先兆流產(chǎn)超聲hcg孕酮檢測

1、,,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院不孕不育診療中心鄧曉惠,,,先兆流產(chǎn)保胎治療中激素聯(lián)合超聲檢測的意義,,2,,先兆流產(chǎn),自然流產(chǎn),難免流產(chǎn),重復(fù)性流產(chǎn),完全流產(chǎn),不完全流產(chǎn),稽留流產(chǎn),繼續(xù)妊娠,,,,,,,,,流產(chǎn)的分類,,,,保胎治療中的關(guān)鍵：及時準確識別先兆流產(chǎn)并判斷結(jié)局,,,,,,2024/3/24,,激素監(jiān)測：血β-HCG,作用: 維持妊娠早期黃體發(fā)育，并刺激黃體產(chǎn) 生孕酮，支持胚胎發(fā)育

2、 反映: 滋養(yǎng)細胞的存在及細胞增殖的活躍程度,,2024/3/24,,激素監(jiān)測：血β-HCG,約在受精后6天由合體滋養(yǎng)層細胞開始分泌 第8-10日可檢出，以后每日增加約66％（即使有先兆流產(chǎn)， HCG的增加比率不會變） 排卵后14天約達到100 U/L 末次月經(jīng)35天約1800 U/L 到8-10周達峰值50 000-100 000 U/L, 以后迅速下降 妊娠中晚期僅為峰值的1/10，產(chǎn)后2周消失,,正常妊娠

3、期激素曲線,,正常妊娠孕酮的來源,妊娠前8周主要由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生，滋養(yǎng)細胞分泌極少8-10周后黃體開始萎縮，主要由胎盤分泌至12周胎盤完全形成，合成能力增加，孕酮水平迅速升高孕期孕酮水平反應(yīng)滋養(yǎng)層細胞的功能,,注：1、卵泡期、黃體期、絕經(jīng)期 舊制單位ng/ml × 3.18→法定單位nmol/L； 2、其它測定時間 舊制單位ng/ml × 3.12→

4、法定單位nmol/L； 3、卵泡期、黃體期、絕經(jīng)期 法定單位nmol/L × 0.3145→舊制單位ng/ml ； 4、其它測定時間 法定單位nmol/L × 0.32→舊制單位ng/ml。,孕激素對正常妊娠的支持,進一步使子宮內(nèi)膜增厚，血管和腺體增生利于胚胎著床降低母體免疫排斥反應(yīng)防止子宮收縮，使子宮在分娩前處于靜止狀態(tài) 同時還有促進乳

5、腺、腺泡導(dǎo)管發(fā)育，為泌乳作準備,,血液中孕酮水平,排卵前 1ng/ml 黃體期 5-20ng/ml 早孕期 20-30ng/ml 中孕期 50-100ng/ml 晚孕期 100-400ng/ml,,2024/3/24,,激素監(jiān)測,,,血β-HCG每48h升高66%以上的陰道流血患者提示預(yù)后良好若連續(xù)測定每48h升高不到66%,則提示預(yù)后不良，保胎的成功率低如果HCG值持續(xù)而明顯的下降，既是B超測到

6、胎心也往往預(yù)后不良,,2024/3/24,,激素監(jiān)測,,,血清孕酮值小于15ng/ml的患者保胎易失敗血清孕酮15~30ng/ml之間的患者采用黃體酮、 HCG等積極治療成功率較高血清孕酮值大于30ng/ml的患者可不必藥物治療,血清孕酮在先兆流產(chǎn)中的意義,流產(chǎn)因素有多種，其中包括基因缺陷與黃體功能不足?；蛉毕菟鶎?dǎo)致先兆流產(chǎn)：主要是絨毛發(fā)育不全，HCG水平較低，早期孕酮值可正常，黃體又需要HCG支持，如用外源性HC

7、G刺激黃體，孕酮暫時上升而維持，但終因HCG不足，而造成流產(chǎn)，保胎成功希望不大。結(jié)合血清HCG可診斷，HCG治療中若孕酮值持續(xù)下降至12.3ng/ml，治療無效，如孕齡大于8周，孕酮值低于14.7ng/ml，保胎成功率低，結(jié)合B超及時流產(chǎn)。,血清孕酮在先兆流產(chǎn)中的意義,黃體功能不足而導(dǎo)致的流產(chǎn)：血HCG正常孕酮低于正常，通常在15ng/ml左右。經(jīng)黃體酮治療，血孕酮達到正常，結(jié)合B超可看到胎芽及胎心。胎兒90%以上是正常的，此類患

8、者多有多年不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)病史，保胎成功率高,孕酮與難免流產(chǎn)關(guān)系,單次孕酮水平＜5 ng/ml，提示可能胚胎停育。5-10 ng/ml時，需結(jié)合HCG考慮，不作保胎治療，8周后仍＜15 ng/ml，行B超檢查判斷多結(jié)局不良。,孕酮與異位妊娠的關(guān)系,由于滋養(yǎng)細胞不全，HCG水平低，致黃體發(fā)育不全，孕酮水平較低，6.5 ng/ml左右，如＞25 ng/ml ，基本可除外宮外孕。低孕酮使輸卵管纖毛向子宮腔活動頻率低，卵子停滯率高，易停留在

9、子宮腔外。HCG提示滋養(yǎng)細胞的存在，血清孕酮則能提供滋養(yǎng)細胞活力在量方面的信息，血清孕酮在5-12周相對穩(wěn)定，而HCG在各孕周的變化范圍大，且需連續(xù)觀察其動態(tài)變化，故應(yīng)用孕酮能更好地反映妊娠狀況。,結(jié)合血HCG綜合分析,HCG ＞1500IU/L時，可結(jié)合陰道B超綜合分析陰道B超：子宮外可見妊娠囊，可診斷宮外孕陰道B超：子宮內(nèi)未見妊娠囊，附件處見腫塊，可考慮宮外孕；子宮內(nèi)未見妊娠囊，附件處未見腫塊，可于二日后重復(fù)血HCG及陰道B超

10、檢查。若子宮內(nèi)仍未見妊娠囊，而血HCG增加或不變，亦可考慮宮外孕,HCG＜1500U/L，陰道超聲宮內(nèi)及宮外未發(fā)現(xiàn)妊娠囊，未見附件包塊，3日后重復(fù)測定HCG及陰道超聲。若HCG未倍增或下降，陰道超聲仍未見妊娠囊，可考慮即使宮內(nèi)妊娠，也無繼續(xù)存活可能，可按宮外孕處理。若HCG倍增，可等待陰道超聲檢查見子宮內(nèi)或?qū)m外妊娠。,臨床病例,32歲，欲生二胎，3年未孕。月經(jīng)4-7天/40天-2個月，HSG：雙側(cè)輸卵管不全梗阻，2年前腹腔鏡下盆腔粘

11、連松解術(shù)，雙側(cè)輸卵管疏通術(shù)，1年前外院COOK導(dǎo)絲輸卵管疏通術(shù)，術(shù)后一直未孕。LMP：2019、1、16，3月1日查內(nèi)分泌,3月6日來月經(jīng)，MC6給予來曲唑補佳樂促排卵。,MC13，HMG75U qodx2。MC17，少量陰道流血， E2 103.2pg/ml P4.6ng/ml, B超：無優(yōu)勢卵泡,少量盆腔積液。排卵后？囑月經(jīng)第5天復(fù)診。,MC31，一直少量陰道流血，感腹脹， E258.4pg/ml P1.5ng/ml, HCG5

12、77.8 B超：少量盆腔積液，左側(cè)卵巢旁探及73x51cm囊實性包快，局部見血流信號,,2024/3/24,,激素監(jiān)測 局限性,,臨床觀察顯示：15%-20%先兆流產(chǎn)患者孕酮水平仍在正常范圍內(nèi)；β-HCG波動范圍較大，易產(chǎn)生誤差。,,,,無創(chuàng)性檢查手段，在早期妊娠中廣泛應(yīng)用。可顯示妊娠囊、卵黃囊、胚芽及胎心搏動等。妊娠囊內(nèi)見到有節(jié)律的胎心搏動是早期妊娠的確診依據(jù)，并提示活胎。,,①妊娠囊：妊娠的最早標志，圓形或橢圓形，陰道B超

13、在末次月經(jīng)5周就可以測到。②卵黃囊：是子宮內(nèi)妊娠的標志，位于妊娠囊內(nèi)一個亮回聲環(huán)狀結(jié)構(gòu)，中間為無回聲區(qū)，最早在妊娠5-6周時經(jīng)陰道可測到，12周后消失，直徑3-8mm，妊娠7周時最大，平均5mm。,,③胚芽與原始心管搏動：陰道超聲在妊娠5周時可觀察到胚芽，孕6周可見原始心管搏動，妊娠8周前的胚胎原始心管搏動約70-80次/分，8周后大于120次/分，若低于85次/分則有流產(chǎn)傾向④妊娠8周后可測定頭臀長度（CRL），據(jù)其大小預(yù)測胎

14、齡。,停經(jīng)48天，胎囊內(nèi)見羊膜囊，內(nèi)含胎芽，有胎心搏動，羊膜囊外見卵黃囊,同一胎芽，見胎頭、胎體、肢體及卵黃囊、腦泡,正常妊娠圖像,超聲異常提示,孕囊形態(tài)異常孕囊與胎齡不符胚芽與胎齡不符孕囊位置異常原始心管波動異常內(nèi)膜異常羊水量異常絨毛膜下出血,,妊娠早期雌激素、孕激素均由黃體產(chǎn)生，黃體功能不全可導(dǎo)致胚胎發(fā)育停止，出現(xiàn)流產(chǎn)。觀察卵巢黃體形態(tài)及內(nèi)部回聲情況。,,（2）不均質(zhì)低回聲型：顯示為低回聲團塊，形態(tài)不規(guī)則，回聲不均勻

15、。,根據(jù)黃體形態(tài)及內(nèi)部回聲不同分為兩型：,,三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,參考文獻：張建勇，盧淑芳，李偉，李會霞，從媛媛，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲和血清孕酮、β-HCG聯(lián)合檢測在先兆流產(chǎn)中的價值[J].中國臨床研究，2019,27（3）:344-345.,,正常妊娠組以厚壁雙環(huán)型多見：由于胚胎著床良好，分泌HCG多，黃體發(fā)育好，黃體卵泡膜細胞和黃體顆粒細胞增生活躍。,先兆流產(chǎn)組與流產(chǎn)組不均質(zhì)低回聲型多見：絨毛與蛻膜分離影響了黃體的發(fā)育，

16、疏松的類間葉細胞及之前排卵后卵泡壁塌陷、出血后形成的纖維凝固物共同構(gòu)成了不均質(zhì)低回聲團塊。,參考文獻：陳智毅，梁偉翔，梁坤，等.經(jīng)陰道彩色多普勒能量超聲對早期妊娠黃體的臨床研究 [J].實用婦產(chǎn)科雜志，2019,22（7）:插頁7-1.,,卵黃囊是早期妊娠囊內(nèi)彩超能顯示的第一個解剖結(jié)構(gòu)，其形態(tài)、大小、是否缺失等對判斷胚胎生長發(fā)育有重要意義。,,A組：早期妊娠正常組B組：先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局良好組C組：先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局不良組觀察并記錄

17、卵黃囊直徑、妊娠囊大小、胎芽長度及有無原始心管搏動。,,A、B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組和B組 與C組之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。A、B組卵黃囊顯示率大于C組,參考文獻：謝瑜娟，陳梅，陳勝江，等.超聲檢測卵黃囊評估早期先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局 [J].河南科技大學(xué)學(xué)報，2019,28（3）:170-171.,,正常卵黃囊大小與對應(yīng)的孕周有關(guān)，隨孕周增加卵黃囊直徑不斷增大，至孕10-11周時達到最大值，卵黃囊最大直徑為6.1mm，在孕11-12

18、周時逐漸萎縮，12-13周時完全消失。A組：有卵黃囊顯示的，平均直徑大小均正常。B組：各孕周卵黃囊平均直徑略小，但與A組相比無統(tǒng)計學(xué)意義。C組：有卵黃囊顯示的，各孕周卵黃囊平均偏大。,,A組：卵黃囊形態(tài)規(guī)則，類圓形，直徑大小適中，壁薄、透亮（圖1）B組：卵黃囊形態(tài)尚規(guī)則，類圓形，直徑略偏小,,C組：卵黃囊形態(tài)尚規(guī)則，類圓形，直徑過大，部分伴有妊娠囊周圍出血（圖2）,,正常的卵黃囊是妊娠預(yù)后良好的標志，即使有先兆流產(chǎn)癥狀，只

19、要及時積極保胎治療，妊娠結(jié)局仍可良好。卵黃囊異常（缺如、形態(tài)不規(guī)則、直徑過大過小）往往是病理改變的先兆，提示妊娠結(jié)局不良，不應(yīng)盲目保胎。,又稱絨毛膜下血腫，是妊娠時絨毛膜板與底蛻膜分離出血，血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間； 超聲聲像圖表現(xiàn)為：宮腔內(nèi)、宮壁與妊娠囊之間的無回聲區(qū)，多呈新月形，其下緣多與子宮頸內(nèi)口相通； 隨著妊娠的繼續(xù)，血腫在發(fā)生后1-3個月內(nèi)可自行消失，但有些血腫會持續(xù)整個孕期。,絨毛膜下出血超聲聲像,41,

20、Pelinescu 2019,Sandor Nagy等對6675例孕婦進行前瞻性研究，絨毛膜下血腫在正常妊娠婦女的發(fā)生率為3.1%，4%-22%先兆流產(chǎn)患者經(jīng)超聲檢測出絨毛膜下血腫。國內(nèi)外多數(shù)文獻表明SCH可增加妊娠的流產(chǎn)率。,絨毛膜下血腫,,,,,總結(jié),,,血清β-HCG和孕酮為早期判斷先兆流產(chǎn)及其結(jié)局的重要指標。而單項檢查孕酮或β-HCG具有一定的局限性，結(jié)合陰道超聲則可提高對先兆流產(chǎn)患者預(yù)后判斷的準確性，為臨床診斷提供有效依