胰島素臨床應(yīng)用中的幾個(gè)問(wèn)題

1、胰島素臨床應(yīng)用中的幾個(gè)問(wèn)題,糖尿病的治療方法,糖尿病階梯治療,2型糖尿病治療策略,糖尿病的發(fā)展階段WHO診斷和分型報(bào)告（1999）,階段 正常血糖 高血糖 IGT和/ 糖尿病 糖耐量 或IF

2、G 正常 不需 需用胰島 需用胰島 類(lèi)型 胰島素 素控制 素生存1型DM2型DM其它類(lèi)型妊娠DM,,,,,,,,,,,,,,,,,,2型糖尿病的發(fā)展階段,目前糖尿病病人

3、中究竟有多少人需要使用胰島素?(1),1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素2型糖尿病使用胰島素： 美國(guó)40%；但血糖控制的平均水平仍較高Fening等(1995NIH)推測(cè)可能有更多的病人需用胰島素 協(xié)和醫(yī)院 30% （糖尿病門(mén)診每年3萬(wàn)人次）,目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰島素?(2),華東5城市降糖藥市場(chǎng)分析磺脲類(lèi)

4、 46 %雙胍類(lèi) 18.21 %a-糖苷酶抑制劑 21.17 %胰島素 14.58 %諾和龍及其它 4 % (引自2001年3月糖尿病熱點(diǎn)討論會(huì).上海) 結(jié)論: 以美國(guó)為參照物,我國(guó)至少有25%2型糖尿病應(yīng)使用而未使用胰島素,為什

5、么應(yīng)當(dāng)使用胰島素而未使用?,醫(yī)生原因: 加拿大50%社區(qū)或家庭醫(yī)生不敢或不會(huì)用胰島素(Dr.Thomson2001年4月)病人原因: 認(rèn)識(shí)誤區(qū) 一曰:胰島素是"激素",激素有副作用 二曰:注射胰島素會(huì)使“非胰島素依賴(lài)型糖尿病”變成 “ 依賴(lài)型" 三曰:使用胰島素會(huì)"上癮" 四曰.用上胰島素就再也撤不掉 五曰.使用胰島素需要注射,太麻煩

6、 結(jié)論: 糖尿病教育的雙重任務(wù):對(duì)基層醫(yī)生和 對(duì)病人,那些病人需要用胰島素？,1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素難以分型的消瘦糖尿病病人（胰島素應(yīng)為一線藥物----亞太地區(qū)2型糖尿病政策組）2型糖尿病發(fā)展到需用胰島素控制代謝階段或維持生存階段、或下列情況（見(jiàn)后）,2型糖尿病使用胰島素的適應(yīng)癥,急性代謝紊亂急性應(yīng)激:圍手術(shù)期,圍產(chǎn)期,嚴(yán)重感染,嚴(yán)重精神應(yīng)激經(jīng)OHA治療

7、,代謝不能控制正常者(Taskinen:FBS＞7.8mmol／L或HbA1C＞8%時(shí))長(zhǎng)期BG過(guò)高者: FBS 250mg/dl以上有嚴(yán)重眼、腎、神經(jīng)、心血管和皮膚并發(fā)癥消瘦2型病人伴有并發(fā)癥（可先用胰島素）伴慢性消耗性疾病:結(jié)核病,癌癥和肝硬化等有嚴(yán)重的肝腎功能不全者 OHA繼發(fā)性失效,胰島素治療方法分類(lèi),胰島素強(qiáng)化治療短期強(qiáng)化治療胰島素常規(guī)治療胰島素和口服降糖藥的聯(lián)合治療胰島素靜脈治療,生理狀態(tài)下葡萄糖刺激胰

8、島素釋放的模式,胰島素分泌和代謝,基礎(chǔ)狀態(tài),血糖70--110mg/dl, 分泌1u/1h餐后高血糖 分泌5u/1h低血糖時(shí) (＜30mg/dl 停止分泌)內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門(mén)脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半壽期:

9、內(nèi)源胰島素5min, 靜脈注射外源胰島素20minC-P 5%在肝臟代謝;C-P半壽期11.1 min; C-P外周血濃度是胰島素的5倍,胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)癥,IIT主要適應(yīng)1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自覺(jué)性高的2型DM（當(dāng)用相對(duì)簡(jiǎn)單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí),可考慮強(qiáng)化治療）,胰島素強(qiáng)化治療的禁忌癥,1.有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人 例如:

10、 最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 β阻滯劑治療者、 垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者7.多數(shù)2型病人不需要,胰島素強(qiáng)化和常規(guī)治療的區(qū)別,胰島素常規(guī)治療 胰島素強(qiáng)化治療 ──────

11、──────────────目標(biāo) 消除三多癥狀,無(wú)酮癥,維持 前述目標(biāo)＋防止慢性 正常生長(zhǎng) 并發(fā)癥發(fā)生 血糖 達(dá)到一般控制即可 全天血糖長(zhǎng)期控制在正常

12、 或接近正常水平 治療 每天1～2次注射RI＋PZI 每天3～4次注射:3次RI ,1 或RI＋NPH 次NPH或PZI或胰島素泵  監(jiān)測(cè) 可監(jiān)測(cè)尿糖用以調(diào)整 監(jiān)測(cè)或自我監(jiān)測(cè)血糖,用

13、 胰島素的用量 調(diào)整每次胰島素的用量 ──────────────────────────,DCCT強(qiáng)化治療的結(jié)果,美國(guó)DCCT對(duì)1441例1型DM6.5年研究,INS強(qiáng)化治療組:視網(wǎng)脈病變危險(xiǎn)↓76%,進(jìn)展↓54%,增殖 性視網(wǎng)脈病變等 ↓47%;尿蛋白≥40mg/24h風(fēng)險(xiǎn)↓39%,尿蛋白≥300mg/24h風(fēng)險(xiǎn) ↓54%;臨床神經(jīng)病變

14、發(fā)生率↓ 60%,2型DM INS強(qiáng)化治療,日本Kumamoto 110例2型DM 6年研究, INS強(qiáng)化治療: 強(qiáng)化組 對(duì)照組 p視網(wǎng)脈病變發(fā)生 7.7% 32% 0.039視網(wǎng)脈病變惡化 19.2% 44% 0.049DM腎病發(fā)生 7.7% 28%

15、 0.03原DM腎病加重 11.5% 32% 0.044,英國(guó)UKPDS 結(jié)果,5102例DM2治療研究, 強(qiáng)化治療可使: DM任何并發(fā)癥發(fā)生 ↓25%, 微血管病變 ↓25%, P = 0.0099 心肌梗塞 ↓16%, P = 0.052白內(nèi)障摘除 ↓24%, P = 0.046視網(wǎng)膜病變 ↓21%,

16、P = 0.015白蛋白尿 ↓33%, P = 0.0006,,胰島素強(qiáng)化治療常見(jiàn)方案──────────────────── 類(lèi)型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前────────────────────注射胰島素方案1 RI RI RI NPH方案2

17、 RI RI RI＋UL方案3 RI＋UL RI RI＋UL方案4 RI RI RI UL方案5 RI＋NPH ＋/－RI RI NPHCSII RI

18、 RI RI ────────────────────,強(qiáng)化治療3要素,1.綜合的胰島素治療方案：飲食、運(yùn)動(dòng)、ITT方案2.血糖的監(jiān)測(cè)或自我監(jiān)測(cè) 餐前控制在70～120mg/d 餐后小于180mg/d 一周一次凌晨3AM血糖應(yīng)大于 65mg/dl3.每2～3月測(cè)一次糖化血紅蛋白,以監(jiān)測(cè)IIT是否成功。,ITT胰島素初始劑量的確定,①一日量＝(FBS克

19、數(shù)－0.1)×2～3×體重Kg數(shù) 例1 FBS 300mg/dl(0.3克),體重50Kg,計(jì)算結(jié)果為每日量20～30單位。  ② 按24小時(shí)尿糖定量計(jì)算 一日胰島素用量＝24小時(shí)尿糖克數(shù)÷2～3③按病情輕重估計(jì):全胰切除病人一日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位用起。④?chē)?guó)外主張 1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過(guò)1.0； 2型初始

20、劑量按0.3～0.8u/Kg體重,ITT胰島素一日量分配,方案1早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小RI 25~30% RI15~20% RI 20~25% NPH20%CSII 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進(jìn)食)方案2～4中的UL可使血糖曲線出現(xiàn)寬扁的波

21、峰, 可作為基礎(chǔ)胰島素用藥, 但臨床工作中基礎(chǔ)用量究竟多大,需具體摸索,ITT餐前胰島素劑量調(diào)整,胰島素劑量(單位) 血糖值(mg/dl)X－2 ＜ 50X－1 50～75X （原劑量不變 ） 75 ～150X＋1

22、 151～200X＋2 201～250X＋3 251～300X＋4 300以上,,,外源胰島素對(duì)個(gè)體降糖作用的估計(jì),X（mg/1u）= 1500 ÷ Y Y

23、為ITT達(dá)標(biāo)后的胰島素一日總量 x為每單位胰島素可降血糖mg數(shù),短期胰島素強(qiáng)化治療,部分2型糖尿病的短期胰島素強(qiáng)化治療可消除高血糖的毒性、明顯改善胰島β細(xì)胞功能和恢復(fù)對(duì)口服藥物的反應(yīng)，有下列情況，可重新口服藥物治療：感染、手術(shù)、妊娠、外傷、心理創(chuàng)傷已消除一日胰島素用量減到30單位以下肥胖病人體重有明顯下降空腹C肽>0.4nmol/L.,餐后>0.8nmol/L,胰島素的常規(guī)治療,1.每日一次注射:每日

24、需20單位以下的病人,早餐前一次注射PZI,或NPH, 或預(yù)混胰島素(諾和靈30R或50R);或睡前注射N(xiāo)PH。 2.每日二次注射:適合每日需要量20～30單位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或預(yù)混胰島素, 如:諾和靈30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例為1: 2～4, 3.病情重,胰島素需要量大者,需三餐前注射RI或諾和靈R4.常規(guī)治療不能滿(mǎn)意控制者,如無(wú)強(qiáng)化治療的禁忌癥,

25、 有條件可ITT,胰島素和口服降糖藥的聯(lián)合治療,磺脲類(lèi) 雙胍類(lèi)諾和龍 噻唑烷二酮類(lèi)α-糖苷酶抑制劑 胰島素,,,,聯(lián)合療法治療2型糖尿病的評(píng)價(jià),口服降糖藥加睡前胰島素（NPH）無(wú)需住院治療小劑量血漿胰島素升高輕微體重增加輕微降低空腹血糖，加

26、強(qiáng)口服藥療效,睡前胰島素聯(lián)合療法4方案比較Yki-Jarvinen，Ann Int Med 1999,B Ins B Ins B Ins B Ins 格列本脲 雙胍 格列、雙胍 晨InsHbA1c -1.8 -2,5

27、 -2.1 -1.9體重Kg 3.9±0.7 0.9 ±1.2 3.6 ±0.8 4.6±1.0低血糖 3.4 ±1.0 1.8 ±0.4 3.3 ±1.6 3.9 ±1.6次/年/例

28、Ins年終 24 ± 3 36 ± 9 20 ± 3 24 ± 3劑量u/晚,,,,,,二甲雙胍加睡前Ins評(píng)價(jià),血糖改善及HbA1c下降皆顯著體重增加較其它聯(lián)合和單用胰島素者輕低血糖發(fā)生率較低對(duì)脂代謝可起有益作用血漿胰島素水平升高輕微心血管危險(xiǎn)因子較少,磺脲類(lèi)加睡前胰島素療法評(píng)價(jià),血糖改善及HbA1c下降皆顯

29、著體重增加較多低血糖發(fā)生率較高對(duì)脂代謝可起有益作用血漿胰島素水平略高不同磺脲品種間有差異,睡前胰島素劑量的確定（1）,初始劑量0.2u/kg;檢測(cè)空腹血糖3天后調(diào)整胰島素劑量,每次增減2~4u目標(biāo):控制空腹血糖在4~8mmol/L如控制不佳,改為每日2次胰島素強(qiáng)調(diào)個(gè)體化 引自亞太地區(qū)2型糖尿病政策組 《2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)和治療》,睡前胰島素劑量的確定（2）,初始劑量：空腹

30、血糖1mmol/L= 1u胰島素調(diào)節(jié)劑量：FBS>8mmo/L×3次 +4u FBS>6mmo/L×3次 +2u 引自Yki-Jarvinen，Ann Int Med 1999外國(guó)人體積大，注意個(gè)體化,靜脈給藥胰島素治療,一.酮癥時(shí)： * 持續(xù)靜脈滴注RI,每小時(shí)每公斤體重0.1單位 血糖