胰島素強(qiáng)化治療和csii臨床應(yīng)用

1、胰島素強(qiáng)化治療與CSII的臨床應(yīng)用,珠江醫(yī)院 蔡德鴻 教授,內(nèi)容,CSII國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀強(qiáng)化治療的好處胰島素泵治療的原理CSII與MDI比較使用胰島素泵治療的益處胰島素泵治療的適應(yīng)癥,60%,美國糖尿病教育者聯(lián)合會(huì)(AADE)成員1,n=229,52%,胰島素泵治療,,,n=293,美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）成員 1,—患 1型糖尿病的專業(yè)醫(yī)生如何選擇治療,* Industry estimates at time of

2、survey, 9/1998. 1 Graff, Diabetes Educator 2000, 46:460-467.,,每日多次注射,15%,美國,0.11%,胰島素泵治療,,,中國,—患1型糖尿病的普通患者如何選擇治療,,每日多次注射,,2002年美國小姐,英國 世界上最小的戴泵者 --5周大的嬰兒,內(nèi)容,CSII國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀強(qiáng)化治療的好處胰島素泵治療的原理CSII與MDI比較使用胰島素泵治療的益處胰島素

3、泵治療的適應(yīng)癥,糖尿病的慢性并發(fā)癥是造成病人致死、致殘的重要原因，其中分為微血管病變、大血管病變及神經(jīng)病變，其病變的發(fā)生與發(fā)展與高血糖狀態(tài)有著極其密切的關(guān)系，特別是微血管病變和神經(jīng)病變，所以嚴(yán)格控制血糖顯得尤其重要，而胰島素強(qiáng)化治療是達(dá)到嚴(yán)格血糖控制的重要手段,胰島素強(qiáng)化治療的目標(biāo),保持正?；蚪咏５难撬奖苊饧毙圆l(fā)癥的發(fā)生盡可能地減少慢性并發(fā)癥的出現(xiàn),血糖控制接近正常的益處,DCCT1,2 Kumamoto3 U

4、KPDS4HbA1c 9－ 7% 9－ 7% 8－ 7% Retinopathy? 63% ? 69% ? 17–21%Nephropathy? 54% ? 70% ? 24–33%Neuropathy? 60% — —Macrovascular ? 41%* — ? 16%*,血糖控

5、制接近正常的益處,大規(guī)模的流行病學(xué)研究揭示了糖尿病血糖控制與慢性并發(fā)癥之間的關(guān)系強(qiáng)化的血糖控制使下列臨床病變的危險(xiǎn)性顯著降低 視網(wǎng)膜病變降低 76% 腎病降低 54% 神經(jīng)病變降低 60%,糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展與HbA1c水平的相關(guān)性,HbA1c,Skyler: Endo Met Cl N Am 1996,,Based on D

6、CCT Data,有效的強(qiáng)化治療的好處 (DCCT),與常規(guī)療法相比，能使并發(fā)癥的發(fā)生延遲15.3 年 與常規(guī)療法相比，能延長 5.1 年的壽命,CSIIMDI,胰島素強(qiáng)化治療包括,內(nèi)容,CSII國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀強(qiáng)化治療的好處胰島素泵治療的原理CSII與MDI比較使用胰島素泵治療的益處胰島素泵治療的適應(yīng)癥,712,泵的原理,模擬胰島β細(xì)胞生理功能，24小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)補(bǔ)充胰島素，輸注方式分為基礎(chǔ)量和餐前量。基礎(chǔ)量：持續(xù)微量輸注

7、，模擬人體正常的胰島素基礎(chǔ)分泌規(guī)律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。餐前量：主要用于控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素的快速分泌。,胰島素泵治療的基本原理 --模擬人體正常胰島分泌,基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短效胰島素滿足代謝需要,大劑量提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素,12 am,12 am,6,5,4,3,2,1,,,補(bǔ)充大劑量 解決高血糖,,運(yùn)動(dòng)時(shí)使用減量的基礎(chǔ)率,,增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象,,胰島素泵餐前大劑量方

8、式 －－－正常波、方波、雙波,,正常波,碳水化合物,蛋白質(zhì),脂肪,百分比的改變,,,,,胰島素泵特點(diǎn)：連續(xù)微量注射短效胰島素,Lauritzen, Diabetologia 1983, 24:326-9.,持繼皮下胰島素輸注（CSII）是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式,血糖水平,血糖水平,常規(guī)注射－波動(dòng)大,胰島素泵給藥－－平穩(wěn),糖尿病的慢性并發(fā)癥的發(fā)展并不僅僅和A1c的值的升高有關(guān)餐后血糖水平和非生理狀態(tài)的血

9、糖波動(dòng)同樣會(huì)增加糖尿病的慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)（DCCT ),CSII可以使血糖控制水平更加平穩(wěn),用泵前后血糖圖對(duì)比,同一患者用泵前后的血糖圖,,,胰島素泵較常規(guī)治療有效的降低HbA1C,胰島素泵 治療與 黎明現(xiàn)象,胰島素泵治療是唯一可以靈活地分段設(shè)置夜間胰島素釋放量的治療方法，黎明現(xiàn)象是胰島素泵治療的重要適應(yīng)征 胰島素泵使用吸收差異小于2.8%的短效或速效胰島素，可以按照你的需求設(shè)置微小的基礎(chǔ)劑量24小時(shí)連續(xù)輸注，如果需要

10、，每半個(gè)小時(shí)的劑量可以改變，所以可以更好的控制黎明現(xiàn)象,內(nèi)容,CSII國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀強(qiáng)化治療的好處胰島素泵治療的原理CSII與MDI比較使用胰島素泵治療的益處胰島素泵治療的適應(yīng)癥,,正常胰腺的胰島素分泌曲線,胰島素的釋放依據(jù)不同的血糖水平,0.6,0,時(shí)間,24:00,0:00,12:00,混合胰島素注射 －胰島素的作用缺乏連貫性，導(dǎo)致血糖值變化很大 －工作和生活的靈活性是艱巨的挑戰(zhàn),,,,,,

11、,注射,ICT:每日兩次混合胰島素注射,正常胰腺,短效胰島素,中效胰島素,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,長效 & 速效胰島素注射： －運(yùn)動(dòng)鍛煉/飲食都要能很好的被預(yù) 測(cè)時(shí)，此注射組合更符合生理需要，但是： －病人痛苦大 －病人醫(yī)從性較差 －對(duì)工作和學(xué)習(xí)不方便

12、 －特殊事件得不到解決：運(yùn)動(dòng)、黎明現(xiàn)象等,每日四次胰島素注射,注射,,,,正常胰腺,速效胰島素,長效胰島素,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,美敦力泵比 Lantus® 更好地改善了血糖控制 一項(xiàng)隨機(jī)的預(yù)測(cè)性研究 將胰島素泵與 使用 Lantus對(duì)兒科患者進(jìn)行每日多次注射手段進(jìn)行對(duì)比,E.A. Doyle (Boland) et al., Diabetes Car

13、e 2004,,設(shè)計(jì)控制: 美敦力胰島素泵與 Lantus, 都使用胰島素 aspart泵試驗(yàn)組中, HbA1c 和每天注入的胰島素總量明顯減小; 而 Lantus組則沒有明顯的變化泵試驗(yàn)組中, 50% 滿足 ADA的 HbA1c “目標(biāo)治療” 指南中 ? 7%的要求, Lantus組則為13% *泵大劑量輸注歷史允許研究人員加強(qiáng)對(duì)飯前大劑量的需要. 只有使用泵才能得到各個(gè)基礎(chǔ)率; 5.4 基礎(chǔ)率用于改善控制水平研究后: La

14、ntus 組75%的 患者轉(zhuǎn)而使用泵治療;泵試驗(yàn)組88% 的患者繼續(xù)使用泵,* At randomization, two pump patients and one Lantus patient had met the ADA goal,使用CSII飯前與睡覺時(shí)的血糖值比 Lantus®要低,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,90,110,130,150,170,19

15、0,210,230,早餐,午餐,晚餐,睡覺時(shí)間,,,,Lantus,,,CSII,Doyle (Boland) EA, Weinzimer SA, Steffen AT, Ahern JH, Vincent M, Tamborlane WV. A Randomized, Prospective Trial Comparing the Efficacy of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion

16、 with Multiple Daily Injection Using Insulin Glargine. Diabetes Care 2004;27:1554-8,夜間血糖控制,*隔夜: 每一類中使用時(shí)間的百分比. n = 19,基礎(chǔ)狀態(tài)下, 使用 CSII治療的患者 比使用 glargine 的患者的血糖控制更好.,Armstrong DU, King AB. Basal Insulin: Continuous Gluc

17、ose Monitoring Reveals Less Overnight HypoglycemiaWith Continuous Subcutaneous Insulin Infusion than with Glargine. Diabetes 2002; 51 (Suppl. 2): 373.,,12 am,12 am,6,5,4,3,2,1,,,,,,增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象,基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短效胰島素滿足代謝需

18、要,大劑量:提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素,追加大劑量 解決高血糖,運(yùn)動(dòng)時(shí)使用減量的基礎(chǔ)率,,,胰島素泵輸注曲線,結(jié)合測(cè)血糖,幾乎可以達(dá)到接近生理需要的胰島素量生活自由,正常胰腺,胰島素泵,注射治療的局限性,中長效胰島素的吸收差異最大可達(dá)10-52%，導(dǎo)致兩天里同一時(shí)刻的血糖差異可能高達(dá)80%中長效胰島素輸注后， 病人完全無法按照胰島素需求量來自行調(diào)整劑量胰島素在皮下蓄積，人體的運(yùn)動(dòng)影響吸收的速度所以，常規(guī)注射方法血糖波動(dòng)

19、大， 生活自由度差,Lauritzen, Diabetologia 1983, 24:326-9.,胰島素泵的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)點(diǎn),使用常規(guī)短效或超短效胰島素，有利于吸收（差異率小于2.8%)一個(gè)固定的注射部位，避免了胰島素吸收的差異性胰島素不在皮下堆積（“皮下的胰島素庫”），減少了運(yùn)動(dòng)后的低血糖的危險(xiǎn)按照生理需要來設(shè)置胰島素輸注程序,Lauritzen, Diabetologia 1983, 24:326-9.,CSII 與 MDI

20、的區(qū)別,胰島素吸收穩(wěn)定性,內(nèi)容,CSII國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀強(qiáng)化治療的好處胰島素泵治療的原理CSII與MDI比較使用胰島素泵治療的益處胰島素泵治療的適應(yīng)癥,使用胰島素泵的益處（一）,幫助糖尿病病人控制血糖接近正常的一個(gè)有效措施： 延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展 減少糖尿病腎病的危險(xiǎn)性 減少糖尿病神經(jīng)病變的危險(xiǎn)性 減少糖尿病病人心血管和外周血管并發(fā)癥,使用胰島素泵的益處（二）,更近似于生理性的胰島素分泌，減少

21、 黎明現(xiàn)象胰島素的吸收穩(wěn)定：可預(yù)見性胰島素劑量的精確調(diào)整減少嚴(yán)重低血糖的發(fā)生個(gè)性化的生活方式：進(jìn)餐時(shí)間、運(yùn) 動(dòng)、工作安排,,使用胰島素泵的益處 （三）－－－CSII改善生活質(zhì)量,采用泵治療的患者可以證明:極少的焦慮感和沮喪感更強(qiáng)的家庭凝聚力改善人際關(guān)系顯著減少低血糖的不適對(duì)于青少年患者，減少了被冠以“糖 尿病”所帶來的困難,2型患者更喜歡使用 CSII 而不是 MDI,由起

22、點(diǎn)到終點(diǎn)得分的變化 (原始單位),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-,5,0,5,10,15,20,25,30,35,方便,負(fù)擔(dān)更輕,異議更少,贊同,更喜歡,大致滿足,靈活,對(duì)生活的干擾更少,疼痛更輕,社交活動(dòng)限制更少,MDI,CSII,Adapted from Raskin P, Bode BW, Marks JB, Hirsch IB, Weinstein

23、RL, McGill JB, Peterson GE, Mudaliear SR, Reinhardt RR. Continuous Subcutaneous Insulin Infusion and Multiple Daily Injection Therapy Are Equally Effective in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2003: 26: 2598-2603.,-,,n=127

24、,胰島素泵使用益處（四）,－－－降低費(fèi)用 短期/長期,CSII 降低了要求住院 的 DKA 情形及 有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用,Blackett PR: Insulin pump treatment for recurrent ketoacidosis in adolescence. Diabetes Care 1995;18:881-882.,使用CSII 對(duì)四個(gè)年輕女性患者進(jìn)行研究 ,她們由于 DKA而住院.,較差血

25、糖控制水平需要健康計(jì)劃費(fèi)用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,000,4,000,6,000,8,000,10,000,12,000,,,,,,,,6%,7%,8%,9%,10%,,,費(fèi)用,Gilmer TP, O’Conner PJ, Manning WG, Rush WA. The Cost to Health Plans of Poor GlycemicControl. Diabetes

26、Care 1997; 20:1847-1853.,血糖控制與成人糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用有關(guān).,注: 3年時(shí)間的平均醫(yī)療費(fèi)用 (1992-1995).,HbA1c,美元,Adapted from Bruttomesso D, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in the Veneto region: Efficacy, acceptability, and qu

27、ality of life. Diabetic Medicine 2002;19:628 -634,,-,M. Dur . = 87,n=138,CSII 減少了住院次數(shù)和看醫(yī)生的次數(shù),使用泵治療方法大大減小了門診和住院次數(shù),DCCT降低醫(yī)療費(fèi)用的支出,Assumption: Patients follow typical scenario. Dollars are Expected Net Present ValueSource

28、: Quattro CSII Economic Analysis Model 1999,胰島素泵使用益處（五）,血糖控制改善，HbA1c下降，嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率減低與每日多次注射(MDI)相比，血糖控制更平穩(wěn)與每日多次注射（MDI)相比，在控制、改善代謝的同時(shí)，胰島素總水平降低與每日多次注射（MDI）相比，使血糖達(dá)標(biāo)所需胰島素劑量減少,胰島素泵治療 與 低血糖,胰島素泵使用短效或超短效胰島素，吸收差異小于2.8%胰島素泵的微量

29、持續(xù)輸注方式不會(huì)在皮下形成蓄積作用，不會(huì)發(fā)生不可預(yù)見的低血糖現(xiàn)象 在運(yùn)動(dòng)、夜間，胰島素的劑量調(diào)節(jié)靈活，立即生效，效果穩(wěn)定 嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率減少85% 能恢復(fù)機(jī)體對(duì)低血糖指征的敏感性，打破低血糖敏感性降低的惡性循環(huán),Bode BW: Diabetes Care 1996; 19:324-327,泵治療減少嚴(yán)重低血糖(episodes / 100 pt yrs),Bode BW:Diabetes Ca

30、re, 1996; 19:324-327,胰島素泵 治療與 血糖控制,胰島素的吸收作用穩(wěn)定： 短效或速效胰島素的吸收差異小于2.8%。胰島素泵的微量持續(xù)輸注方式不會(huì)在皮下形成蓄積作用，胰島素的劑量調(diào)節(jié)靈活，立即生效，效果穩(wěn)定：夜間的胰島素輸注：預(yù)先設(shè)置夜間的各段的基礎(chǔ)劑量，對(duì)黎明現(xiàn)象給與良好的控制按照實(shí)際的生活調(diào)節(jié)劑量：無論是取消進(jìn)餐，有胃輕癱、需要調(diào)整進(jìn)餐時(shí)間、改變運(yùn)動(dòng)量、工作日程改變、跨時(shí)區(qū)旅行等都沒有問題 運(yùn)

31、動(dòng)期間：可以減少或暫停輸注 生病、生活緊張時(shí): 增加胰島素輸注,CSII可以使血糖控制水平更加平穩(wěn),與MDI相比，CSII可以保持血糖的平穩(wěn)。因?yàn)檫B續(xù)輸注的方式可以更好與機(jī)體的胰島素需求相匹配。(減少長期并發(fā)癥)驗(yàn)證:比較42名1型糖尿病患者用泵前(MDI)和采用泵治療4個(gè)月后的情況(平均年齡38.7歲,基線 HbA1c = 6,32 + 0,8%),T. Kubiak u.a.: 36. DDG Tagung Aachen,

32、Abstract 9-15 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 56-57,與MDI相比，CSII中發(fā)生的血糖過高和過低的情況減少了 驗(yàn)證:通過動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS, Medtronic MiniMed）觀察238名1型和2型的糖尿病患者血糖>180 mg/dl和<70 mg/dl 的發(fā)生情況 注： (CT/OHA:33 (14%), MDI: 73 (31%

33、), CSII: 132 (55%)),CSII可以使血糖控制水平更加平穩(wěn),T.M. Gross u.a.: 36th EASD Kongress 2001, Glasgow Abstract 64, Diabetologia (2001) 44 Suppl.1, A45,對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行72血糖監(jiān)測(cè) :,T.M. Gross u.a.: 36th EASD Kongress 2001, Glasgow Abstract 64, Diab

34、etologia (2001) 44 Suppl.1, A45,CSII可以使血糖控制水平更加平穩(wěn),CSII可以使血糖控制水平更加平穩(wěn),AUClow： 10 mmol/l的曲線下面積,T.M. Gross u.a.: 36th EASD Kongress 2001, Glasgow Abstract 64, Diabetologia (2001) 44 Suppl.1, A45,內(nèi)容,CSII國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀強(qiáng)化治療的好處胰島素泵治療

35、的原理CSII與MDI比較使用胰島素泵治療的益處胰島素泵治療的適應(yīng)癥,胰島素泵治療的適應(yīng)癥－1996,血糖控制不理想經(jīng)常發(fā)生低血糖黎明現(xiàn)象喜歡參加運(yùn)動(dòng)糖尿病兒童 糖尿病妊娠胃輕癱工作、生活日程經(jīng)常變化 2型糖尿病,,,,Marcus AO, Postgraduate Medicine, 1996, 99;125-32, 142-4.,胰島素泵治療的適應(yīng)癥—目前,所有需要安全、有效、作用穩(wěn)定的胰島素來模擬正常胰腺生