胰島素的臨床應(yīng)用講課版

1、1,胰島素的臨床應(yīng)用,,2,什么是糖尿??？,糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。高血糖是其主要特征。糖尿病整個問題的中心是糖分無法在體內(nèi)被“消化”或“儲存起來”，其中的關(guān)鍵是胰島素的作用出現(xiàn)了問題。表現(xiàn)為胰島素的絕對或相對不足，以及靶細胞對胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致糖、蛋白質(zhì)、脂肪等一系列代謝紊亂。,3,治療,治療目標（1）糾正代謝紊亂，消除臨床癥狀，維持良好的營養(yǎng)狀況及正常的生活質(zhì)量與工作能力，保障正常的生長

2、發(fā)育（2）防止急性代謝紊亂發(fā)生（3）預(yù)防、延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展治療措施：飲食、運動、藥物、教育、血糖監(jiān)測,4,糖尿病的胰島素治療,,5,超短效速效胰島素類似物： Aspart, Lispro短效胰島素普通胰島素（RI） 諾和靈R 優(yōu)泌林R中效胰島素中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH） 諾和靈N 優(yōu)泌林N長效胰島素 鋅懸濁液: 魚精蛋白鋅胰島素（ PZI） 長效胰島素類似物: Detemir，Glargin

3、混合胰島素短效30/中效70 （諾和靈30R 優(yōu)泌林30/70），短效50/中效50 （諾和靈50R）雙相胰島素類似物 （諾和銳30，優(yōu)泌樂25）,目前臨床常用的胰島素分類,,6,,,諾和靈、諾和銳種類 Novolin,,,地特胰島素,甘精胰島素（長秀霖）,甘精胰島素（來得時）,常用胰島素制劑和作用特點,10,胰島素使用原則,飲食治療及運動療法為基礎(chǔ)從小劑量開始劑量個體化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng),11,胰島素使用

4、適應(yīng)證,1型糖尿病2型糖尿病口服藥無效者(FBS＞7.8mmol/L或HbA1C＞8%時)急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染、外傷、手術(shù)等)伴慢性消耗性疾?。航Y(jié)核病、癌癥和肝硬化等肝腎功能衰竭新診斷的糖尿病空腹血糖>13.9mmol/L妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除、腎上腺皮質(zhì)激素增多癥、慢性胰腺炎等）,,,12,胰島素治療的方案,補充治療替代治療短程治療,Jan.23,2002,胰 島 素

5、補 充 治 療繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變 晚餐前0.1-0.2單位/公斤體重中效胰島素NPH(如諾和靈®N)， 必要時早晚各一次中效或者0.2 - 0.4 u/公 斤 體 重 長效 胰 島 素 (如來得時) 開 始,,諾和靈® N(中效) (特充、瓶裝,筆芯),胰 島 素 補 充 治 療,- 繼 續(xù) 口 服 降 糖 藥 物 治 療 ， 原 口 服 藥 劑 量 不 變,- 從 早 餐 前 或 晚 餐

6、 前 0.1 - 0.2 u/公 斤 體 重 預(yù)混 胰 島 素 開始,適應(yīng)癥：僅適合2型糖尿病血糖控制目標：空腹血糖小于6.1mmol/L； 餐后2小時血糖小于 8.0mmol/L,,胰 島 素 補 充 治 療,胰島素補充治療 替代治療,外源胰島素用量接近胰島素生理分泌量 （40 U/日）時改成胰島素替代治療。?？诜堤撬帯葝u素替代治療。,,17,胰島素治療的方案,補充治療替代治療短程治療

7、,替代治療停用口服降糖藥物，改為胰島素替代:兩次早晚餐前諾和銳30或預(yù)混胰島素三次注射法 R，R，R+N或諾和銳，諾和銳，諾和銳＋長效類似物四次注射法 R，R，R，N或長效胰島素泵治療,替代治療的方案選擇 兩次注射/日,方法：起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6 U/kg體重/日，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前優(yōu)點：簡單，午餐前不注射，適合上班上學(xué)者缺點：1）早餐后2h血糖滿意時－11Am左右低血糖；

8、2）午飯后血糖很難控制－3）晚餐前NPH過量－前半夜低血糖 NPH不足－FPG控制不滿意,,兩次預(yù)混或自己混合R＋中長效,接近生理狀態(tài),上午和下午控制好。 缺點： 量大時 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前? 量小時

9、 FBG控制不好,,,替代治療的方案選擇,,三次注射/日,早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH (30R或50R),替代治療的方案選擇,經(jīng)典的胰島素替代模式。缺點：注射次數(shù)過多，

10、 患者不愿接受， 難以長期堅持。,,四次注射/日,早餐前 午餐前 晚餐前 睡前 R R R NPH,兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分。皮下注射給藥方式中最符合生理模式的給藥方式。,替代治療的方案選擇,,五次注射/日,早餐前 午餐前

11、 晚餐前 睡前 R R R NPH NPH,胰島素治療方案的調(diào)整,調(diào)整幅度： 每次調(diào)整2~4u，全日調(diào)整<10u增加睡前劑量時應(yīng)考慮空腹與餐后的關(guān)系除非全日血糖控制均很差

12、，一般不宜同時調(diào)整三餐前劑量一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不宜超過40u,需要更多次數(shù)的胰島素注射給藥：胰島素泵治療。,24,胰島素治療的方案,補充治療替代治療短程治療,25,胰島素強化治療系統(tǒng)：胰島素泵,持續(xù)皮下胰島素輸注,Continuous Subcutaneous Insulin Infusion CSII,,胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時向患者體內(nèi)輸入微量胰島素,26,,胰島素泵的基本原理,模擬胰島

13、β細胞生理功能，24小時連續(xù)動態(tài)補充胰島素，輸注方式分為基礎(chǔ)量和餐前量?；A(chǔ)量：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常的胰島素基礎(chǔ)分泌規(guī)律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。大劑量：主要用于控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素的快速分泌。,胰島素泵治療的優(yōu)勢,平穩(wěn)控制血糖，減少血糖波動 更少的體重增加；減少胰島素吸收的變異 加強糖尿病圍手術(shù)期的血糖控制 相比多次胰島素皮下注射胰島素泵所需胰島素量相對更少，治療達標所需時間更短，低血糖發(fā)生

14、率更低,,胰島素泵強化治療可減輕降糖藥繼發(fā)性失效（ＳＦＳ）的２型糖尿病患者胰島素抵抗，改善胰島β細胞功能，降低機體炎性因子水平。,短期適應(yīng)癥,需要短期胰島素治療控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制􀁺 應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者,長期適應(yīng)證,無感知低血糖者；頻發(fā)低血糖者；黎明現(xiàn)象嚴重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者；作息時間不規(guī)律，不能按時就餐者；要求提高生活質(zhì)量者；胃輕

15、癱或進食時間長的患者,胰島素強化治療初始劑量的確定,未接受過胰島素治療的患者每日胰島素劑量根據(jù)糖尿病類型設(shè)定為：T1DM：一日總量（U）＝體重（kg）×（0.4～0.5）T2DM：一日總量（U）＝體重（kg）×（0.5～0.8） 已接受胰島素治療的患者可根據(jù)胰島素泵治療前的胰島素用量計算一日總量（U）＝用泵前胰島素用量（U）×(70%～100%),33,胰島素的短程治療,目前主要用于糖尿病初診、高血

16、糖的治療多應(yīng)用胰島素替代的強化治療方案應(yīng)用胰島素強化治療3～4周，可誘導(dǎo)T2DM“蜜月期”，以后停用胰島素，生活方式控制和少量口服降糖藥，可以維持較長時間血糖良好控制,34,胰島素治療方案的調(diào)整,主要依據(jù)血糖監(jiān)測 空腹、三餐后2小時、睡前22:00（五點監(jiān)測法） 必要時監(jiān)測其他時間點調(diào)整幅度： 每次調(diào)整2~6單位調(diào)整目標：空腹血糖4.4－6.1 mmol/L （老年人＜7.8）餐