胰島素治療總論

1、胰島素治療總論,糖尿病的綜合治療,飲 食,藥物,運(yùn)動(dòng),糖尿病教育,糖尿病監(jiān)測(cè),√,√,胰島素－世界上第一個(gè)真正有效的抗糖尿病藥物,胰島素的結(jié)構(gòu),胰島素是由51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽激素分子量為5734道爾頓A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸酸性，等電點(diǎn)為5.3不同物種的胰島素，氨基酸序列組成不同,胰島素的結(jié)構(gòu),S,S,A鏈,B鏈,胰島素的分泌,通過(guò)細(xì)胞胞泌作用，釋放入血液 基礎(chǔ)分泌量：24U，進(jìn)餐刺激：24U Ca++增

2、加微管微絲活動(dòng)，加速?細(xì)胞顆粒的移動(dòng) ?細(xì)胞的胰島素分泌主要是由葡萄糖介導(dǎo)的,生理狀態(tài)下葡萄糖刺激胰島素釋放的模式,胰島素的代謝與分解,結(jié)合胰島素不與血漿蛋白結(jié)合，但同胰島素抗體結(jié)合，這種結(jié)合使血漿胰島素的作用時(shí)間延長(zhǎng)。半衰期4-5分鐘清除主要在肝臟和腎臟清除流經(jīng)肝臟的胰島素約40%被提取并被代謝分解。肝臟、腎臟和周?chē)M織對(duì)胰島素的代謝清除率比約為6:3:2,胰島素的生物活性,胰島素是一種促進(jìn)合成代謝的激

3、素 促進(jìn)：葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++進(jìn)入細(xì)胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成 抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生,胰島素的歷史,1889年 胰腺與糖尿病的關(guān)系 --德國(guó)兩醫(yī)生發(fā)現(xiàn)切除狗的胰腺能引起糖尿病1921年 制備出胰島素 --Banting和Best1926年 重結(jié)晶胰島素 --重結(jié)晶胰島素于40年代開(kāi)始廣泛應(yīng)用1936年 PZ

4、I --與魚(yú)精蛋白、重金屬鋅結(jié)合,延長(zhǎng)胰島素作用時(shí)間1946年 NPH --N,中性; P,魚(yú)精蛋白; H,Hagedorn-發(fā)明者,胰島素的歷史,1961年 中性胰島素1970年 單峰胰島素 --胰島素原被發(fā)現(xiàn),引發(fā)胰島素提純技術(shù)的 發(fā)展(層析技術(shù))1973年 單組份胰島素 --離子交換技術(shù)、分子篩技術(shù)1980年 半生物合成人胰島

5、素 --化學(xué)修飾，酶切割技術(shù)1981年 生物合成人胰島素 --基因重組(rDNA)1992年 胰島素類似物 --短效類似物：賴脯胰島素、門(mén)冬胰島素(諾和銳TM) --長(zhǎng)效類似物：NN304,藥用胰島素的研究進(jìn)展,從無(wú)定形胰島素發(fā)展到單組分胰島素，純度不斷提高，而免疫原性不斷下降從動(dòng)物胰臟提取發(fā)展到生物合成人胰島素由單純短效制劑發(fā)展到短、中、長(zhǎng)效及雙時(shí)相制劑系列

6、生物合成人胰島素類似物成功給藥方法的改進(jìn)，如胰島素筆,胰島素特充裝置及胰島素泵。,藥用胰島素種類,動(dòng)物胰島素豬胰島素牛胰島素 人胰島素半生物合成人胰島素人胰島素 胰島素類似物,不同物種胰島素氨基酸組成上的差別,28,動(dòng)物胰島素的副作用,免疫反應(yīng) 胰島素耐藥 高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生 注射部位脂肪萎縮 水腫（水鈉潴留）,物種、純度、PH值可影響藥用胰島素抗體的形成,基因重組人胰島素具有最低的免

7、疫原性,,,,,,,,,,,,,,,抗體濃度（>0.1u/l）為陽(yáng)性,使用單組份豬胰島素治療（n=48）,使用單組份人胰島素治療（n=15）,IgG－胰島素抗體（u/l）,IgG－胰島素抗體（u/l）,0.1,0.3,0.9,0.7,0.5,0.3,0.1,0.9,0.7,0.5,Peacock I.et al。 The Lancet, January 1983: 149-152,胰島素按作用時(shí)間分類,超短效 速效胰島素類

8、似物： 諾和銳®特充 短效胰島素 可溶性胰島素: 諾和靈® R 中效胰島素 低精蛋白鋅胰島素， NPH：諾和靈® N 長(zhǎng)效胰島素 魚(yú)精蛋白鋅懸濁液: PZI 長(zhǎng)效胰島素類似物 : 諾和平,諾和靈®人胰島素系列,諾和靈® Novolin®,諾和靈人胰島素的生產(chǎn)過(guò)程,諾和靈®人胰島素的特點(diǎn),與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致

9、 以酵母細(xì)胞為宿主基因合成 免疫原性最低 副反應(yīng)最低 使用劑量少：由動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)換為諾和靈® 人胰島素，平均劑量減少15％－30％ 安全，不具有動(dòng)物傳媒感染的危險(xiǎn)性,短效人胰島素,中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴特充、筆芯、瓶裝,起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1至3小時(shí)作用維持時(shí)間:8小時(shí),中效人胰島素,低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、

10、瓶裝,起始作用時(shí)間：1.5小時(shí)最大作用時(shí)間：4至12小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí),預(yù)混人胰島素,雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝,起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí),預(yù)混人胰島素,雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射,起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí),通過(guò)辯別顏色就可以選擇諾和靈®的種類,短

11、效諾和靈®R 黃色,中效諾和靈®N 綠色,預(yù)混諾和靈®30R 紅棕色,預(yù)混諾和靈®50R 灰色,胰島素的儲(chǔ)存,避免日曬 2-8°冷藏 不要冰凍,諾和靈®胰島素的有效期,2－8°C瓶裝胰島素，可以保存2年半筆芯胰島素，可以保存2年半 室溫（25°C）

12、 瓶裝胰島素，保存6周 筆芯胰島素，保存4周,胰島素的攜帶,避免陽(yáng)光直射 避免用干冰 避免長(zhǎng)時(shí)間振蕩 需準(zhǔn)備備用的胰島素 乘飛機(jī)時(shí)不能將胰島素放在托運(yùn)行李中，要隨身攜帶,胰島素使用適應(yīng)證,1型糖尿病 2型糖尿病口服藥失效 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病)肝腎功能異常 妊娠期糖尿病（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠） 各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)

13、激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等）,治療目的,緩解高血糖引起的癥狀 預(yù)防大血管和微血管并發(fā)癥 防治嚴(yán)重代謝紊亂 改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命,胰島素使用原則,飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)從小劑量開(kāi)始劑量個(gè)體化監(jiān)測(cè)血糖，防治低血糖反應(yīng),胰島素初始劑量的確定與分配,一般從每日18~24 單位開(kāi)始三餐前劑量分配 早餐前?晚餐前?午餐前睡前NPH起始劑量4~8單位或空腹血糖數(shù)（mmol/L）或體重（kg）÷10睡

14、前劑量占全日總劑量20%以內(nèi)，一般不超過(guò)20單位開(kāi)始胰島素治療時(shí)宜用短效胰島素，初始劑量宜小根據(jù)具體病情估計(jì)，做到個(gè)體化,胰島素治療方案的調(diào)整（一）,主要依據(jù)血糖監(jiān)測(cè) 一般為空腹及三餐后2小時(shí)血糖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)其他時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)頻率：1/日~2/周~1/周~1/2周~1/月調(diào)整頻率：酌情2/周~1/周~1/2周~1/月調(diào)整幅度： 每次調(diào)整2~6單位，全日調(diào)整<20單位減量幅度<增量幅度除

15、非全日血糖控制均很差，一般不宜同時(shí)調(diào)整三餐前劑量全日胰島素劑量一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不宜超過(guò)40單位,胰島素治療方案的調(diào)整（二）,由動(dòng)物胰島素向人胰島素轉(zhuǎn)換時(shí)， 全日血糖控制均差——?jiǎng)┝坎蛔儯?血糖控制尚可——?jiǎng)┝繙p少15~20%不同品種胰島素的調(diào)整 R , 30R , 50R , N 黎明現(xiàn)象或Somogyi效應(yīng)PZI與RI混合使用時(shí)，RI劑

16、量>PZI劑量餐后2小時(shí)血糖較高而下次餐前又有低血糖時(shí)， 餐前胰島素注射時(shí)間前提 兩餐之間加餐住院時(shí) / 出院后方案的調(diào)整,1型糖尿病胰島素治療,高度個(gè)體化開(kāi)始時(shí)胰島素劑量為0.5-1U/公斤(體重)/天每3-4天調(diào)整2-4單位,直到血糖控制滿意,1型糖尿病胰島素治療,注意:1. 初始從小劑量開(kāi)始，調(diào)整期間隨時(shí)帶含糖食品2. 注意夜間低血糖，睡前加餐3. 

17、注意血糖高低, 波動(dòng)大時(shí)，可考慮加用口服藥4. 運(yùn)動(dòng)前進(jìn)餐，飲食、運(yùn)動(dòng)要定時(shí)定量5. 感染時(shí)，有胰島素抵抗因素存在，胰島素要加量6. 進(jìn)食少，適當(dāng)減少胰島素量, 避免低血糖7. 應(yīng)堅(jiān)持“蜜月期”使用少量胰島素,1型糖尿病胰島素治療方案(一),基礎(chǔ)—餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次,,,諾和靈® R(瓶裝，筆芯，特充) 或諾和銳® （特充）,,諾和靈® N(瓶裝，筆芯，特充),諾和靈&

18、#174; R或諾和銳® 20-45% 早餐前30分鐘諾和靈® R或諾和銳® 20-30% 午餐前30分鐘諾和靈® R或諾和銳® 20-30% 晚餐前30分鐘諾和靈® N 20-30% 睡前注射,每天總劑量減去諾和靈N量作為100%來(lái)分配早餐前,午餐前和晚餐前胰島素用量的百分?jǐn)?shù),預(yù)混型胰島素類似物（諾和銳® 30特充® ）預(yù)混型人胰島素(諾和靈&#

19、174; 30R或諾和靈® 50R每日注射兩次,1型糖尿病胰島素治療方案(二),諾和銳®30特充®=1/2日劑量 早餐前0－10分鐘注射 諾和銳®30特充®=1/2日劑量 晚餐前0－10分鐘注射 諾和靈® 30R或50R=2/3日劑量 早餐前30分 諾和靈® 30R或50R=1/3日劑量 晚餐前30分,2型糖尿病胰島素治療適應(yīng)證,飲食、運(yùn)動(dòng)和

20、OHA治療控制不佳（包括OHA原發(fā)失效和繼發(fā)失效）發(fā)生急性并發(fā)癥（如DKA、高滲性昏迷等）處于急性應(yīng)激（如嚴(yán)重感染、手術(shù)、外傷等）妊娠期糖尿病存在嚴(yán)重慢性并發(fā)癥有嚴(yán)重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病等明顯消瘦難以分型者除早期、輕度、處于高胰島素血癥階段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰島素,胰島素治療對(duì)2型糖尿病患者的積極作用,矯正胰島素不足改善胰島素敏感性改善內(nèi)源性胰島素分泌抑制夜間過(guò)高的肝臟葡萄糖輸出降低高糖對(duì) ? -

21、細(xì)胞的毒性作用,在2型糖尿病的治療中胰島素與口服制劑的聯(lián)合應(yīng)用補(bǔ)充治療,胰島素補(bǔ)充治療,口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前NPH ，F(xiàn)PG↓滿意后白天餐后血糖可以明顯改善早餐前 NPH 聯(lián)合口服降糖藥改善晚餐后血糖每日>2次胰島素注射, 停胰島素促分泌劑,口服降糖藥加睡前基礎(chǔ)胰島素使用,Basal +口服藥 NPH 睡前70/30

22、 晚餐前Glargine 睡前根據(jù)FPG調(diào)整 FPG > 140 ? 4 ? 120 < FPG <140 ? 2 ?達(dá)標(biāo) FPG < 120 mg/dl,口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH,起始劑量NPH 6—8單位每3—4天 增加 1—2 單位FPG控制在 80—120mg/dl如果FPG正常，晚餐后血糖仍高， 早餐前使用

23、NPH,NPH 胰島素用量估計(jì) 空腹平均血糖（mmol/L) 體重（公斤）除以10 (胖者10-15單位，不肥胖者5-10單位),型 糖 尿 病 胰 島 素 補(bǔ) 充 治 療 指 南（一）- 繼 續(xù) 口 服 降 糖 藥 物 治 療 ， 原 口 服 藥 劑 量 不 變 - 從 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.1 - 0.2 單 位 /公 斤 體 重 中 效胰 島 素 NPH (如 諾 和 靈® N)

24、 開(kāi) 始,,,諾和靈® N(中效) (特充、瓶裝,筆芯),2 型 糖 尿 病 胰 島 素 補(bǔ) 充 治 療 指 南（二）,- 繼 續(xù) 口 服 降 糖 藥 物 治 療 ， 原 口 服 藥 劑 量 不 變,- 從 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.1 - 0.2 單 位 /公 斤 體 重 預(yù)混 胰 島 素 (如 諾 和 靈® 30R或50R) 開(kāi) 始,,諾和靈® 30R或50R （特充、諾和筆芯）,2 型 糖

25、尿 病 胰 島 素 補(bǔ) 充 治 療 指 南 （三）如 果 必 要 的 話 ， 每 3-4 天 增 加 劑 量 2-4 單位如 果 為 了 維 持 良 好 的 血 糖 控 制 ， 即 空 腹血 糖小 于 6.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖小于 8.0mmol/L所 需 要 的胰 島 素 日 劑量 大 于 30-36 單 位 ， 考 慮 停 止 使 用 口 服 降 糖藥 物 治 療 ， 采 用 胰 島 素 替 代 治 療,

26、睡前胰島素(B Ins)補(bǔ)充治療方案比較,隨機(jī)分組，口服藥安慰劑對(duì)照，療程1年組別： B Ins + 格列苯脲 ? B Ins+二甲雙胍 B Ins + 格列苯脲+二甲雙胍 ? B Ins+早上Ins用藥： 二甲雙胍，早、晚餐前各500 mg 格列苯脲早餐前3.5 mg，晚餐前7.0 mg2種口服藥的安慰劑B NPH按空腹血糖由病人自己調(diào)節(jié)起始劑量:1單位/1 m

27、mol/L空腹血糖調(diào)節(jié)劑量:FPG > 8 mmol (> 144 mg)×3次，+4單位FPG > 6 mmol (> 108 mg)×3次，+2單位,Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999,130:389-96,4種方案比較 (Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999),B Ins B Ins

28、 B Ins B Ins 格列本脲 二甲雙胍 格列、雙胍 晨InsHbA1c(%)↓ -1.8 -2.5 -2.1

29、 -1.9體重(kg)↑ 3.9?0.7 0.9?1.2 3.6?0.8 4.6?1.0低血糖平均次數(shù)/例年 3.4?1.0 1.8?0.4 3.3?1.6 3.9?1.6Ins年終劑量?/晚* 24?3

30、 36?9 20?3 24?3,,,,*用格列本脲及2次Ins者，B Ins劑量較小與低血糖較多的限制性有關(guān),Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999,130:389-96,睡前胰島素(B Ins)聯(lián)合口服藥或上午胰島素的治療效果,SU+Ins,Met+Ins,SU+Met+Ins,Ins(一天兩次）,HbA

31、1c（%）,Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999,130:389-96,,,,,,,,,,,,,-5,-4,-3,-2,-1,0,補(bǔ)充療法治療2型糖尿病的評(píng)價(jià),口服抗糖尿病藥加睡前胰島素(NPH)無(wú)需住院治療小劑量血漿胰島素水平升高輕微體重增加輕微降低空腹血糖，加強(qiáng)口服藥療效,胰島素替代治療,胰島素替代治療,理由口服降糖藥失效（原發(fā)性失效及繼發(fā)性失效）胰島B細(xì)胞胰島素分泌的進(jìn)行性減退血糖控制需更

32、嚴(yán)格出現(xiàn)口服降糖藥使用的禁忌證或不能耐受口服藥治療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,替代治療停用口服降糖藥物，改為胰島素替代:兩次早晚餐前諾和銳30或預(yù)混胰島素 三次注射法 R，R，R+N或 諾和銳，諾和銳，諾和銳＋N 四次注射法 R，R，R，N或 諾和銳＋N ，諾和銳，諾和銳，諾和銳＋N 基礎(chǔ)胰島素作用抑制餐前、夜間的肝糖產(chǎn)生抑制脂肪分解、酮體產(chǎn)生,胰島素用量估計(jì)

33、,1型糖尿病 0.5~1 U/ kg / 日2型糖尿病 >1.0 U/ kg / 日,目前短效胰島素治療的問(wèn)題,皮下注射起效時(shí)間慢作用時(shí)間長(zhǎng)早期餐后高血糖和隨后的下一餐前的低血糖危險(xiǎn)升高餐前30分鐘注射胰島素依從性差,臨床需要起效更快的胰島素制劑—速效胰島素類似物,速效胰島素類似物-諾和銳,目前藥用的胰島素均為含鋅的六聚體，吸收和 代謝比單體胰島素慢 胰島素B鏈第28位是容易聚合的關(guān)鍵

34、部位(B28是脯氨酸)，使用基因重組技術(shù),將該位置氨基酸進(jìn)行替換 替換后使其表現(xiàn)出單體胰島素的特性--- 與鋅離子的親和力較低, 吸收快, 代謝快，作用時(shí)間短,Pro,-Asp,諾和銳,胰島素類似物Insulin Aspart的特性,獨(dú)特的人胰島素類似物使用基因技術(shù)重組而成B28位的脯氨酸 (Pro) 被天門(mén)冬氨酸 (Asp)所替代，減少六聚體聚合反應(yīng)比常規(guī)胰島素吸收更為迅速可以安全有效地應(yīng)用于CSII,常規(guī)人胰島素,迅

35、速解離,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素類似物Aspart，Lispro,峰值時(shí)間=80–120 分,,,峰值時(shí)間=40–50 分,毛細(xì)血管壁,,,,,,,,,,,,,,,,皮下組織,,速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn),可獲得較低的餐后1小時(shí)和2小時(shí)血糖，更好的降低HbA1c 的效果 低血糖發(fā)生較少 更靈活的生活方式 在胰島素泵中使用，較普通胰島素對(duì)血糖的控制更有效,預(yù)混速效胰島素類似物,將速效

36、胰島素類似物與精蛋白結(jié)晶的胰島素類似物預(yù)混，分別補(bǔ)充餐時(shí)胰島素和基礎(chǔ)胰島素保持速效胰島素類似物起效快的特點(diǎn)，補(bǔ)充糖尿病患者早期相胰島素不足，有效控制餐后血糖提供平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充,預(yù)混速效胰島素類似物——諾和銳®30,含30%門(mén)冬胰島素，70%精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門(mén)冬胰島素作為人胰島素30R的替代產(chǎn)品，保持減少注射次數(shù)的優(yōu)點(diǎn)，更好的控制餐后血糖，減少低血糖的危險(xiǎn)適合于大多數(shù)2型糖尿病患者,,門(mén)冬胰島素吸收迅速，控

37、制餐后高血糖,,諾和銳®30,更接近生理性胰島素分泌模式,,,,,生理性胰島素分泌模式,門(mén)冬胰島素,精蛋白結(jié)晶門(mén)冬胰島素,諾和銳 30,目前中效人胰島素的不足,以結(jié)晶態(tài)存在，注射前需要混勻皮下也是晶體狀態(tài)，溶解吸收不穩(wěn)定有明顯的作用高峰，易于造成夜間低血糖,理想的基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充應(yīng)該是可溶性制劑，吸收穩(wěn)定，藥代動(dòng)力學(xué)曲線平緩無(wú)峰——長(zhǎng)效胰島素類似物,長(zhǎng)效胰島素類似物,諾和平可與血液循環(huán)中的白蛋白結(jié)合,循環(huán)于血液中,并可與

38、細(xì)胞胰島素受體結(jié)合,同時(shí)脫離白蛋白。 諾和平 -白蛋白復(fù)合物延長(zhǎng)了胰島素半衰期。臨床多用于睡前注射，控制基礎(chǔ)血糖，而不易引起低血糖,慢作用長(zhǎng)效胰島素類似物-Insulin detemir（諾和平）,Insulin Detemir作用機(jī)理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

39、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HSA: 人血清白蛋白,擴(kuò)散,,吸收,受體作用,胰島素治療的里程碑,動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物,,,抗原性,更符合生理的胰島素分泌模式,胰島素治療的不良反應(yīng),低血糖反應(yīng)水腫（4-6周）眼屈光不正2型肥胖病人體重增加皮下脂肪萎縮或肥大過(guò)敏胰島素耐藥,注射部位-皮下,腹部- 吸收最快上臂大腿臀部- 吸收最慢* 注意經(jīng)常更換注射部位,注射部位

40、的反應(yīng),動(dòng)物胰島素注射后的反應(yīng),注射角度－諾和針®30G×8mm,兒童和消瘦成年人,正常體重成年人,肥胖成年人,45° 角腹部或大腿捏起皮摺,90° 角腹部或大腿捏起皮摺,90° 角大腿: 捏起皮摺腹部: 不需捏皮摺,胰島素注射系統(tǒng)的發(fā)展,老式玻璃注射器： 20年代末期開(kāi)始是用普通注射器注射的，當(dāng)時(shí)已有玻璃注射器+金屬針頭。,金屬注射筆： 1925

41、年，諾和諾德公司生產(chǎn)出世界上第一只胰島素專用注射器。,一次性普通注射器： 20世紀(jì)70年代，國(guó)外開(kāi)始使用一次性塑料注射器+金屬針頭注射胰島素； 國(guó)內(nèi)80年代起也逐漸開(kāi)始采用一次性塑料注射器代替普通1ml玻璃注射器注射胰島素；,胰島素注射專用筆 1985年諾和原型筆上市,1987年諾和筆Ⅱ上市,諾和諾德,諾和筆® 3注射系統(tǒng):,簡(jiǎn)單、方便、準(zhǔn)確、無(wú)痛！,為什么研制胰島素注射系統(tǒng)

42、－－－－而不是簡(jiǎn)單的注射器,患者對(duì)傳統(tǒng)胰島素注射的顧慮在依從性上注射器的局限性注射胰島素的準(zhǔn)確性,患者對(duì)傳統(tǒng)胰島素注射的顧慮,疼痛 害怕注射器和針頭 低血糖癥（由劑量不準(zhǔn)確引起的） 不方便 影響正常工作和生活,在依從性上注射器的局限性,胰島素劑量不準(zhǔn)確 消毒繁鎖 窘迫 胰島素的損失,注射胰島素的準(zhǔn)確性,注射劑量準(zhǔn)確性的研究–1,2520151050,病人<40歲,病人>40歲,護(hù)士,相對(duì)誤差

43、(%),注射胰島素的準(zhǔn)確性,注射劑量準(zhǔn)確性的研究–2,注射胰島素的準(zhǔn)確性,劑量錯(cuò)誤的發(fā)生率較高 糖尿病護(hù)士、在抽取準(zhǔn)確劑量的胰島素時(shí)，同樣會(huì)有一些困難 糖尿病患者總體上并未意識(shí)到他們所注射的胰島素劑量是不準(zhǔn)確的使用諾和筆®可消除普通注射器造成的誤差,筆形胰島素注射器使用情況,各國(guó)家胰島素注射系統(tǒng)使用情況,在波蘭有97％的患者使用筆形胰島素注射器,在中國(guó)有48％的患者使用筆形胰島素注射器,,使用筆形胰島素注射器的比例,特充

44、注射系統(tǒng)（FlexPen）,R,N,30R,,,,胰島素注射系統(tǒng)的進(jìn)展趨勢(shì),,,更簡(jiǎn)單的胰島素注射系統(tǒng) 預(yù)填充型胰島素注射筆，將胰島素和注射筆合二為一，無(wú)需更換筆芯，更加易學(xué)易用。,特充注射系統(tǒng)（FlexPen）,更安全的胰島素注射系統(tǒng)安全的劑量雙向調(diào)節(jié)裝置，并有清晰的聲音提示超大劑量顯示窗，劑量顯示清晰注射時(shí)所設(shè)定的劑量不會(huì)超過(guò)筆芯中剩余的胰島素量，確保注射準(zhǔn)確的劑量,特充注射系統(tǒng)（FlexPen）,;,特充能夠減輕新

45、開(kāi)始胰島素治療患者的心理性抵抗 ,提高患者對(duì)胰島素治療的順應(yīng)性,特充注射系統(tǒng)（FlexPen） －胰島素初始之選,作為預(yù)填充型的胰島素注射系統(tǒng)，特充易教易學(xué)易用，能夠大大減少醫(yī)生和患者教筆和學(xué)筆的時(shí)間,特充注射系統(tǒng)（FlexPen） －胰島素初始之選,92%的糖尿病患者認(rèn)為特充更容易學(xué)會(huì)和使用96%的專業(yè)醫(yī)生和護(hù)士認(rèn)為特充更容易教

46、會(huì)患者使用,特充執(zhí)握性研究結(jié)果,諾和諾德胰島素注射系統(tǒng),胰島素泵,持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)可根據(jù)血糖變化規(guī)律個(gè)體化地設(shè)定一個(gè)持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量,外掛式胰島素泵：Insulin pumps - external,,植入式胰島素泵：Insulin pumps - implantable,,BuccalOne system “Oralin”under development by Generex / Eli Lilly

47、 / DelRxPharmacokinetics claimed to be similar to Humalog,Concerns about enhancer safety issues and variabilityCommercialisation not likely until after 2010,其他尚不成熟的胰島素給藥方式,粘膜給藥,,Trans dermalSkin perforation (e.g. mic

48、ro-needles) and enhancement (e.g. iontophoresis) is neededClinical relevant basal insulin delivery obtained in hairless guinea pigs (Altea and ALZA)Commercialisation not likely until after 2010,透皮給藥,無(wú)針注射器-Jet injectio

49、n,作用機(jī)理：通過(guò)高壓噴頭將胰島素壓過(guò)皮膚通過(guò)滲透作用進(jìn)入皮下藥液均勻達(dá)到皮下組織,No needleBig, heavy, expensive devicesComplex handlingDose uncertainty (wet shots and varying injection depth)BrushingLimited use and not supported by FDA,特 點(diǎn)：,諾和諾德：A

50、ERx肺吸入胰島素給藥系統(tǒng),使用方便 給藥劑量可精確到1個(gè)單位 劑量精確給藥 避免針頭注射,彌散分布到氣管、支氣管、肺泡,閉環(huán)系統(tǒng)-1,Biostator® (Life Science Instruments)GCIIS (Glucose Controlled Insulin Infusion System)床旁使用，僅供科研用,正在試驗(yàn)中、像心臟起搏器一樣將血糖監(jiān)測(cè)頭經(jīng)中央靜脈植入心臟頸將冰球大小的胰島素泵植入

51、腹腔通過(guò)外界儀器遙控給藥劑量泵中內(nèi)置3個(gè)月的胰島素量血糖監(jiān)測(cè)頭的壽命1-2年， 但泵的壽命10年左右,閉環(huán)系統(tǒng)-2,胰島素口服毫微囊,,Intestine,Insulin-MCP,,,,,,,,閉環(huán)系統(tǒng),展 望,… near term (1-3 years),粘膜給藥口服胰島素透皮給藥系統(tǒng),持續(xù)血糖檢測(cè)系統(tǒng),血糖檢測(cè)-胰島素注射系統(tǒng),自動(dòng)化血糖檢測(cè)系統(tǒng),非創(chuàng)傷性持續(xù)血糖檢測(cè)系統(tǒng),肺吸入胰島素,自動(dòng)