胰島素的治療

1、胰島素治療,返回目錄,返回目錄,,,,,,,,B,1型糖尿病終身使用,2型糖尿病經(jīng)生活方式和口服藥聯(lián)合治療，血糖不達標,急、慢性并發(fā)癥、合并重癥感染、消耗性疾病。,因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期。合并妊娠或妊娠糖尿病。,A,C,D,首選胰島素適應(yīng)癥,,E,全胰腺切除的繼發(fā)糖尿病。營養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病。,返回目錄,胰島素的發(fā)展史,胰島素的種類,,胰島素來源,1、動物胰島素：  從豬和牛的胰腺中提取，兩者藥效相同，但與人

2、胰島素相比，豬胰島素中有1個氨基酸不同，牛胰島素中有3個氨基酸不同，因而易產(chǎn)生抗體。2、生物合成人胰島素： 利用生物工程技術(shù)，獲得的高純度的生物合成人胰島素，其氨基酸排列順序及生物活性與人體本身的胰島素完全相同。,胰島素制劑類型,超短效：（控制餐后血糖) ——速效胰島素類似物：如，諾和銳短效胰島素: (控制餐后血糖） ——常規(guī)人胰島素：如，諾和靈R中效胰島素：（控制空腹血糖） ——鋅或魚精蛋白懸濁液，

3、 NPH長效胰島素：（控制空腹血糖） ——鋅懸濁液: PZI ——長效胰島素類似物 : 如，諾和平預(yù)混胰島素： （控制餐后血糖及空腹血糖） ——預(yù)混人胰島素：如，諾和靈30R，諾和靈50R ——預(yù)混胰島素類似物：如，諾和銳30,人胰島素的種類,（短效）諾和靈R 黃色,（中效）諾和靈N 綠色,（預(yù)混30R）諾和靈30R 紅棕色,（預(yù)混50R）諾和靈50R 灰色,可通過全球通用色標辨別種類！

4、,特充,筆芯,瓶裝,規(guī)格,返回目錄,諾和銳®,諾和銳® 30,諾和靈® R,諾和靈® N,諾和靈® 30R,諾和靈® 50R,,胰島素類似物,人胰島素,,,諾和平®,人胰島素的種類,全球通用色標辨別種類,短效人胰島素(以諾和靈R®為例)通用名：生物合成人胰島素注射液,中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液，使用前無需搖勻可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點滴,起始

5、作用時間:0.5h最大作用時間:1至3h作用維持時間:8h,提供餐時胰島素，控制餐后血糖，每天需3次或多次注射,短效人胰島素（諾和靈R）,優(yōu)點：是治療糖尿病的最基礎(chǔ)、最有效的藥物，在治療糖尿病急、重癥時靜脈應(yīng)用可取得良好療效。最初應(yīng)用胰島素者，便于摸索和調(diào)整劑量。消除餐后高血糖效果好。可皮下、肌肉或靜脈注射。 缺點：單用短效胰島素空腹血糖控制欠佳。注意：筆芯胰島素的濃度是瓶裝胰島素的4倍，千萬不能用普通注射器抽取筆芯胰島素中的液

6、體直接注射到人體中，會產(chǎn)生低血糖反應(yīng)。,中效人胰島素(以諾和靈N®為例)通用名：精蛋白生物合成人胰島素注射液,低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液，用前需搖勻只用于皮下注射,起始作用時間：1.5小時最大作用時間：4至12小時作用維持時間：24小時,,提供基礎(chǔ)胰島素，控制空腹血糖，每日注射1次（睡前）或2次,中效人胰島素,可皮下注射或肌肉注射，不能靜脈注射。優(yōu)點：適用于控制基礎(chǔ)血糖水平、餐后血糖控制欠佳者。缺點：作用慢，不

7、適用治療糖尿病急、重癥。,預(yù)混人胰島素(以諾和靈30R®為例)通用名：精蛋白生物合成人胰島素注射液（預(yù)混30R）,雙時相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液，用前需搖勻只用于皮下注射,起始作用時間：0.5小時最大作用時間：2至8小時作用維持時間：24小時,由30％諾和靈R和70％諾和靈N預(yù)先混合而成，具有短效和中效共同的作用特點?？梢悦咳兆⑸鋬纱?，提供基礎(chǔ)及餐時胰島素，既控制餐后血糖又控制空腹血糖。,預(yù)混人胰島素(以諾和靈

8、50R®為例)通用名：精蛋白生物合成人胰島素注射液（預(yù)混50R）,雙時相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液，用前需搖勻只用于皮下注射,起始作用時間：0.5小時最大作用時間：2至8小時作用維持時間：24小時,由50％諾和靈R和50％諾和靈N預(yù)先混合而成，具有短效和中效共同的作用特點?？梢悦咳兆⑸鋬纱?，提供基礎(chǔ)及餐時胰島素，既控制餐后血糖又控制空腹血糖。,胰島素類似物,速效類似物 1.賴脯胰島素 將B鏈28、29位脯氨酸

9、、賴氨酸次序顛倒。 2.Aspart 將28位脯氨酸置換為天門冬氨酸。 3.作用特點：15min起效，30～70min達高峰，維持2～5h。特慢類似物　 B鏈增加２個精氨酸,A鏈21位天冬氨酸置換為甘氨酸。 作用特點：1.5～2h起效，維持24h，無峰值,速效胰島素類似物 - 諾和銳?（通用名：門冬胰島素注射液）使用時不須搖勻，餐前立即注射或餐后15分鐘注射,諾和銳特充,諾和銳筆芯,Pro,-Asp,諾和銳&#

10、174;,Brange J, et al. Diabetes Care. 1990;13:923-954.,皮下組織,峰時 = 40-50 min,峰時 = 80-120 min,,,常規(guī)人胰島素,門冬胰島素 (諾和銳®),毛細血管膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,門冬胰島素的解聚和吸收,皮下組織,Mol/l,擴散,毛細血管膜,10–3,10–4,10–5,10–8

11、,,,,,Brange J et al. Diabetes Care 1990;13:923-54,六聚體,雙體,單體,,,胰島素皮下注射后的解聚,,,新型長效胰島素類似物,,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,B29,A1,Asn,Tyr,Asn,Gl

12、u,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Ile,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Ile,,,Cys,Cys,Cys,Cys,B28,Lys,Pro,諾和平的化學(xué)結(jié)構(gòu),Pro,Lys,des-threonine B30 myristilated = detemir,,Karsholm & Ludvigsen. Receptor 1995;5:1-8.,2型糖尿病的治療與胰島β細胞功能衰竭,,,Beta細胞數(shù)量,

13、時間 (年),,,診斷,生活方式改善,口服降糖藥物,基礎(chǔ)胰島素,每日二次胰島素,基礎(chǔ)－餐時胰島素,預(yù)混胰島素,或,補充治療,,常用的胰島素治療方案,,替代治療,,,強化治療,,口服藥+基礎(chǔ)胰島素 口服藥+預(yù)混胰島素1次,預(yù)混胰島素2次,胰島素泵3次餐時胰島素+1次基礎(chǔ)胰島素,,出院后,住院期間,胰島素治療的誤區(qū)1胰島素會上癮？,胰島素是人自身分泌的一種生理激素，沒有胰島素機體就不能完成新陳代謝 需不需要使用胰島素，用了能否撤

14、掉，關(guān)鍵取決于病情 長期注射胰島素是因為降糖的需要,分泌胰島素,-使用胰島素是不是說明病情更嚴重了？,糖尿病最大的危害是各種并發(fā)癥治療的目標是血糖達標，防治并發(fā)癥延緩并發(fā)癥進展就更健康,胰島素治療誤區(qū)2,目前胰島素給藥的主要途徑——皮下注射,胰島素是含有51個氨基酸的蛋白質(zhì)或多肽目前的技術(shù)還不能做到直接口服給藥—胃腸道的酶或多肽及酸性環(huán)境將使胰島素變性失活,其他胰島素給藥途徑,胰島素泵正在研發(fā)的其它給藥途徑肺部給藥

15、如諾和諾德公司正在研發(fā)的AERx吸入式胰島素給藥系統(tǒng)粘膜給藥透皮給藥口服給藥（利用中空微粒、毫微粒等制藥技術(shù)）直腸給藥,,胰島素的注射部位是哪里？,,胰島素的儲存注意事項有哪些？,未開封的胰島素或已啟用的胰島素，應(yīng)盡可能放在溫度2℃~8℃的冷藏室儲存。,胰島素使用（1）,短效控制餐后血糖，中長效控制空腹和平日的基礎(chǔ)。開始時用短效，劑量宜小。三餐前劑量分配：早餐＞晚餐＞ 午餐。調(diào)整劑量參考臨床癥狀、空腹、三餐后2h、睡前的

16、血糖和尿糖水平，不要三餐前劑量同時調(diào)整。3-5天一調(diào)，每次劑量增減2-6U。盡量避免低血糖的發(fā)生。,胰島素使用（2）,強化胰島素治療：①三餐前短效/速效，睡前中效（三短一中）；②三餐前短效/速效，睡前長效（三短一長） ；③持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII) 。,胰島素使用（3）,強化胰島素治療時，注意預(yù)防低血糖。2歲以下幼兒、老年病人、已有晚期嚴重并發(fā)癥者不宜采用強化胰島素治療。對老人、合并急性心?；蚰X卒中者，血糖以維持在6.

17、7～11.1mmol／L左右為宜。,胰島素－使用原則和劑量調(diào)節(jié)（3）,空腹血糖較高的原因有：①夜間胰島素作用不足；②“黎明現(xiàn)象”：即夜間血糖控制良好，無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段時間出現(xiàn)高血糖；③Somogyi現(xiàn)象：在黎明前曾有低血糖，但未被發(fā)現(xiàn)，繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖。,胰島素的副作用,什么是低血糖？,,低血糖是指靜脈血糖≤2.8mmol/L糖尿病治療過程中最常見的并發(fā)癥糖尿病人只要血糖值≤3.9mmol/L就可以判

18、斷為低血糖,低血糖的原因有哪些？,誤餐，吃得太少 運動比平時多 飲酒，尤其是空腹飲酒 治療不當(dāng),出汗、心慌、面色蒼白、發(fā)抖、饑餓、乏力 情緒和行為改變（如小孩哭喊、易怒、過度頑皮） 注意力不集中，動作不協(xié)調(diào),低血糖的不同階段及其表現(xiàn),,,,輕度低血糖反應(yīng),中度低血糖反應(yīng),嚴重低血糖,不能自理自己進食和飲水困難表情淡漠頭暈、恍惚，頭疼腹痛、惡心,無法站立對周圍沒有反應(yīng)定向力消失法進食和飲水（可能誤吸入肺，發(fā)生窒息危

19、險） 肢體、面部痙攣 昏迷,夜間低血糖,出汗、心慌做惡夢第二天晨起頭痛、感覺沒睡好、乏力,如何預(yù)防低血糖（1）,嚴格控制飲食，定時定量，如果未能及時 吃飯，應(yīng)予先吃些餅干水果等食物 根據(jù)醫(yī)生指示服藥或注射胰島素 胃口不佳時可適度減少藥物劑量 外出活動隨身攜帶糖果和餅干,如何預(yù)防低血糖（2）,運動量加大時減少胰島素用量（在醫(yī)生 的指導(dǎo)下），或運動前適當(dāng)進食 應(yīng)自備血糖儀，經(jīng)常監(jiān)測血糖，了解病 情，及時

20、處理 外出隨身攜帶糖尿病卡片，寫明病情、 急救方法、家人聯(lián)系電話等 讓親朋好友了解你的病情，發(fā)生低血糖 時協(xié)助處理,胰島素泵治療（continuous subcutaneous insulin, CSII）,是一種內(nèi)裝有短效胰島素的微電腦動力裝置 完全模仿胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進餐時的脈沖式釋放，隨時釋放人體所需胰島素，因此，象一個簡單的“人工胰臟”,又叫“持續(xù)皮下胰島素注射CSII”。 國內(nèi)外應(yīng)用胰島素泵強化治