動脈瘤講訴

1、顱內(nèi)動脈瘤神經(jīng)外科一病區(qū) 樊玲玲,,主要內(nèi)容,動脈瘤的定義，病因，臨床表現(xiàn)及分型目前主要治療方法術前術后護理相應并發(fā)癥的觀察要點,www.themegallery.com,www.themegallery.com,Hot Tip,顱內(nèi)動脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，是 一種神經(jīng)外科常見的腦血管疾病，多見于成人（30—60歲），青年人較少。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)。其主要癥狀多由于動脈瘤破裂出血引起，部分

2、是由于瘤體壓迫腦血管痙攣及栓塞。,,大多數(shù)患者是在腦出血或SAH后進行DSA才被發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者是因為出現(xiàn)了顱內(nèi)占位病變的癥狀和體征或是在為其他目的進行影像學檢查時才偶爾被發(fā)現(xiàn)。顱內(nèi)動脈局部中層平滑肌層的缺陷，長期血流沖擊致內(nèi)彈力板破壞，是目前認為顱內(nèi)動脈瘤形成的主要原因。,www.themegallery.com,,病因1.先天性動脈瘤 最為多見，占80%～90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層最薄弱

3、而又承受血流沖擊力最大有關。2.后天因素 與動脈硬化有關，稱為動脈硬化性動脈瘤；占10%～18%。３.感染性動脈瘤 又稱霉菌性或細菌性動脈瘤，占0.5%～2.0%。４.外傷性動脈瘤 又稱假性動脈瘤，占0.5%左右。,www.themegallery.com,www.themegallery.com,Cycle Diagram,①感染、創(chuàng)傷、腫瘤、顱內(nèi)合并動靜脈畸形、顱底血管瘤發(fā)育異常。②出血的多發(fā)因素：各種運動

4、、情緒激動、排便、用力分娩等。,發(fā)病原因,主要分類,形態(tài)和大小形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動脈瘤。大小：按直徑大小分為四類 小動脈瘤： 小于0.5cm 一般動脈瘤: 大于0.5cm小于1.5cm 大型動脈瘤: 大于1.5cm小于2.5cm 巨大動脈瘤: 大于2.5cm,www.themegallery.com,,按病因分類先天性動脈瘤

5、感染性動脈瘤外傷性動脈瘤動脈硬化性動脈瘤,www.themegallery.com,,按形態(tài)分類：囊性動脈瘤梭性動脈瘤夾層動脈瘤不規(guī)則型,www.themegallery.com,,按大小分類小型：25mm,www.themegallery.com,,按部位分類Willis環(huán)前循環(huán)動脈瘤 頸內(nèi)動脈 大腦前動脈 大腦中動脈Willis環(huán)后循環(huán)動脈瘤 椎動脈 基底動脈 大腦后

6、動脈,www.themegallery.com,,腦底動脈環(huán) （willis環(huán)）,www.themegallery.com,,連接大腦半球前循環(huán)及椎-基底動脈系統(tǒng)的大吻合在缺血性腦血管疾病是側枝循環(huán)最充分的供血來源組成：前交通動脈（AcoA）、雙側大腦前動脈近側段、頸內(nèi)動脈分叉部、雙側后交通動脈（PcoA）、基底動脈頂端、雙側大腦后動脈近側段,www.themegaller

7、y.com,,在顱底面蝶鞍上方的腳間池內(nèi)，下視丘及第三腦 室下方，圍繞垂體柄和乳頭體;視神經(jīng)及動眼神經(jīng)上方，在視束下方通過，在小腦幕及顳葉的內(nèi)側形成一環(huán)形的血管吻合。Willis環(huán)在發(fā)育上常常有部分缺失使環(huán)不完整,www.themegallery.com,,1右側大腦前動脈A12左側大腦前動脈A13前交通動脈4右側后交通動脈5左側后交通動脈6右側大腦后動脈P17左側大腦后動脈P18基底動脈頂端,www

8、.themegallery.com,,臨床表現(xiàn)1.出血癥狀： 動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識障礙。,www.themegallery.com,,臨床表現(xiàn)2.非出血癥狀： 由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動脈瘤的體積和部位有關。 (1)頸內(nèi)—后交通動脈瘤常引起患側動眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔

9、擴大，眼球外斜，甚至視力下降。 (2)前交通動脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見于出血時，有意識障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。 (3)大腦中動脈動脈瘤有時引起癲癇、輕偏癱。 (4)椎基底動脈瘤可出現(xiàn)肢體不對稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。,www.themegallery.com,檢查,全血管造影是目前診斷顱內(nèi)動脈瘤的最常用方法，但較為復雜，有一定的創(chuàng)傷是和風險。在血管造影后我們可以通過血管

10、栓塞的方法閉塞顱內(nèi)動脈瘤顱腦CTA是診斷顱內(nèi)動脈瘤快速、便捷、有效的方法。,www.themegallery.com,分級,Ⅰ級：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項強直。Ⅱ級：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)受累癥狀。Ⅲ 級：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項強直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。Ⅳ級：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。Ⅴ級：嚴重出血，昏迷，

11、對刺激無反應，有一側或兩側瞳孔散大、去腦強直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。,www.themegallery.com,疾病危險性,動脈瘤一旦發(fā)生出血，部分病人在短期內(nèi)還會發(fā)生在再出血，顱內(nèi)動脈瘤破裂后最主要的風險為再破裂出血。顱內(nèi)動脈瘤第二次破裂出血死亡率為60%第一次出血保守治療后存活者 一年內(nèi)死亡為35% 五年內(nèi)死亡為51%,www.themegallery.com,,顱內(nèi)動脈瘤直接威脅生命和神經(jīng)功能

12、 如何治療？,www.themegallery.com,治療,再破裂出血、腦血管痙攣、腦積水是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最主要危害，臨床的治療及護理均以處理上述三點為中心顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后，在未消除動脈瘤前，應給予適當鎮(zhèn)靜、保持大便通暢、避免病人用力、控制血壓于一定水平等手段以減少在破裂出血的風險使用藥物（尼莫同）減少腦血管痙攣的發(fā)生率在動脈瘤消除后，可通過腰穿等方法引流蛛

13、網(wǎng)膜下腔內(nèi)出血，減少腦血管痙攣及腦積水的發(fā)生率,www.themegallery.com,尼莫同或尼莫地平,鈣離子拮抗劑：可明顯改善預后并能降低動脈瘤破裂患者的遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生率，藥理作用： 1、對腦血管的作用：抑制平滑肌收縮，達到解除腦血管痙攣的目的。 2、對神經(jīng)系統(tǒng)的作用：本藥可選擇性擴張腦血管，增加腦血流量，從而起到腦保護作用。,www.themegallery.com,www.themegallery.

14、com,,,非手術治療：（1）降低顱內(nèi)壓（2）控制血壓 （3）控制及預防癲癇,介入治療：動脈瘤栓塞治療,手術治療：治療動脈瘤的最好治療方式為動 脈瘤夾閉術。,Contents,治療方法,,手術治療,www.themegallery.com,,目的 ①防止或減少動脈瘤出血的機會；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生 腦缺血性神經(jīng)功能保礙。,www.the

15、megallery.com,手術時機,①患者術前的情況：根據(jù)動脈瘤的分級評定，一般而論，屬Ⅰ、Ⅱ級的病例不需等待而盡早手術；Ⅲ級的病例應稍等待至意識較清醒時手術為宜，多在出血后1周以后手術；Ⅳ、Ⅴ級病例，除有明顯的顱內(nèi)血腫或腦積水時應先行手術清除顱內(nèi)血腫或腦脊液分流手術外，一般應行非手術療法，直到患者好轉后再手術；②腦血管造影可見腦血管痙攣情況③顱內(nèi)壓增高的程度：顱內(nèi)壓增高對手術不利，予以相應治療，待患者情況改善后再手術；④腦血供

16、情況：有腦缺血或腦梗死的病例手術最好推遲。但對年輕患者雖有偏癱等神經(jīng)功能障礙，CT掃描示有低密度腦梗死，如患者意識比較清醒，認為仍可早期手術。對高齡、有高血壓、心臟病等，手術應延遲進行。腦掃描提示腦血流量低者，應延遲手術。,www.themegallery.com,,手術方法開顱暴露動脈瘤并對它作各種手術的直接處理。如動脈瘤頸夾閉或結扎術、動脈瘤孤立術及動脈瘤壁加固術，其中動脈瘤頸夾閉或結扎術是最合理最有效治療動脈瘤的手術方法。此法既

17、能閉塞動脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動脈通暢，維持正常腦血液供應，是最理想的治療方法：,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,顱內(nèi)動脈瘤術中模擬圖,動脈瘤術前術后DSA對比,www.themegallery.com,術前護理,嚴密監(jiān)護，絕對臥床重點觀察病人意識狀態(tài)瞳孔，神經(jīng)體征等，警惕有無動脈瘤破裂和腦血管痙攣發(fā)生。保持病室安靜，減少外界刺激，對情緒緊張、躁動不安的病人遵醫(yī)囑酌情給

18、安定和鎮(zhèn)靜藥?？刂聘邿?，預防抽搐。保持大便通暢，便秘時可使用潤腸劑及緩瀉劑，但禁止灌腸，防止顱內(nèi)壓增高。,www.themegallery.com,術前護理,如有意識障礙加重，立即復查CT預防腦血管痙攣如尼莫地平靜脈注射或口服意識障礙較重的病人，保持呼吸道通暢心理護理，穩(wěn)定病人情緒生活護理,www.themegallery.com,術后觀察要點,意識瞳孔生命體征，神經(jīng)系統(tǒng)體征引流管切口,www.themegaller

19、y.com,,www.themegallery.com,介入治療（血管內(nèi)栓塞術）,機械性填塞示意圖,www.themegallery.com,改變局部血流動力學因素,,,,,,,,,,,,www.themegallery.com,,,,,,改變局部血流動力學因素,,,,非手術治療,適應癥①急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，病情的趨向不明確；②病情嚴重的Ⅳ、Ⅴ級病例不允許作開顱手術，或手術需延遲進行；③動脈瘤位于手術不能達到的部位；④拒

20、絕手術治療或等待手術治療的病例。,www.themegallery.com,具體措施,①患者應絕對臥床休息，頭部可稍抬高；②嚴密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識的變化；③加強護理，預防各種并發(fā)癥；④用導瀉劑防止便秘；⑤有蛛網(wǎng)膜下腔出血時按蛛網(wǎng)膜下腔出血治療進行；⑥血壓過高的患者適當用降壓藥物，必要時給予控制性低血壓；⑦止血劑和抗纖維蛋白酶制劑的應用；⑧抗腦血管痙攣的治療；⑨防治腦積水的措施。,www.theme

21、gallery.com,出院指導,注意勞逸結合，不宜過度疲勞，多做身心舒緩運動多吃蔬菜水果，保持大便通暢加強自我保健意識，自感不適隨時復診康復鍛煉術后DSA復查隨訪,www.themegallery.com,療效評價,1.治愈：動脈瘤切除或消失，癥狀消失，恢復正常工作。 2.好轉：間接手術或動脈瘤未切除，臨床癥狀明顯好轉，部分恢復工作。 3.未愈：動脈瘤未處理，癥狀無改善。,www.themegallery.com,Tha