胰島素臨床應用中的幾個問題

1、胰島素臨床應用中的幾個問題,糖尿病的治療方法,糖尿病階梯治療,2型糖尿病治療策略,糖尿病的發(fā)展階段WHO診斷和分型報告（1999）,階段 正常血糖 高血糖 IGT和/ 糖尿病 糖耐量 或IF

2、G 正常 不需 需用胰島 需用胰島 類型 胰島素 素控制 素生存1型DM2型DM其它類型妊娠DM,,,,,,,,,,,,,,,,,,2型糖尿病的發(fā)展階段,目前糖尿病病人

3、中究竟有多少人需要使用胰島素?(1),1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素2型糖尿病使用胰島素： 美國40%；但血糖控制的平均水平仍較高Fening等(1995NIH)推測可能有更多的病人需用胰島素 協(xié)和醫(yī)院 30% （糖尿病門診每年3萬人次）,目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰島素?(2),華東5城市降糖藥市場分析磺脲類

4、 46 %雙胍類 18.21 %a-糖苷酶抑制劑 21.17 %胰島素 14.58 %諾和龍及其它 4 % (引自2001年3月糖尿病熱點討論會.上海) 結論: 以美國為參照物,我國至少有25%2型糖尿病應使用而未使用胰島素,為什

5、么應當使用胰島素而未使用?,醫(yī)生原因: 加拿大50%社區(qū)或家庭醫(yī)生不敢或不會用胰島素(Dr.Thomson2001年4月)病人原因: 認識誤區(qū) 一曰:胰島素是"激素",激素有副作用 二曰:注射胰島素會使“非胰島素依賴型糖尿病”變成 “ 依賴型" 三曰:使用胰島素會"上癮" 四曰.用上胰島素就再也撤不掉 五曰.使用胰島素需要注射,太麻煩

6、 結論: 糖尿病教育的雙重任務:對基層醫(yī)生和 對病人,那些病人需要用胰島素？,1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素難以分型的消瘦糖尿病病人（胰島素應為一線藥物----亞太地區(qū)2型糖尿病政策組）2型糖尿病發(fā)展到需用胰島素控制代謝階段或維持生存階段、或下列情況（見后）,2型糖尿病使用胰島素的適應癥,急性代謝紊亂急性應激:圍手術期,圍產(chǎn)期,嚴重感染,嚴重精神應激經(jīng)OHA治療

7、,代謝不能控制正常者(Taskinen:FBS＞7.8mmol／L或HbA1C＞8%時)長期BG過高者: FBS 250mg/dl以上有嚴重眼、腎、神經(jīng)、心血管和皮膚并發(fā)癥消瘦2型病人伴有并發(fā)癥（可先用胰島素）伴慢性消耗性疾病:結核病,癌癥和肝硬化等有嚴重的肝腎功能不全者 OHA繼發(fā)性失效,胰島素治療方法分類,胰島素強化治療短期強化治療胰島素常規(guī)治療胰島素和口服降糖藥的聯(lián)合治療胰島素靜脈治療,生理狀態(tài)下葡萄糖刺激胰

8、島素釋放的模式,胰島素分泌和代謝,基礎狀態(tài),血糖70--110mg/dl, 分泌1u/1h餐后高血糖 分泌5u/1h低血糖時 (＜30mg/dl 停止分泌)內源胰島素先進入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半壽期:

9、內源胰島素5min, 靜脈注射外源胰島素20minC-P 5%在肝臟代謝;C-P半壽期11.1 min; C-P外周血濃度是胰島素的5倍,胰島素強化治療適應癥,IIT主要適應1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自覺性高的2型DM（當用相對簡單的胰島素治療方案不能達到目的時,可考慮強化治療）,胰島素強化治療的禁忌癥,1.有嚴重低血糖危險增加的病人 例如:

10、 最近有嚴重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 β阻滯劑治療者、 垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者7.多數(shù)2型病人不需要,胰島素強化和常規(guī)治療的區(qū)別,胰島素常規(guī)治療 胰島素強化治療 ──────

11、──────────────目標 消除三多癥狀,無酮癥,維持 前述目標＋防止慢性 正常生長 并發(fā)癥發(fā)生 血糖 達到一般控制即可 全天血糖長期控制在正常

12、 或接近正常水平 治療 每天1～2次注射RI＋PZI 每天3～4次注射:3次RI ,1 或RI＋NPH 次NPH或PZI或胰島素泵  監(jiān)測 可監(jiān)測尿糖用以調整 監(jiān)測或自我監(jiān)測血糖,用

13、 胰島素的用量 調整每次胰島素的用量 ──────────────────────────,DCCT強化治療的結果,美國DCCT對1441例1型DM6.5年研究,INS強化治療組:視網(wǎng)脈病變危險↓76%,進展↓54%,增殖 性視網(wǎng)脈病變等 ↓47%;尿蛋白≥40mg/24h風險↓39%,尿蛋白≥300mg/24h風險 ↓54%;臨床神經(jīng)病變

14、發(fā)生率↓ 60%,2型DM INS強化治療,日本Kumamoto 110例2型DM 6年研究, INS強化治療: 強化組 對照組 p視網(wǎng)脈病變發(fā)生 7.7% 32% 0.039視網(wǎng)脈病變惡化 19.2% 44% 0.049DM腎病發(fā)生 7.7% 28%

15、 0.03原DM腎病加重 11.5% 32% 0.044,英國UKPDS 結果,5102例DM2治療研究, 強化治療可使: DM任何并發(fā)癥發(fā)生 ↓25%, 微血管病變 ↓25%, P = 0.0099 心肌梗塞 ↓16%, P = 0.052白內障摘除 ↓24%, P = 0.046視網(wǎng)膜病變 ↓21%,

16、P = 0.015白蛋白尿 ↓33%, P = 0.0006,,胰島素強化治療常見方案──────────────────── 類型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前────────────────────注射胰島素方案1 RI RI RI NPH方案2

17、 RI RI RI＋UL方案3 RI＋UL RI RI＋UL方案4 RI RI RI UL方案5 RI＋NPH ＋/－RI RI NPHCSII RI

18、 RI RI ────────────────────,強化治療3要素,1.綜合的胰島素治療方案：飲食、運動、ITT方案2.血糖的監(jiān)測或自我監(jiān)測 餐前控制在70～120mg/d 餐后小于180mg/d 一周一次凌晨3AM血糖應大于 65mg/dl3.每2～3月測一次糖化血紅蛋白,以監(jiān)測IIT是否成功。,ITT胰島素初始劑量的確定,①一日量＝(FBS克

19、數(shù)－0.1)×2～3×體重Kg數(shù) 例1 FBS 300mg/dl(0.3克),體重50Kg,計算結果為每日量20～30單位。  ② 按24小時尿糖定量計算 一日胰島素用量＝24小時尿糖克數(shù)÷2～3③按病情輕重估計:全胰切除病人一日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位用起。④國外主張 1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過1.0； 2型初始

20、劑量按0.3～0.8u/Kg體重,ITT胰島素一日量分配,方案1早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小RI 25~30% RI15~20% RI 20~25% NPH20%CSII 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進食)方案2～4中的UL可使血糖曲線出現(xiàn)寬扁的波

21、峰, 可作為基礎胰島素用藥, 但臨床工作中基礎用量究竟多大,需具體摸索,ITT餐前胰島素劑量調整,胰島素劑量(單位) 血糖值(mg/dl)X－2 ＜ 50X－1 50～75X （原劑量不變 ） 75 ～150X＋1

22、 151～200X＋2 201～250X＋3 251～300X＋4 300以上,,,外源胰島素對個體降糖作用的估計,X（mg/1u）= 1500 ÷ Y Y

23、為ITT達標后的胰島素一日總量 x為每單位胰島素可降血糖mg數(shù),短期胰島素強化治療,部分2型糖尿病的短期胰島素強化治療可消除高血糖的毒性、明顯改善胰島β細胞功能和恢復對口服藥物的反應，有下列情況，可重新口服藥物治療：感染、手術、妊娠、外傷、心理創(chuàng)傷已消除一日胰島素用量減到30單位以下肥胖病人體重有明顯下降空腹C肽>0.4nmol/L.,餐后>0.8nmol/L,胰島素的常規(guī)治療,1.每日一次注射:每日

24、需20單位以下的病人,早餐前一次注射PZI,或NPH, 或預混胰島素(諾和靈30R或50R);或睡前注射NPH。 2.每日二次注射:適合每日需要量20～30單位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或預混胰島素, 如:諾和靈30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例為1: 2～4, 3.病情重,胰島素需要量大者,需三餐前注射RI或諾和靈R4.常規(guī)治療不能滿意控制者,如無強化治療的禁忌癥,

25、 有條件可ITT,胰島素和口服降糖藥的聯(lián)合治療,磺脲類 雙胍類諾和龍 噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑 胰島素,,,,聯(lián)合療法治療2型糖尿病的評價,口服降糖藥加睡前胰島素（NPH）無需住院治療小劑量血漿胰島素升高輕微體重增加輕微降低空腹血糖，加

26、強口服藥療效,睡前胰島素聯(lián)合療法4方案比較Yki-Jarvinen，Ann Int Med 1999,B Ins B Ins B Ins B Ins 格列本脲 雙胍 格列、雙胍 晨InsHbA1c -1.8 -2,5

27、 -2.1 -1.9體重Kg 3.9±0.7 0.9 ±1.2 3.6 ±0.8 4.6±1.0低血糖 3.4 ±1.0 1.8 ±0.4 3.3 ±1.6 3.9 ±1.6次/年/例

28、Ins年終 24 ± 3 36 ± 9 20 ± 3 24 ± 3劑量u/晚,,,,,,二甲雙胍加睡前Ins評價,血糖改善及HbA1c下降皆顯著體重增加較其它聯(lián)合和單用胰島素者輕低血糖發(fā)生率較低對脂代謝可起有益作用血漿胰島素水平升高輕微心血管危險因子較少,磺脲類加睡前胰島素療法評價,血糖改善及HbA1c下降皆顯

29、著體重增加較多低血糖發(fā)生率較高對脂代謝可起有益作用血漿胰島素水平略高不同磺脲品種間有差異,睡前胰島素劑量的確定（1）,初始劑量0.2u/kg;檢測空腹血糖3天后調整胰島素劑量,每次增減2~4u目標:控制空腹血糖在4~8mmol/L如控制不佳,改為每日2次胰島素強調個體化 引自亞太地區(qū)2型糖尿病政策組 《2型糖尿病實用目標和治療》,睡前胰島素劑量的確定（2）,初始劑量：空腹

30、血糖1mmol/L= 1u胰島素調節(jié)劑量：FBS>8mmo/L×3次 +4u FBS>6mmo/L×3次 +2u 引自Yki-Jarvinen，Ann Int Med 1999外國人體積大，注意個體化,靜脈給藥胰島素治療,一.酮癥時： * 持續(xù)靜脈滴注RI,每小時每公斤體重0.1單位 血糖