如何選擇并起始胰島素治療

1、如何選擇并起始胰島素治療,中日友好醫(yī)院楊文英,PP-HM-CN-0438,Yellow CCI,目標(biāo),2,中國2型糖尿病患者的自然病程,,年,Glucose (mmol/L),Relative function (%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4,5.5,8.5,11,14,17,19,胰島素水平,,,空腹血糖,餐后血糖,糖尿病前期

2、代謝綜合征,0,50,100,150,200,250,,-15,,,,腸促胰素的作用,胰島素抵抗,,β-細(xì)胞功能,,,Adapted from Kendall et al. Am J Med 2009: 122:S37-S50; Torrens, et al. Diab Care 2004;27:354-361; Ma and Chan. Ann. N.Y.Acad Sci 2013; 1281:64-91,3,,胰島素相對不足?-

3、細(xì)胞功能下降,,*HOMA =穩(wěn)態(tài)模型評估; IGT = 糖耐量受損.Dashed line shows extrapolation forward and backward from years 0 to 6 based on HOMA data from UKPDS.Lebovitz. Diabetes Rev. 1999, 7:139-53.UKPDS Group. UKPDS 16 Diabetes 1995, 44

4、:1249-58.,,,,,,,,第一時相胰島素分泌不足,?-細(xì)胞功能*(%),餐后高血糖,IGT,2型糖尿病I期,2型糖尿病II期,2型糖尿病III期,25,100,75,0,50,-12,-10,-6,-2,0,2,6,10,14,診斷后的年數(shù),,,,4,CDS 中國2型糖尿病防治指南（2013版）,5,中國2型糖尿病防治指南（2013版）,,,,符合下列情況考慮起始胰島素,糖尿病患者何時考慮起始胰島素治療,中國2型糖尿病防

5、治指南（2013年版）中國2型糖尿病防治指南基層版（2014年版）Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC? 2015,1型糖尿病*2型糖尿病有以下情況：口服降糖藥控制不佳血糖較高的新診斷2型糖尿病患者，口服藥物很難在短期內(nèi)使血糖得到控制肝、腎功能不全糖尿病急，慢性并發(fā)癥進(jìn)展期或發(fā)作期*在病程中，出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時；新診

6、斷的與1型糖尿病難鑒別的消瘦患者*合并感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)*妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠*其他特殊類型糖尿病*用其它治療但血糖未達(dá)標(biāo)*,*基層指南建議有轉(zhuǎn)診指征,6,CDS 胰島素常規(guī)治療路徑,較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%,,胰島素起始治療方案,,基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）,或,預(yù)混胰島素每日1－2次（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）,胰島素強化治療方案,基礎(chǔ)+餐時胰島

7、素每日1－3次注射,或,預(yù)混胰島素類似物每日3次注射,或,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,2013版中國2型糖尿病防治指南,CDS 胰島素短期強化治療路徑（2013版）,中國2型糖尿病防治指南（2013版）,短期胰島素強化治療方案,基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1~3次注射,預(yù)混胰島素每日2~3次注射,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,或,或,新診斷2型糖尿病患者：HbA1c > 9% 或 FPG > 11.1mmol

8、/L伴典型糖尿病癥狀,,,8,患者對啟始胰島素治療的恐懼,害怕打針害怕依賴和形成終身需求糖尿病加重低血糖過于復(fù)雜、耗時、麻煩花費增加體重增加,Bergenstal Chapter 53, International Textbook of Diabetes Mellitus 3rd Edition, 2004 John Wiley & SonsCurrent Medical Res & Opinion 2

9、7(6), 2011 International Diabetes Center, unpublished survey data,9,李先生,李先生患糖尿病已經(jīng)5年了，通過生活方式干預(yù)和3種非胰島素糖尿病藥物進(jìn)行治療。 現(xiàn)在的HbA1c 為8.5%，控制糖尿病的下一步是什么？,10,你對啟動胰島素的最大顧慮是什么？,11,采取積極措施幫助患者明確是否需要胰島素檢查并發(fā)癥的風(fēng)險納入常見的顧慮幫助計劃下一步,患者溝通指導(dǎo)工具

10、是否到了啟動胰島素的時候？,Adapted from Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC? 2015IB Hirsch et al. Clinical Diabetes Volume 23, Number 2, 2005,12,,,,,,易于患者理解的自然病史,糖尿病前期,無糖尿病,糖尿病,糖尿病病程進(jìn)展,糖尿病發(fā)病,胰島素水平,,

11、,,,,注射胰島素能補充機體缺少的胰島素,13,目標(biāo),14,正常胰島素分泌,Kruszynska et al. Diabetologia 30: 16-21, 1987Polonsky et a. J. Clin. Invest. 81: 442-48, 1988,15,,基礎(chǔ)胰島素,相對胰島素效力,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,甘精胰島素 地特胰島素,18,20,優(yōu)泌林N,時間（小時）,中效NPH,

12、長效,,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,16,,預(yù)混胰島素,相對胰島素效力,時間（小時）,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,,預(yù)混人胰島素,預(yù)混賴脯胰島素25預(yù)混賴脯胰島素50,優(yōu)泌林70/30,預(yù)混胰島素類似物,,,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,17,啟動和調(diào)整胰島素的步驟,Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabe

13、tes IDC? 2015,18,胰島素方案,,更復(fù)雜的方案,預(yù)混胰島素類似物，每日3次 基礎(chǔ)+餐時胰島素 胰島素泵,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,19,選擇初始胰島素方案,Riddle Diab Care 26: 2003; Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC? 2015 China Premixed Insulin Cons

14、ensus,20,個體化的HbA1c目標(biāo)及胰島素起始劑量,Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and The European Association for the Study of Diabetes (EASD) Inzucchi SE. Diab Care 2012: 35: 1364-79Guide to Starting and A

15、djusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC? 2015J Clin Endocrinol Metab 97: 16–38, 2012Diab Care 38, Supplement 1, 2015 S68,下列情況時推薦更寬松的控制目標(biāo)(HbA1c 7.5-8%),,老年患者多種并發(fā)癥存在低血糖趨勢/無癥狀低血糖,若認(rèn)為患者在這些方面存在風(fēng)險，可考慮降低起始劑量,21,胰島素起始時非胰

16、島素藥物治療的處理,Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 119–144Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC? 2015,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,22,啟動基礎(chǔ)胰島素的方法,每日1次，通常在睡前注射NPH（費用更低）甘精胰島素地特胰島素評估早晨空腹血糖以調(diào)整,Guide to S

17、tarting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC? 2015,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,23,OHA + 晚睡前NPH/長效OHA + 晚睡前NPH治療，在FPG達(dá)標(biāo)后，白天基礎(chǔ)血糖仍高者—增加早餐前NPH,起始預(yù)混胰島素:1次注射預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物,考慮睡前加小點心,Guide to Starting and Adjusting Insuli

18、n for Type 2 Diabetes IDC? 2015,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,24,繼續(xù)使用二甲雙胍，磺脲類，α-葡萄糖苷酶抑制劑,考慮檢測睡前血糖以評估餐時胰島素劑量是否合適和夜間低血糖風(fēng)險,每日1次，晚餐前預(yù)混胰島素： 繼續(xù)使用二甲雙胍，?-葡萄糖苷酶抑制劑和胰島素促泌劑。 評估早晨空腹血糖以調(diào)整劑量。,啟動預(yù)混胰島素：1次注射,Guide to St

19、arting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC? 2015,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,25,練習(xí)： 計算優(yōu)泌林70/30 1次注射的劑量,體重（kg）x 0.1個單位/kg,Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes, IDC Publishing,70 kg x 0.1個單位/kg

20、= 7 個單位,,26,優(yōu)泌林70/30 1次注射的營養(yǎng)信息,IDC Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes, ? 2015,27,*1份碳水化合物= ½ 碗米飯或面條，1個小蘋果，4塊蘇打餅干，4個餛飩（大約20g碳水化合物）,查看早晨空腹血糖并調(diào)整基礎(chǔ)劑量劑量調(diào)整方法：,小幅調(diào)整胰島素,? 11.0 mmol/L,,每3-5天增加3-

21、4個單位的每日總劑量，直至超過半數(shù)的空腹 血糖< 11.0 mmol/L,< 11.0 mmol/L,,調(diào)整優(yōu)泌林70/30：晚餐前1次注射,Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC? 2015,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,28,檢測晚餐后血糖或睡前血糖的安全性獲益,幫助評估并降低夜間低血糖的風(fēng)險 睡前血糖應(yīng)該

22、至少在 5-8.3 mmol/L低于5 mmol/L，建議睡前加小點心,29,優(yōu)泌林70/30，1次注射：哪個血糖值未達(dá)標(biāo)？,,,,30,,,,優(yōu)泌林70/30：初始調(diào)整,10 個單位,所有空腹血糖都高于11.0 mmol/L (目標(biāo)值：4.4-7.0 mmol/L)增加3-4 個單位的晚餐前預(yù)混胰島素3-5天后重新評估,31,,陳女士,65歲,體重 65 kg (BMI 27 kg/m2)因多年乏力、近3個月加重，伴多尿、視

23、物模糊和煩渴就診HbA1c 9.5%既往史：甲減(左旋甲狀腺素)家族史：母親患有糖尿病,32,日常生活,上午9點吃早餐：1碗粥，1個饅頭；茶,上午做家務(wù),下午1點吃午飯；炒雞肉和蔬菜，2碗飯；水,下午購物或拜訪親戚朋友,下午7點吃晚飯：煎魚和蔬菜；1碗飯，湯,晚上看電視,33,調(diào)整優(yōu)泌林70/30為2次注射,Adapted from Guide to Starting and Adjusting Insulin for

24、 Type 2 Diabetes IDC? 2015,34,調(diào)整優(yōu)泌樂25：2次注射,Adapted from Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC? 2015,,,35,每日在早餐和晚餐前注射預(yù)混胰島素：開始或繼續(xù)使用二甲雙胍停用胰島素促泌劑可以繼續(xù)使用?-葡萄糖苷酶抑制劑評估早晨空腹血糖和晚餐前血糖,起始預(yù)混胰島素：2次注

25、射,Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC? 2015,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,36,練習(xí)：計算預(yù)混胰島素2次注射,65 kg x 0.4 個單位/kg= 26 個單位,Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC? 2015,中國2型糖尿病防治

26、指南（2013年版）,37,診斷糖尿病時，同時起始胰島素與口服降糖藥,Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC? 2015,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,38,,預(yù)混胰島素2次注射的營養(yǎng)信息,*1份碳水化合物= ½ 碗米飯或面條，1個小蘋果，4塊蘇打餅干，4個餛飩（大約20g碳水化合物）,IDC Guide to Starti

27、ng and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes, ? 2015,39,檢測早晨空腹血糖和晚餐前血糖以調(diào)整劑量劑量調(diào)整方法：,小幅調(diào)整胰島素劑量,? 11.0 mmol/L,,每3-5天增加3-4個單位的上午和晚上劑量，直至半數(shù)血糖 < 11.0 mmol/L,< 11.0 mmol/L,,調(diào)整預(yù)混胰島素：2次注射,Guide to Starting and Adjus

28、ting Insulin for Type 2 Diabetes IDC? 2015,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,40,預(yù)混胰島素2次注射哪個血糖值未達(dá)標(biāo)？,41,預(yù)混胰島素2次注射哪個血糖值未達(dá)標(biāo)？,42,預(yù)混胰島素2次注射：初始調(diào)整,所有餐前血糖都高于11.0 mmol/L (目標(biāo)值： 4.4-7.0mmol/L)需要大幅度劑量調(diào)整：每劑預(yù)混胰島素都增加3-4 個單位,16個單位,16個單位,43,當(dāng)胰島

29、素劑量 (u/kg)達(dá)到多少時，應(yīng)將基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素1次注射轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素2次注射方案？,0.4 u/kg0.5 u/kg0.6 u/kg0.8 u/kg>1.0 u/kg,44,,,,從目前方案轉(zhuǎn)換： 目前每日1次基礎(chǔ)胰島素或 每日1次預(yù)混胰島素注射,何時應(yīng)用預(yù)混胰島素2次注射方案,2013 China Premixed Insulin ConsensusIDC G

30、uide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes, ? 2015Riddle, M et al. Diab Care 26(11), 2003Leahy et al. Endocrinol Metab Clin N Am 2011 Inzucchi et al. Diab Care 35, 1364-1379, 2012,若每日總劑量(TDD) 達(dá)到

31、0.5個單位/kg，但血糖仍未達(dá)標(biāo),早晨空腹血糖達(dá)標(biāo)，但餐后血糖或HbA1c未達(dá)標(biāo),45,,OADs聯(lián)用血糖不達(dá)標(biāo),,——《CDS2013版中國2型糖尿病防治指南》,回顧血糖檢測的推薦,IB Hirsch et al. Clinical Diabetes Volume 23, Number 2, 2005 p83,Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabet

32、es IDC? 2015,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,46,為了使A1c 達(dá)到7%，2型糖尿病患者的每日胰島素總劑量一般為?,0.2-0.4 個單位/kg0.4-0.6 個單位/kg0.6-0.8 個單位/kg0.8-1.0 個單位/kg,47,最終/典型的胰島素需求,1型：,Waldhausl, Diabetologia, 1986Xiaoling C, et al. PLOS One, 2012, volume

33、7, e38962,,胰島素敏感性正常的成年人：約0.6 個單位/公斤/天,2型：,,需要較高劑量的胰島素，約為： 0.6-0.8 個單位/公斤/天,48,起始vs. 最終胰島素劑量,Xiaoling C, et al. PLOS One, 2012, volume 7, e38962,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,49,總結(jié)胰島素方案和起始劑量,CEDM Step-by-Step Guide to Starting Insu

34、lin,推薦的方案和起始劑量見表,50,啟動胰島素的附加信息,51,,若血糖低于 3.9 mmol/L增加1份碳水化合物(見下表)等待15分鐘，若血糖仍低，重復(fù)治療若在使用?-葡萄糖苷酶抑制劑，那么治療低血糖必須使用葡萄糖片或奶,提供低血糖的教育,Diab Care 38 Suppl 1, 2015 S38CDS China guideline for type 2 diabetes, pg 25,52,推薦短針

35、、細(xì)針4 mm (毫微) 5 mm (迷你) 6 mm (短型)肥胖患者：短針的療效、安全性/耐受性相同。,針的長度,Gibney et al. Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 6, 2010, 1519–1530,53,態(tài)度積極、表示支持并回答問題強調(diào)胰島素治療是疾病自然病程發(fā)展的正常需求解釋為什么需要自我血糖監(jiān)測，并強調(diào)檢測血糖的時間點強調(diào)

36、關(guān)鍵的營養(yǎng)信息和生活方式信息指導(dǎo)患者識別低血糖并治療讓患者在3-5天內(nèi)帶著記錄本復(fù)診，以調(diào)整胰島素,成功起始胰島素的要點,54,關(guān)鍵點,選擇胰島素方案時，需要同時考慮患者因素和臨床因素,培訓(xùn)要服務(wù)組織戰(zhàn)略，擁有長期的目標(biāo)和系統(tǒng)的規(guī)劃并形成制度；,,起始胰島素劑量為：,基礎(chǔ)胰島素每日1次注射：每日總劑量 0.1-0.2 個單位/公斤預(yù)混胰島素每日1次注射：每日總劑量 0.1-0.2 個單位/公斤預(yù)混胰島素每日2次注射：每日總劑量