外科換藥與引流

1、外科換藥與引流,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院陳進宏,前 言,換藥是外科的重要日常工作組成部分，目的是通過觀察傷口及相應(yīng)的處理，創(chuàng)造出傷口愈合的有利條件，從而促使傷口早日愈合。需要掌握各種傷口的愈合規(guī)律以及正確的換藥方法。,外科傷口的種類與愈合分級：,清潔切口用“I”代表，是指縫合的無菌切口，如甲狀腺手術(shù)切口?？赡芪廴厩锌冢谩阿颉薄?，是指手術(shù)時可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)。包括6小時內(nèi)的沾染傷口經(jīng)過清創(chuàng)縫合、縫合的傷口

2、又再度切開的切口。污染切口，用“Ⅲ”表示，是指鄰近感染區(qū)或組織有直接暴露感染物的切口，如闌尾穿孔的手術(shù)。感染切口，用“Ⅳ”表示，是指已感染的病灶切口，如膿腫切開。,愈合等級,甲級愈合，用“甲”字代表，是指愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)愈合結(jié)果。乙級愈合，用“乙“字代表，是指愈合欠佳，愈合處有積液、血腫或炎癥反應(yīng)等，但未化膿。丙級愈臺，用”丙”字代表，是指已經(jīng)化膿感染，在切開引流后才能愈合的傷口。,,例如：甲狀腺大部切除術(shù)后切口愈合優(yōu)良，

3、其記錄應(yīng)為“I/甲”，意為：“I類切口，甲級愈合”。胃大部切除術(shù)后切口發(fā)生血腫，其記錄應(yīng)為“Ⅱ/乙”，意為：“Ⅱ類切口，乙級愈合”等等。,三 換藥的基本原則,（1）醫(yī)生當(dāng)天有手術(shù)時，術(shù)前不宜做感染傷口的換藥。 （2）換藥人員進入換藥室前必須穿工作服，帶工作帽和口罩 用肥皂水洗手后再開始操作。 （3）應(yīng)避開打掃衛(wèi)生、晨間和晚間護理、治療以及開飯的時 間。 （4）換藥前需了解傷口的情況，對所用的敷料的種類和數(shù)量做出準確的估計。敷

4、料一經(jīng)由容器取出即不準再放回去換藥中途如需增添敷料，應(yīng)請護士代取或洗手后自取，換藥物品必須用無菌持物鉗或大鑷子來取。,,(5)換藥時要用兩個彎盤，兩把鑷子。鑷子柄端置于盤外，以免拿鑷子時盤中敷料被手污染。取敷料時，宜將最后使用的部分放在盤底，最先使用的部分放在上層，以便順序使用。不同的藥物不能混放在一起。⑹ 嚴格遵守?zé)o菌外科操作技術(shù)。如換藥者已接觸傷口的繃帶和敷料，不應(yīng)再接觸換藥車或無菌的換藥碗（盒）。各種無菌錦球、敷料從容器中取出后

5、，不得回放入原容器內(nèi)。⑺ 換藥動作應(yīng)輕柔，保護健康組織。對于疼痛較重的傷口，可于換藥前15～30min注射或口服止痛劑。,,(8)取下的敷料應(yīng)放人另一空盤內(nèi)，不得放在床上或亂丟，以防污染環(huán)境和交叉感染。換藥完畢，將臟敷料倒入污物桶內(nèi)，彎盤和器械放人洗滌池中，用肥皂洗手后再給另一患者換藥。,,,⑼ 換藥者如需在同一段時間內(nèi)進行多個患者的傷口換藥，其換藥的順序應(yīng)做到三先三后原則：先換無菌傷口，后換有菌傷口；先換感染輕的傷口，后換感染重

6、的傷口；先換一般感染傷口，后換特殊感染傷口。對于特殊感染或傳染性強的需要行接觸隔離的傷口（如氣性壞疽、破傷風(fēng)、銅綠假單胞茵和溶血性鏈球菌等感染），要嚴格執(zhí)行隔離制度，用過的器械應(yīng)在病室內(nèi)用來蘇水浸泡消毒，敷料用紙包好送去燒毀。醫(yī)生換藥后用消毒液洗手。,傷口換藥的適應(yīng)癥,1 一切外傷都要及時的清潔傷口，并妥善包扎。需要手術(shù)的傷口，要清潔傷周，備皮及創(chuàng)面。2 敷料的松脫，傷口暴露，傷口被分泌物浸透或被便溺污染；胃瘺，腸

7、瘺……等排出物滯留均應(yīng)及時的更換敷料。3 患肢的腫脹，受壓，出血或不明原因的持續(xù)疼痛，發(fā)燒全身情況的惡化，皆需要及時檢查傷口。4 放置傷口的引流物需要松動或去除，縫合傷口需要拆線。5 需要檢查和了解傷口的愈合情況，以確定進一步的治療措施。,換藥步驟,⑴ 觀察傷口，向患者說明開始換藥，使患者有思想準備。⑵ 戴口罩、帽子，帽子不露長發(fā)，鼻子不外露。給患者安排較舒適的體位。⑶ 洗手（第一次換藥以及感染傷口換藥后）⑷ 從

8、藥車上能按無菌操作取出換藥器械和敷料。蓋好滅菌敷料筒的蓋子。輔料不多余。帶好膠布。,容器的消毒方法,以上容器均經(jīng)滅菌后予以密蓋，至少每周滅菌一次。使用時盡量避免這些容器內(nèi)部受到污染。因此開啟時間愈短愈好。啟蓋時，手指不可觸及容器口邊緣和其內(nèi)面。蓋應(yīng)該仰置，嚴禁用手或其它未滅菌的器械伸入無菌容器內(nèi)取物，而須用無菌鉗鉗取。倒無菌液時，應(yīng)先倒去少許沖洗瓶口，再由原處倒出使用。,,⑸ 陪客管理：換藥時請家屬離開病室。愛傷觀念：使患者保持舒適的體

9、位，注意患者的保暖，冬天時關(guān)好門窗。⑹ 揭膠布的技能：由傷口處向外揭，要減少患者的痛苦。⑺ 用手揭除最外層敷料。⑻ 用鑷子按無菌操作去揭內(nèi)層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)先用生理鹽水濕潤后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。⑼ 掌握鑷子和血管鉗的執(zhí)法。,,⑽ 能嚴格執(zhí)行兩把鑷子法。一把用于接觸傷口（一般用右手），另一把用以夾取棉球或敷料（一般用左手），目的是保持后者暫不受污染。在換藥過程中，假如需用兩把鑷（或鉗）協(xié)同把沾有

10、過多鹽水或藥液的棉球擰干一些時，操作必須使相對干凈側(cè)（左手）鑷子位置在上，而使接觸傷口側(cè)（有手）鑷子位置在下，以免左手側(cè)鑷（鉗）受污染。⑾ 用酒精棉球擦洗傷口皮膚2次，有切口的沿著切口的方向擦，范圍是3cm。⑿ 再用鹽水棉球擦洗傷口（無創(chuàng)面的傷口不需鹽水棉球）。,,⒀ 處理好傷口后，最后用酒精再消毒皮膚一次。⒁ 正確覆蓋敷料（紗布覆蓋面邊緣至少超過傷口3cm）。⒂ 膠布固定牢靠⒃ 能正確處理污物。,拆線,一般的拆線日期為：

11、腋下、下腹部、會陰部切口為術(shù)后5～7天；上腹部、胸、背部和臀部切口為7～10天；位于四肢近關(guān)節(jié)處的切口，一般于術(shù)后10～14天拆線，其中跨過關(guān)節(jié)的，一般在術(shù)后14天拆線。減張縫線音一般于術(shù)后14天拆線。頸部手術(shù)后3 ～5天。,拆線時間的判斷主要依據(jù)以下情況進行全面考慮：,⑴ 切口部位血運情況，如循環(huán)豐富，則愈合一般較快，例如頭、面、頸部的切口，拆線一般可在術(shù)后3～5天進行； ⑵ 切口所在部位承受的

12、張力大小。如四肢關(guān)節(jié)處所承受的張力較大，一般拆線較晚。 ⑶ 切口的長短，如切口長，則一般拆線宜相對晚些，例如乳腺癌根治切除術(shù)的切口，一般于術(shù)后第10天后拆線，且此類傷口適宜分次間斷拆線；⑷ 生長能力差的情況，包括老年人、糖尿病、貧血、低蛋白血癥，肝功能不全、腹水以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。切口一般愈合較慢，故不宜過早拆線。,外科常用的消毒藥,藥 品 濃 度

13、 用 途 附 注 硫柳汞 0.1% 皮膚消毒作用持久可靠 紅汞酊 2% 多用于會陰部皮膚消毒 忌與碘同用 紅汞液 2% 粘膜消毒

14、 大量汞可吸收中毒 酒精 70~75% 皮膚消毒 50%酒精促血運 浸泡器械消毒 防褥瘡;30%酒精擦浴 碘酊 2.5~5% 皮膚消毒

15、 忌用于陰囊、粘膜、 小兒1.5~2%為宜 新生兒皮膚 洗必泰 1：1000~1：5000 皮膚消毒， 毒性小，刺激性小，

16、 器械消毒泡手 作用強 新潔爾滅 0.1% 器械消毒，泡手 刺激性小，可沖洗 深部傷口，粘膜、

17、,外科常用的消毒藥,藥 品 濃 度 用 途 附 注 石炭酸 95% 燒灼用 涂用后以酒精、鹽水拭去 福爾馬林 10% 器械消毒，

18、 產(chǎn)氣過速，引起栓塞， 固定標本 擴大感染 過氧化氫 3% 洗傷口，防厭氧菌感染 不耐久存，易分解失效 優(yōu)鎖液 0.27% 洗傷口，去膿，除臭 多用于產(chǎn)氣性壞

19、疽及 化膿腐爛傷口 高錳酸鉀液 1：1000~5000 傷口消毒，殺菌，除臭 硝酸銀 1~2% 腐蝕肉芽 涂用后以鹽水拭去 龍膽紫

20、 1~2% 傷口消毒 刺激性小，口瘡及濕疹 著色，不易觀察 氧化鋅軟膏 10~15% 保護皮膚

21、 具有收創(chuàng)、防腐、干燥 生理鹽水 0.9% 沖洗傷口 高滲鹽水 2~10% 多用于水腫肉芽創(chuàng)面,換藥的基本技術(shù),主要是檢查傷口感染是否控制，膿液性質(zhì)（濃度、顏色、氣味）及量。引流是否通暢，肉芽組織是否健康，是否妨礙正常愈合的因素存在。必要時，可取分泌物作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，以便選用有效的抗菌藥物控制感染，為傷口愈合創(chuàng)造條件。,換藥的基本技術(shù),了解

22、局部情況：如傷口的性質(zhì)、大小、肉芽情況、內(nèi)分泌物多少、有無引流以及應(yīng)用的敷料、藥品等。換藥操作應(yīng)穩(wěn)、準、輕，禁止猛擦、猛塞。尤其是在重要的神經(jīng)血管，臟器部位和頭面部傷口換藥，要注意避免造成大出血、神經(jīng)癱瘓、炎癥擴散等惡果,,由傷口滲出的分泌物常見者為：血液、漿液、膿液和有腔臟器的內(nèi)容物。 血液：來源于損傷的血管。一般為滲血，加壓包扎或局部使用止血劑（腎上腺素、明膠海綿），即可止血。如流血不止，應(yīng)尋找出血點，結(jié)扎血管。 漿液：是毛

23、細血管和淋巴管滲出的，為淡黃色清晰液體。對傷口有一定的保護作用，換藥時勿擦凈。,,膿液的性質(zhì)、顏色、氣味、稠淡隨細菌種類而異。 A 葡萄球菌感染后傷口膿液稠厚，黃色無臭。 B 鏈球菌感染后膿液呈淡紅色，量多比較稀薄。 C 厭氧性鏈球菌的膿液多有惡臭而產(chǎn)氣。常見與其他致病菌混合感染。如闌尾周圍膿腫，肛周膿腫、肺膿瘍等。 D 肺炎球菌的膿液稠厚，呈乳樣或粘液狀，其中有大量的纖維凝塊。

24、 E 大腸桿菌的膿液稠厚，有糞臭。 F 綠膿桿菌膿液呈淡綠色，有特殊的甜腥臭。,,G 變形桿菌的膿液有特異的惡臭。 H 結(jié)核桿菌膿液為淡黃色，內(nèi)有干酪樣物，象雞蛋花。 I 氣性壞疽的傷口常有氣泡逸出，并有稀薄、腐敗惡臭的漿液樣血性能膿液流出。 J 阿米巴肝膿腫抽出膿液大多呈棕褐色（巧克力色）。 K 放線球菌感染，其膿液內(nèi)有硫黃樣的顆粒。 L 淋球菌感染，

25、稠厚如奶油。 由此可見，一般根據(jù)膿液的性質(zhì)，可以初步明確是那一種病菌感染。這對臨床的傷口處理有一定的積極意義。作膿液涂片、細菌培養(yǎng)+藥敏，結(jié)合起來對指導(dǎo)治療更是有意義。,六 換藥的注意事項,4.3.2 處理 A 按照病灶情況，結(jié)合全身治療（支持、抗菌素運用）的同時，局部適當(dāng)選擇用藥是重要的。 B 一般化膿菌感染的傷口，用0.2o/oo的呋喃西林，0.1~0.2%雷佛奴爾，中藥

26、大黃液等洗滌。 C 厭氧菌感染的傷口，用2.5%~3.5%的H2O2洗滌，或用0.2 o/oo的高錳酸鉀溶液洗滌或持續(xù)點滴，改變傷口的厭氧環(huán)境。 D 綠膿桿菌感染傷口：常用0.1~0.5%的多粘菌素，0.2~1%的慶大霉素，0.1%硫柳汞，1~2%苯氧乙醇，0.5~3%醋酸。2~4%硼酸溶液洗敷，10%的水合氯醛濕敷。但大黃使用時應(yīng)注意藥物自創(chuàng)面吸收中毒。 E大腸桿菌感染的傷口：用2~5%的優(yōu)鎖溶液

27、，達金氏液（次氯酸鈉的水溶液）濕敷。,六 換藥的注意事項,要注意觀察創(chuàng)面肉芽生長的情況，以便作出必要的處理。 創(chuàng)面的肉芽組織可分： 5.1 新鮮肉芽：為鮮紅，硬實呈微粒狀，均勻，易出血的組織。分泌物少，類似漿液。 5.2 健康的肉芽組織：呈紅色，組織堅韌致密，生長平衡，無明顯顆粒，不易出血。 以上這兩種肉芽組織都是感染傷口正常愈合的標志。處理時，前者用凡士林紗布中

28、藥生肌散等。后者則用生理鹽水紗布與凡士林紗布交替換敷。防止肉芽生長過速。兩者均應(yīng)減少換藥次數(shù)。每周1~2次可，并禁用各種殺菌劑，傷面過大，可進行植皮術(shù)。,六 換藥的注意事項,水腫型肉芽組織：色淡白或淡紅，表面光滑，水腫脆弱，高出皮面，觸之浮動，分泌物多。 A 創(chuàng)面過大，皮緣內(nèi)翻，頻繁換藥，由于過度刺激，使肉芽過度增生，高出皮面，上皮生長相對過緩，或生長受阻難以覆蓋。 B 創(chuàng)面較深，創(chuàng)面積液引流不暢。

29、 C 創(chuàng)內(nèi)異物、壞死組織，紗布棉球及橡皮片等。 D 局部感染或血運不良。 E 全身營養(yǎng)善不良。,,5.3.2 處理 A 對因治療：擴創(chuàng)引流，取出異物，減少換藥次數(shù)，改善局部血運。 B 刮去或剪除高出皮面的肉芽，滲血時可用干棉球片刻壓迫即可，或用高滲鹽水（3~10%），硫酸鎂（20~25%），虎杖液等濕敷。直至水腫消退。 C 較小創(chuàng)面，可用石炭酸，硝

30、酸銀，硫酸鈉棒等磨蝕，后用生理鹽水洗凈，然后加壓包扎。禁用油紗布覆蓋，或涂擦甚厚膏，以防礙引流不暢刺激肉芽的產(chǎn)生。,,5.4 弛緩性肉芽：暗紅色，表面常覆蓋一層豬脂樣分泌物，創(chuàng)緣呈斜坡形。 5.5 潰瘍性肉芽：呈紫黑色壞死，表面粗糙不平，創(chuàng)底有較硬的疤痕，創(chuàng)緣呈堤狀隆起，創(chuàng)周皮膚有明顯的色素沉著。膿液多臭，如褥瘡。 這兩種肉芽為不健康肉芽組織。常見原因為傷口處理不當(dāng)，局部血運不良。在治

31、療方面應(yīng)改進不治療方法。防止局部受壓，促進血液循環(huán)，如抬高患肢，保溫，理療。除用魚肝油軟膏，東方1號或魚石脂軟膏外敷，或用碘仿紗布外敷，以刺激肉芽生長。同時要改善全身營養(yǎng)狀況。必要時徹底切除潰瘍植皮，游離移植。此外，創(chuàng)面較大，直徑大于5cm以上，估計愈合困難，應(yīng)考慮植皮。但對于下肢靜脈曲張引起的下肢營養(yǎng)不良性潰瘍，應(yīng)行大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)及剝脫術(shù)。改善局部組織淤血缺氧情況。輔以換藥，潰瘍才可能愈合。,外科引流,,定義,外科引流是將人體組織

32、間或體腔中積聚的膿、血或其它體液倒流于體外、藏腔內(nèi)的技術(shù)。,目 的,預(yù)防治療,外科引流原則,通暢徹底損傷小、對內(nèi)臟或組織干擾小順應(yīng)解剖和生理要求確定病原菌,,注意事項,任何膿腫、感染灶均不能貿(mào)然切開慎重決定引流管的放置不經(jīng)原切口最短、最直通路固定正確部位盡早拔除厚壁膿腫或放置時間長的引流管逐步拔除,,引流條應(yīng)詳細記錄引流液的性狀、顏色以及來源避免放在血管、神經(jīng)、肌腱周圍,原理,吸附導(dǎo)流虹吸內(nèi)引流腸蠕動的