

28、現(xiàn)為妊娠中期無痛性的妊娠物的排除，是晚期流產的主要原因和早產的原因之一。診斷方法有：依靠病史診斷（3次以上的晚期流產史）、非孕期7號宮頸擴張棒無阻力通過和孕中期經陰道超聲檢測宮頸長度<25mm（多次檢測）。診斷明確可以行宮頸環(huán)扎術，研究顯示對于預防早產有一定的價值，但是一定注意圍手術期的處理，預防感染。手術方式：Shirodkar 術、MacDonald 術（「麥當勞」術式）,,宮頸環(huán)扎術手術時機：1. 孕前明確診斷為宮頸機能

29、不全者，一般選在 14～28 周，也可以選擇在上次流產周數(shù)前 4 周，特殊情況可以放寬到 36 周前，在 13～16 周環(huán)扎成功率高，并發(fā)癥相對低，20 周以后的成功率逐步降低； 2. 緊急環(huán)扎：宮頸進行性開大或胎囊突入陰道內并伴有規(guī)律宮縮時行緊急環(huán)扎術，在入院 24 小時內完成，成功率很低。,,拆線時機 ：無并發(fā)癥患者，經陰道 McDonald 術后，在 36～37 孕周拆除縫線； 對于選擇在 39 孕周或 39 孕周后行剖宮產分娩的

30、患者而言，可以在剖宮產分娩時行環(huán)扎術后縫線拆除；但是，必須考慮 37～39 孕周分娩自然發(fā)動的情況； 發(fā)生以下情況立即拆線：早產臨產不可逆者；出現(xiàn)臨床感染征象；出現(xiàn)胎兒窘迫。,,護理措施,1.心理護理2.一般護理3.用藥期間的護理4.飲食指導5.出院指導,1.心理護理,初孕婦出現(xiàn)先兆早產的征兆后，由于知識缺乏，常會下意識地把一些相關的事情與早產聯(lián)系起來而產生自責感。由于妊娠結果的不可預知，常會產生恐懼、焦慮的情緒，尤其是曾經早產

31、過且早產兒不能成活的孕婦，表現(xiàn)更加明顯，導致他們精神處于抑郁狀態(tài)，護士應積極給予安慰，用健康、樂觀的語言和心態(tài)去影響和開導她們，耐心解答孕婦疑問，盡量滿足合理要求，同時爭取丈夫、家人的配合，減輕孕婦的負疚感，以積極的心態(tài)接受保胎治療。也要避免為減輕孕婦的負疚感而給予過于樂觀的保證。,2.一般護理,臥床休息為先兆早產處理有效方法之一。高危孕婦需絕對臥床，以左側臥位為宜，可減輕下腔靜脈的受壓力，增加回心血量，減少自發(fā)性宮縮，并可緩解子宮右旋

32、狀態(tài)，增加子宮血液循環(huán)量，改善胎兒供氧及營養(yǎng)代謝，利于胎兒生長發(fā)育。避免誘發(fā)宮縮的活動，如抬舉重物、性生活等，慎作肛查和陰道檢查等。,一般護理,保持會陰的清潔干燥，預防感染。保持環(huán)境安靜，病室空氣新鮮，做好相應的生活護理。堅持足夠的休息和愉快的情緒，因精神緊張一方面可引起全身小血管收縮，導致血壓升高；另一方面緊張所致的睡眠障礙也可加重病情的進展。每隔2～4小時監(jiān)測胎心1次，教會孕婦自數(shù)胎動，定時觀察胎動情況，密切觀測孕婦的生命體征

33、及自覺癥狀。積極治療合并癥，防止早產的發(fā)生。,3.用藥期間的護理,先兆早產的主要治療為抑制宮縮，護理人員應能明確具體藥物的作用和用法，并能識別藥物的副作用，以避免毒性作用的發(fā)生，并對患者做相應的健康教育。,4.飲食指導,飲食應以高熱量、高蛋白、清淡、易消化的食物為主，多吃新鮮的蔬菜和水果，少食多餐，保持大便通暢，預防便秘，防止過度用力造成早產。指導孕婦減少脂肪和過多鹽的攝入，增加富含蛋白、維生素等食品。,5.出院指導,患者出院后，詢問

34、病情變化、心理狀態(tài)、健康咨詢以及對醫(yī)療護理的需求，督促患者按時做孕檢。,實際病案分析,1、張麗，女，21歲，LMP2015年11月5日，EDC2016年8月12日，因“停經36+1周，陰道流水3+小時，腹痛2+小時”于2016年7月16日入院，入院產科檢查：宮高31cm，腹圍97cm，骨盆外測量在正常范圍。胎位：LOA，不規(guī)律宮縮，胎心144次/分。肛查：宮頸質軟，居中，頸管展平，宮口未開，S-2，胎膜已破，羊水清，量越100ml。輔查

35、：彩超：晚期妊娠，單活胎，頭位，雙頂徑86.8mm，頭圍313mm，腹圍318.8mm，股骨長68.6mm，羊水指數(shù)51mm，S/D2.3。胎心監(jiān)護：I類。,,診斷：1.G1P0孕36+1周LOA先兆早產；2.胎膜早破處理：入院后積極完善三大常規(guī)、C反應蛋白、血生化等相關檢查，監(jiān)測體溫、胎心及陰道流水情況，臀高位臥床休息，每日會陰沖洗，予地塞米松6mg q12h im促胎肺成熟；頭孢唑林鈉預防感染；結局：2016-7-16平產分娩，

36、新生兒出生評分好，因早產轉入新生兒科。,,2、梁芳，女，18歲，因“停經28+4周，腹痛5小時”2016-4-21入院，產科檢查：宮高28cm，腹圍92cm，骨盆外測量在正常范圍，不規(guī)律宮縮，宮口未開，胎膜未破。輔查：彩超：晚期雙活胎妊娠，1橫位1臀位，羊水量正常范圍。,,診斷：1.G1P0孕28+5周先兆早產；2.雙胎妊娠。 處理：入院后完善三大常規(guī)、血生化等相關檢查，監(jiān)測胎心及宮縮情況，予利托君100mg+5%葡萄糖500m