胰島素強(qiáng)化治療的臨床應(yīng)用

1、胰島素強(qiáng)化治療的臨床應(yīng)用,,,MIMicrovascular endpoints,80 –,Adapted from Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:405-412.,UKPDS:Cardiovascular Risk Increases With Increasing Glyceamia,達(dá)到并保持HbA1c達(dá)標(biāo),FPG和PPG的作用,貢獻(xiàn)%,A1C范圍(%),,,,,,,,,,,30%,40%,

2、45%,50%,70%,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,>10.2,10.2-9.3,9.2-8.5,8.4-7.3,<7.3,,餐后血糖（PPG）,Monnier L , et al, Diabetes Care. 2003 Mar;26(3):881-5,,,全新的2型糖尿病胰島素治療理念,一天中的時(shí)間點(diǎn),血糖（mg/dl）,正常人,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2型糖尿病患者,,

3、,,Polonsky KS ,et al, N Engl J Med. 1988 May 12;318(19):1231-9,正常人,不同胰島素的藥效動(dòng)力學(xué),時(shí)間（小時(shí)）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,甘精胰島素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,特慢效胰島素鋅懸液,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,通過(guò)胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注,,,4.03.02.01.00,24201612840,0 4 8 12 16 20 24,mg/kg/min,mmol/kg/min,NPH,,,胰島素皮下注射,Adapted with permission

5、 from Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,1型糖尿病,20例,胰島素強(qiáng)化治療,CSII (continue subcutaneous insulin injection )MDI (multiple daily injection ),胰島素泵（Insulin Pump）,? 持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時(shí)向患者體內(nèi)輸

6、入微量胰島素。胰島素泵兩種輸注方式基礎(chǔ)輸注率 （Basal rate)控制兩餐間和夜間的血糖的基礎(chǔ)胰島素餐前負(fù)荷量 ( Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量,如何選擇和應(yīng)用持續(xù)皮下胰島素泵治療2型糖尿病,目 的,觀察短期胰島素泵強(qiáng)化治療對(duì)處于高血糖期的2型糖尿病患者的降糖效果，并探討其適應(yīng)癥、合理療程和影響療效及胰島素用量的相關(guān)因素,對(duì)象與方法,2型糖尿病患者 新診斷或既往應(yīng)用口服降糖藥或胰島素控制

7、不佳而需住院行胰島素治療的患者用CSII治療10天以上者,CSII組,統(tǒng)一使用優(yōu)泌林R(100U/ml)筆芯作為泵用胰島素 通常起始劑量50％～60％左右作為基礎(chǔ)量，40％～50％作為餐前量監(jiān)測(cè)手指末梢血糖日9次,劑量調(diào)整,初始劑量：由專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)患者飲食、運(yùn)動(dòng)、體重、血糖水平、并存癥情況及既往用口服藥或胰島素的劑量等指標(biāo)綜合估算確定調(diào)整劑量：根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，直至達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，以血糖控制達(dá)到預(yù)期目標(biāo)后5－7天撤泵改用其它治療

8、預(yù)期目標(biāo)：清晨空腹血糖3.5-7.0mmol/L、餐后2h血糖<9.0 mmol/L、睡前血糖<8.0mmol/L,入組情況,用泵10天以上的共1364例男694例，女670例平均年齡56.69±11.07歲BMI 24.30±3.44 kg/m2,觀察指標(biāo),（1）血糖控制情況(血糖、達(dá)標(biāo)時(shí)間） （2）胰島素用量 （U/Kg.d)（3）低血糖的風(fēng)險(xiǎn) (<2.8mmol/L),統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,

9、SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件 對(duì)組間數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn) 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),前5天胰島素及血糖情況,,,達(dá)標(biāo)時(shí)胰島素的用量,平均血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間為5.67±2.63天達(dá)標(biāo)時(shí)胰島素日總量平均為44.68±17.88 u，單位胰島素用量為0.69±0.31 u/kg/d 達(dá)標(biāo)時(shí)的餐前量：早餐前平均7.7±3.51u，午餐前和晚餐前約5.7±2.62u基礎(chǔ)量多數(shù)設(shè)定為3段： 0

10、～5點(diǎn)：約0.60±0.27u/h 5～17點(diǎn)：1.6±0.68u/h 17～24點(diǎn)：0.85±0.39 u/h總體上基礎(chǔ)量占日總量的比例為61％,達(dá)標(biāo)后胰島素的用量,下泵時(shí)胰島素日總量為0.63±0.25 u/kg/d，較達(dá)標(biāo)時(shí)減少8.8％(P<0.05)從下泵轉(zhuǎn)換為多點(diǎn)注射治療后3天，胰島素的用量平均為0.59±0.21 u/kg/d，較達(dá)標(biāo)

11、時(shí)用量減少了14.3％(P<0.01),特殊情況下胰島素的用量,夜間低血糖：減少夜間基礎(chǔ)量，最小為0.1u/h或暫停使用泵黎明現(xiàn)象：增加2-3點(diǎn)以后基礎(chǔ)量，多時(shí)可增加到1.2u/h，或?qū)滋旎A(chǔ)量開(kāi)始時(shí)段前移到3－4點(diǎn)來(lái)解決。,對(duì)初診斷的糖尿病患者的分析,血糖達(dá)標(biāo)的時(shí)間平均為4.83±2.34天達(dá)標(biāo)時(shí)單位胰島素用量為0.70±0.23 u/Kg/d21.9%的患者在強(qiáng)化治療結(jié)束后僅用治療性生活方式干預(yù),相

12、關(guān)性分析,達(dá)標(biāo)時(shí)的胰島素總量 ： 2hPG（r=0.276，p=0.034） HbA1c (r=0.187, p=0.045) BMI (r=0.291, p=0.016) WHR(r=0.432, p=0.001) TG (r=0.128, p=0.047)獨(dú)立相關(guān),相關(guān)性分析,達(dá)標(biāo)時(shí)間 FPG（r=0.298

13、, p=0.017） 2hPG(r=0.211, p= 0.039) 獨(dú)立相關(guān),結(jié) 論,CSII作為2型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療的一種新手段，特別適用于初診斷的及處于高血糖急性期的2型糖尿病患者，尤其對(duì)清晨高血糖（包括黎明現(xiàn)象和低血糖后反應(yīng)性高血糖）是一種理想的治療措施,結(jié) 論,患者入院時(shí)的血糖、血脂水平與其血糖達(dá)標(biāo)的時(shí)間及胰島素用量有關(guān)，后者還與體重指數(shù)、腰－臀比相關(guān)，這有助于指導(dǎo)臨床確定初始治療劑量，縮

14、短患者住院時(shí)間，減低費(fèi)用－效益比,老年2型糖尿病患者應(yīng)用胰島素泵的有效性和安全性,目 的,比較持續(xù)皮下胰島素注射（CSII）和多次皮下胰島素注射（MDI）在年齡≥ 60歲的老年2型糖尿病病人中治療的有效性和安全性,老年患者的危險(xiǎn)因素,可能存在著記憶力的減退導(dǎo)致胰島素應(yīng)用錯(cuò)誤 注射劑量不準(zhǔn)確 誤餐 肝臟或腎臟功能相對(duì)減退,對(duì)象與方法,2型糖尿病患者 年齡≥6 0歲糖尿病病程1年以上既往應(yīng)用口服降糖藥或胰島素控制不佳而需住院行

15、胰島素治療的患者。,排除標(biāo)準(zhǔn),有嚴(yán)重心、肝腎功能損害有糖尿病急性并發(fā)癥有任何心理或認(rèn)知上的問(wèn)題可能會(huì)妨礙其堅(jiān)持強(qiáng)化治療的或在過(guò)去一年有兩次以上的嚴(yán)重低血糖事件或經(jīng)常出現(xiàn)無(wú)意識(shí)的低血糖的患者,分 組,CSII組236例MDI組206例,CSII組,統(tǒng)一使用優(yōu)泌林R(100U/ml)筆芯作為泵用胰島素 通常起始劑量50％～60％左右作為基礎(chǔ)量，40％～50％作為餐前量監(jiān)測(cè)手指末梢血糖日9次,MDI組,常規(guī)早、中、晚三餐前注

16、射優(yōu)泌林R，睡前注射優(yōu)泌林N常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖日5次（三餐前、早餐后和睡前）根據(jù)需要監(jiān)測(cè)餐后或夜間血糖,觀察指標(biāo),（1）血糖控制情況 （2）胰島素用量 （3）低血糖的風(fēng)險(xiǎn),統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件 對(duì)組間數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn) 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),達(dá)標(biāo)時(shí)間和胰島素用量,血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間： CSII組為6.3±2.1天 MDI組為7.4±2.5天 (P0.05）,低血糖事件,低血糖事件：

17、CSII組71例次 MDI組為65例次 (P>0.05) 嚴(yán)重低血糖事件: CSII組11例次 MDI組8例次 (P>0.05)CSII組和小于60歲的CSII組比較，低血糖的發(fā)生也沒(méi)有明顯差異 （P>0.05）,結(jié) 論,對(duì)年齡大于60歲的老年2型糖尿病來(lái)說(shuō)，在急性高血糖期給予CSII和MDI治療都能取得理想的血糖控制 CSII能取得更為理想的血糖控制，而且并不增加

18、低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)于那些需要強(qiáng)化治療但又不愿行多次注射的老年2型糖尿病病人可能是一個(gè)更好的選擇,胰島素泵在合并感染的2型糖尿病患者中的臨床應(yīng)用,背 景,糖尿病患者易發(fā)生感染，其發(fā)生率約為35％－90％ 感染還往往加劇糖尿病的糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝紊亂，誘發(fā)高血糖危象 感染期間積極控制高血糖狀態(tài)對(duì)感染控制，糾正體內(nèi)的代謝紊亂都很重要,分 組,CSII感染組157例，年齡61.8±13.1歲MDI感染組150例

19、，年齡60.3±12.8歲CSI非感染組160例，從同期接受CSII治療的非感染的575例糖尿病患者中配對(duì)選取的，年齡59.3±12.5,各組胰島素用量比較,結(jié) 論,在合并感染的糖尿病病人中，CSII組血糖控制更好，達(dá)標(biāo)時(shí)間更快，而且單位體重的胰島素用量更低 在CSII治療組中，感染組與非感染組比較胰島素的用量約增加18％,目 的,比較連續(xù)皮下胰島素注射（CSII）和多次皮下胰島素注射（MDI）在肥胖2型糖尿

20、病病人中應(yīng)用,分 組,CSII肥胖組206例MDI肥胖組180例非肥胖2型糖尿病228例,一般資料,一般資料,結(jié) 果,達(dá)標(biāo)時(shí)間：CSII肥胖組6.20±2.12d MDI肥胖組7.22±2.17d* 單位體重的胰島素用量： CSII肥胖組0.70±0.15 IU/Kg/d

21、 MDI肥胖組0.74±0.20 IU/Kg/d* CSII非肥胖組0.61±0.23 IU/Kg/d **,肥胖組治療前和治療10天后血糖情況比較,相關(guān)性分析,血糖達(dá)標(biāo)時(shí)胰島素日總量 ：PPG（r=0.288，p=0.022），HbA1c (r=0.210 p=0.035), BMI (r=0.431, p=0.001)，WHR (r=0.455，p=0.

22、001) 達(dá)標(biāo)天數(shù) ：FPG（r=0.274，p=0.019），PPG（r=0.311，p=0.010）,結(jié) 論,在肥胖的2型糖尿病病人的治療中CSII能在單位胰島素用量更低的情況下更快、更有效的控制血糖，從而減少了加重胰島素抵抗和體重增加的風(fēng)險(xiǎn),,DKA早期：用CSII還是CVII更合理？,兩組患者前5天血糖比較,兩組患者胰島素用量比較,結(jié) 論,DKA早期，CSII治療：患者血糖更穩(wěn)定于目標(biāo)血糖水平全天血糖的波動(dòng)幅度減輕