宮頸癌篩查技術(shù)推廣

1、子宮頸癌肉眼篩查方法教材,宮頸癌篩查方案,國(guó)家衛(wèi)生部委托中國(guó)癌癥研究基金會(huì)召開專家組會(huì)議，討論通過(guò)了3種宮頸癌篩查方案：,最佳篩查方案,,一般篩查方案,,最基本篩查方案,女性病人的檢查,包括：觀察外生殖器官通過(guò)窺陰器觀察陰道和宮頸觸診宮頸、子宮和卵巢區(qū)域有時(shí)檢查直腸（或常規(guī)三合診檢查）,宮 頸 外 口,宮頸和外口的大小和形狀隨女性的年齡、產(chǎn)次、妊娠和激素狀態(tài)的不同而變化青春期前女性和未產(chǎn)婦呈小圓孔狀經(jīng)產(chǎn)婦呈大而不規(guī)則的橫列狀

2、,宮頸的組成,由致密的纖維肌肉結(jié)締組織組成被覆兩種類型的上皮：復(fù)層鱗狀上皮（常覆蓋外宮頸的大部分區(qū)域)柱狀上皮 (覆蓋內(nèi)宮頸，外宮頸也可見到)兩種上皮在鱗柱交接處相接,絕 經(jīng) 后 宮 頸,鱗狀上皮的成熟或生長(zhǎng)依賴雌激素絕經(jīng)后婦女，多層鱗狀上皮不能堆積、上皮萎縮、變薄、蒼白，易受創(chuàng)傷,鱗 柱 交 界 (SCJ),鱗柱交界是鱗狀上皮與柱狀上皮的交接處它常表現(xiàn)為兩種上皮間高度略有不同的清晰的分界線,鱗 狀 化 生,化生是指一種細(xì)

3、胞變成另一種細(xì)胞或被另一種細(xì)胞替代 鱗狀化生是宮頸發(fā)生的一種生理過(guò)程－最靠近宮頸外口SCJ邊緣的柱狀上皮細(xì)胞逐漸被鱗狀細(xì)胞替代,轉(zhuǎn) 化 區(qū),原始 SCJ 新 SCJ 之間的區(qū)域稱為轉(zhuǎn)化區(qū)轉(zhuǎn)化區(qū)被覆鱗狀化生上皮－鱗狀上皮替代了該區(qū)域的柱狀上皮,SCJ的變化－新SCJ,新SCJ是化生的或正在生長(zhǎng)的鱗狀上皮與柱狀上皮交界處轉(zhuǎn)化區(qū)以原始SCJ為邊界，月經(jīng)初潮后及生育年齡的婦女，TZ向?qū)m頸外口推移,Sq. Epi—鱗狀上皮Col. Epi

4、—柱狀上皮,兒童期,青春期,青春期后女性,絕經(jīng)后女性,SCJ 和 TZ的定位,來(lái)源: L. Sankaranarayan同意轉(zhuǎn)載.,,,,,轉(zhuǎn)化區(qū),最遠(yuǎn)的宮頸腺開口,鱗柱交界,異位區(qū)域,{,轉(zhuǎn) 化 區(qū) 圖 解（TZ),,,識(shí)別：(1) 鱗狀上皮, (2) 柱狀上皮, (3) 鱗柱交界, (4) 轉(zhuǎn)化區(qū).當(dāng)肉眼檢查宮頸時(shí)，宮頸上最重要的觀察區(qū)域是什麼?,納 氏 囊 腫,轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)常見納囊納囊是由柱狀上皮為內(nèi)襯的潴留囊

5、腫， 由鱗狀上皮阻塞腺管開口所致 被包埋的柱狀上皮繼續(xù)分泌粘液使濾泡膨漲，表面呈乳白色,識(shí)別癌前病變,為了篩查發(fā)現(xiàn)癌前病變，臨床醫(yī)師必須有能力識(shí)別宮頸的正常和異常變化,白斑,致密、過(guò)度角化的濕疣,異常宮頸病變,白斑和外生型濕疣有大量的角蛋白（角化），呈白色外觀癌前病變 (CIN) 含有過(guò)量的細(xì)胞蛋白，涂抹稀釋的醋酸后呈白色。 CIN病變也缺乏糖原，因此，涂抹盧戈氏碘液后呈芥末或香蕉黃外觀,涂抹醋酸后，宮頸口周圍出現(xiàn)大片的醋白上皮

6、 (CIN 1),HPV是 CIN的主要原因CIN 1的患者中:60%消退. 30%持續(xù)10%進(jìn)展為CIN2/3,CIN 1（輕度CIN, 一種癌前病變）,,來(lái)源: Dr. Renzo Barrasso同意轉(zhuǎn)載.,CIN 1 (輕度 CIN),,,,來(lái)源: Dr. Renzo Barrasso同意轉(zhuǎn)載.,CIN 2,,CIN 1, 2, 和 3,涂抹醋酸或盧戈氏碘液后，通過(guò)肉眼觀察鑒別CIN 1, 2, 和 3可能困難經(jīng)活

7、檢組織學(xué)檢查和宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查可鑒別宮頸病變,宮頸癌,來(lái)源: Dr. Renzo Barrasso同意轉(zhuǎn)載.,宮頸癌,VIA基本原理,正常鱗狀上皮為粉紅色，正常柱狀上皮為紅色顏色來(lái)源于上皮下基質(zhì)中的血管,VIA基本原理,異常的上皮組織，尤其是宮頸上皮內(nèi)瘤變 （CIN），經(jīng)醋酸染色后呈白色，又稱醋白反應(yīng),醋白反應(yīng),醋白反應(yīng)是指宮頸經(jīng)3%–5% 醋酸后，病變區(qū)域呈白色(推薦5%)此反應(yīng)是細(xì)胞內(nèi)蛋白在醋酸作用下凝固，變得不透明所致,醋白

8、反應(yīng),人乳頭狀病毒（HPV）感染的細(xì)胞更活躍，含有較多的蛋白，醋酸后較周圍的正常組織更不透明，呈白色,VIA－所需器械,各種報(bào)告表、病歷卡和登記表婦科檢查床良好的光源（鹵素?zé)簦┢餍当P棉簽或棉球陰道窺具檢查手套推薦5%醋酸(或白醋),VIA器械盤,Water,Vinegar,VIA－所需器械,檢查床應(yīng)方便醫(yī)生能置入陰道窺具并充分暴 露宮頸。自然光線不夠充分，最好用良好的光源觀察宮頸。,VIA－所需器械,陰道窺具可以固定，不

9、需手把持。檢查者用棉簽或棉球涂抹宮頸，調(diào)整光源，并將窺具放好位置。,VIA－所需器械,如果需要，可在窺具的外面套一個(gè)避孕套以 推開陰道壁應(yīng)該使用新的手套或高效消毒的外科手套,VIA－操作步驟,更換檢查床的床單檢查結(jié)束后，檢查床表面要用消毒劑擦拭消毒（0.5%含氯溶液或60%－90%乙醇或異丙醇）,VIA－操作步驟,檢查前宜排空膀胱告訴患者將要做什么，鼓勵(lì)她提問(wèn)題，確保她的舒適感讓患者脫掉下裝及內(nèi)褲幫助她上檢查床并適當(dāng)遮蓋,V

10、IA－操作步驟,用肥皂水洗手，擦干戴手套整理好檢查器械告訴病人將要開始檢查,VIA－操作步驟,檢查前視診外生殖器觀察有無(wú)：病變，如丘疹、水皰、潰瘍、濕疣、分泌物性質(zhì)發(fā)紅、腫脹、表皮脫落等腹股溝及股部腫脹,VIA－操作步驟,用溫水潤(rùn)滑窺具告訴婦女她可能感到推壓感 小心并緩慢的置入窺具，勿刮傷宮頸，調(diào)整窺具使宮頸完全暴露調(diào)整合適光線,VIA－操作步驟,觀察有無(wú)感染征象觀察有無(wú)宮頸炎或陰道炎：宮頸口有黃綠色或粘液膿性

11、分泌物粘稠、白色、乳凝塊狀的陰道分泌物乳灰色、惡臭的分泌物,VIA－操作步驟,用干棉球擦去宮頸的分泌物、血液或粘液 用過(guò)的棉簽或棉球扔在廢物桶內(nèi),VIA－操作步驟,辨認(rèn)宮頸前、后唇，紅色的柱狀上皮，粉紅色的 鱗狀上皮，鱗柱交界(SCJ)，和轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ）轉(zhuǎn)化區(qū)的內(nèi)緣是新鱗柱交界（NSCJ）轉(zhuǎn)化區(qū)通常為淺粉色轉(zhuǎn)化區(qū)的外緣是原始鱗柱交界（OSCJ）；一般肉眼看不見,VIA－操作步驟,觀察有無(wú)外翻/移位、納氏囊腫、息肉、愈合的

12、裂傷、白斑、濕疣、感染或炎癥（宮頸炎）觀察宮頸和陰道有無(wú)囊腫、小丘疹和潰瘍宮頸有無(wú)出血，尤其是觸血？,圖示:紐扣樣的醋白上皮邊界不清，是納氏囊腫所致。其他邊界不清的醋白區(qū)是鱗狀上皮化生。,VIA－操作步驟,觀察陰道穹隆是否有腫物記錄任何異常的肉眼所見用浸有3%－5%（推薦5%）醋酸的棉球涂抹宮頸,VIA－操作步驟,告訴病人會(huì)有輕微的燒灼感。等待一分鐘讓醋酸被吸收（再觀察）仔細(xì)檢查TZ靠近SCJ處有無(wú)致密固定的醋白區(qū),VIA－操

13、作步驟,VIA后，用新的棉簽擦掉殘留在后穹窿的醋酸慢慢撤出窺具，告訴婦女在窺具取出之前要放松將窺具在0.5% 含氯溶液中浸泡10分鐘去污,根據(jù)VIA篩查計(jì)劃的處理,如果VIA試驗(yàn)為陰性，檢查結(jié)束后告知婦女于1年后篩查。,根據(jù)VIA篩查計(jì)劃的處理,如果VIA結(jié)果為陽(yáng)性或可疑癌，告知患者需要進(jìn)一步處理或轉(zhuǎn)診。,VIA－操作步驟,如需轉(zhuǎn)診進(jìn)一步處理，在患者離開前給與解釋以及作好安排完成篩查的病歷卡，在病歷登記/日志中注明檢查結(jié)果，如有病

14、歷應(yīng)作記錄,VIA－結(jié)果報(bào)告,VIA結(jié)果報(bào)告有以下3種：陰性陽(yáng)性（可見醋白病變）可疑癌,醋白病變的描述,觀察整個(gè)SCJ，有無(wú)隆起和增厚的白色斑塊或白色病變。如有醋白上皮，注意以下幾點(diǎn)：范圍白色的致密度(強(qiáng)度)邊界大小部位,醋白病變的描述,病變的范圍：是否伸入到宮頸管？是否延伸到陰道穹??？,醋白病變的描述,顏色的強(qiáng)度：病變是亮白，云霧樣，蒼白或灰白色？病變顏色是否一致？病變區(qū)顏色強(qiáng)度是否均勻？病變內(nèi)有無(wú)糜爛區(qū)

15、？,醋白病變的描述,病變的邊界：邊界是否清楚還是模糊或彌漫？邊界是否隆起或平坦？邊界是否規(guī)則或不規(guī)則？,醋白病變的描述,病變的部位：是否遠(yuǎn)離 SCJ? 是否與 SCJ相鄰?是否占據(jù)TZ的全部或者一部分?,VIA的結(jié)果不確定怎么辦？,如果你對(duì)結(jié)果或描述有疑問(wèn)，可在不引起出 血的情況下重復(fù)，事先應(yīng)告知患者如果仍難以確定，最好定為陽(yáng)性，轉(zhuǎn)診進(jìn)一 步檢查,VIA－報(bào)告,陰性：未見醋白病變藍(lán)白色的病變，輕微的斑片或無(wú)明確邊界的

16、可疑病變宮口息肉有醋白改變納氏囊腫有醋白改變,VIA－報(bào)告,陰性：鱗柱交界處輕微的線條狀醋白遠(yuǎn)離TZ的醋白條紋樣醋白宮頸管內(nèi)點(diǎn)狀醋白是由于葡萄樣的柱狀上皮被醋酸染色,VIA 陰性：納氏囊腫,VIA 陰性：未成熟化生,VIA 陰性：粘液栓,VIA 陰性：息肉,VIA 陰性：慢性宮頸炎,VIA 陰性：條紋樣醋白,VIA 陰性：鱗狀上皮化生,VIA 陰性：先天性轉(zhuǎn)化區(qū),VIA 陰性：正常宮頸,VIA－報(bào)告,陽(yáng)性：銳利、清晰、邊界

17、清楚、致密的醋白區(qū)呈暗灰色或牡蠣白，有或沒(méi)有隆起的邊緣TZ 內(nèi)病變靠近SCJ柱狀上皮或?qū)m頸外口附近的致密醋白接近SCJ的濕疣和白斑在醋酸作用下更加變白,VIA 陽(yáng)性,VIA 陽(yáng)性,VIA 陽(yáng)性,VIA 陽(yáng)性,VIA 陽(yáng)性,VIA 陽(yáng)性,VIA－報(bào)告,可疑浸潤(rùn)癌：臨床可見潰瘍-結(jié)節(jié)型腫物接觸后滲血和/或出血,可疑浸潤(rùn)癌,可疑浸潤(rùn)癌,可疑浸潤(rùn)癌,可疑浸潤(rùn)癌,可疑癌包括：,潰瘍結(jié)節(jié)樣腫物，表面隆起不平，易觸血用5% 醋酸后醋白更致

18、密,盧戈氏碘液肉眼觀察,目前，先用VIA確認(rèn)宮頸的標(biāo)志 (鱗柱交界SCJ, 轉(zhuǎn)化區(qū)) 和宮頸的任何醋白區(qū)顯示單獨(dú)做VILI或VIA后做VILI 可能成為標(biāo)準(zhǔn)的肉眼觀察方法,(a) VIA-陽(yáng)性: 涂抹醋酸后宮頸口周圍出現(xiàn)大片的醋白區(qū)(b) VILI-陽(yáng)性: 涂抹盧戈氏碘液后, 為碘陰性,a,b,你能找到高度病變嗎?,為什麼 VILI的敏感性較高?,大面積的低度病變內(nèi)易見到較小的高度病變,注意大面積著色病變內(nèi)的亮黃色區(qū)域,,,VIA

19、-陽(yáng)性: 涂抹醋酸后,宮頸口周圍出現(xiàn)大面積的醋白區(qū) (b)VILI-陽(yáng)性: 涂抹盧戈氏碘液后,為碘陰性,a,b,VILI 有效識(shí)別 CIN,典型的滴蟲性宮頸炎表現(xiàn)為多個(gè)紅點(diǎn)(“草莓樣宮頸”),用盧戈氏碘液后的滴蟲性宮頸炎,VILI 有助于診斷陰道滴蟲感染,VILI－基本原理,宮頸的原始和成熟化生上皮組織含有糖原柱狀上皮不含糖原新形成的化生上皮不含或僅含少量糖原癌前病變（宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN）細(xì)胞或癌細(xì)胞幾乎不含糖原,VILI－

20、基本原理,碘和糖原有親和性。將碘涂抹到宮頸后，它能被含糖原的上皮吸收碘液涂抹后，正常宮頸上皮呈棕褐色或黑色,碘液反應(yīng),柱狀上皮不吸碘，由于薄層碘液覆蓋，柱 狀上皮外觀呈輕微褪色未成熟化生上皮呈黑色或不著色CIN病變或癌浸潤(rùn)區(qū)不吸碘，呈芥末黃或桔黃色,碘液反應(yīng),濕疣有時(shí)部分染碘宮頸上皮的炎癥區(qū)（如宮頸炎）不染色和無(wú)色，而周圍呈深棕色或黑色,VILI（－）: 鱗狀上皮吸碘呈黑色。柱狀上皮不吸碘而顏色淺?？梢娬麄€(gè)柱鱗交界（SCJ）。,

21、正常宮頸：VILI 陰性,*來(lái)源 Sankaranarayanan15同意轉(zhuǎn)載。,正常宮頸：VILI 陰性,VILI（－）: 鱗狀上皮吸碘呈黑色。柱狀上皮不吸碘，顏色淺?？梢娙恐[交界（SCJ）。,*來(lái)源 Sankaranarayanan15同意轉(zhuǎn)載。,正常宮頸：VILI 陰性,VILI（－）: 鱗狀上皮吸碘，呈黑色。柱狀上皮不吸碘，顏色淺?？梢妼m頸外口附近的整個(gè)柱鱗交界（SCJ）。,*來(lái)源 Sankaranarayanan15同意轉(zhuǎn)

22、載。.,VILI 陽(yáng)性,VILI （＋）： 注意位于宮頸前唇的黃色病 變處未吸碘,*來(lái)源 Sankaranarayanan15同意轉(zhuǎn)載。,VILI 陽(yáng)性,VILI（＋）：注意沒(méi)有吸碘的黃色病變始于SCJ，并延伸到外宮頸。點(diǎn)彩狀外觀是陰道滴蟲感染。,*來(lái)源 Sankaranarayanan15同意轉(zhuǎn)載。,VILI－需要的設(shè)備,VILI試驗(yàn)所需設(shè)備基本與醋酸試驗(yàn)（VIA）相同：各種報(bào)告表、病歷卡或登記表婦科檢

23、查床良好的光源（鹵素?zé)簦┟藓灮蛎耷蜿幍栏Q具檢查手套3%－5% 醋酸（或白醋），推薦5%盧戈氏碘液（5%）,盧戈氏碘液配置準(zhǔn)備,將10克碘化鉀溶于100ml水碘化鉀完全融解后，再加入5克碘過(guò)濾后可在密封的瓶中貯存1個(gè)月,VILI－操作過(guò)程,告訴受檢婦女檢查內(nèi)容用稀釋的醋酸溶液顯示宮頸及醋白區(qū)用棉簽或棉球蘸碘液，均勻涂抹在宮頸表面避免碘沾染病人的衣服和自己!,VILI－操作過(guò)程,取出棉簽后，觀察宮頸碘不著色區(qū)（黃白色）

24、，尤其在TZ中靠近SCJ處,VILI－操作過(guò)程,確定檢查結(jié)果：陰性：TZ內(nèi)接近SCJ處沒(méi)有不著色區(qū)陽(yáng)性：宮頸有芥末黃或桔黃色的不著色區(qū)可疑癌檢查結(jié)束后用干棉簽或棉球擦去多余的碘液,VILI－操作過(guò)程,清潔和滅菌前，將窺具置于0.5%含氯溶液10分鐘去污結(jié)束后合理處置污染的棉簽、紗布和其他物品等,VILI－操作過(guò)程,每次都要更換檢查床的床單檢查完成后，檢查床表面應(yīng)用0.5%含氯溶液或60%－90%乙醇/異丙醇擦洗消毒,VILI

25、－陰性結(jié)果,正常宮頸的鱗狀上皮呈棕褐色或黑色，柱狀上皮不變色,VILI（－）：整個(gè)宮頸因吸碘而呈黑色。宮頸外口可見小區(qū)域柱狀上皮,VILI－陰性結(jié)果,異位，在外宮頸可見大面積柱狀上皮，邊緣規(guī)則未變色,VILI陰性－異位的宮頸,VILI（－）：在宮頸外口可見大范圍外翻的柱狀上皮不吸碘，因碘液薄層染色而輕度變色。可見全部SCJ,VILI－陰性結(jié)果,新形成或未成熟的鱗狀化生呈斑片狀、模糊、無(wú)色或部分棕色,VILI（－）：鱗狀上皮呈棕褐色

26、。TZ區(qū)有斑片狀不吸碘或部分吸碘區(qū)，與未成熟鱗狀上皮化生和炎癥相符。,VILI－陰性結(jié)果,息肉和納氏囊腫不吸碘或部分吸碘，與用碘前觀察相符,VILI（－）：宮口可見息肉。斑片狀的不吸碘或部分吸碘區(qū)為慢性炎癥和鱗狀化生。,VILI（－）：“豹皮”樣外觀是慢性陰道滴蟲感染所致,VILI－陰性結(jié)果,鱗狀上皮有胡椒面樣不吸碘區(qū)，遠(yuǎn)離SCJ,VILI（－）：斑片狀的不吸碘區(qū)，彌漫分布于整個(gè)宮頸，不限于TZ。是慢性宮頸炎的特征,VILI－陰性結(jié)果,

27、薄層、黃色的不吸碘區(qū)，有角狀或指狀突起的邊緣，類似地圖樣，遠(yuǎn)離SCJ,VILI（－）:不規(guī)則的黃色不吸碘區(qū)遠(yuǎn)離SCJ，呈衛(wèi)星病灶,VILI－陽(yáng)性結(jié)果,TZ區(qū)內(nèi)致密的、厚的、發(fā)亮的芥末黃或桔黃色的不吸碘區(qū)，與SCJ毗鄰,VILI（+）：宮頸前唇的不吸碘的黃色病變,VILI（+）:始于SCJ的不吸碘黃色病變，向外宮頸延伸。點(diǎn)彩狀表現(xiàn)為陰道滴蟲病感染所致,VILI（+）：前唇的黃色病變始于SCJ,VILI（+）：與SCJ連續(xù)的芥末黃病變,VI

28、LI（+）:宮頸前唇有始于SCJ，薄的、淡黃色、地圖樣病變,VILI結(jié)果：可疑癌,臨床可見的潰瘍結(jié)節(jié)狀腫物滲血和/或觸血用碘后不規(guī)則表面呈致密黃色,可疑癌：不規(guī)則的大面積、濃厚的不吸碘黃色病變,可疑癌：大面積、濃厚、不規(guī)則結(jié)節(jié)狀的芥末黃病變提示浸潤(rùn)癌,可疑癌： 大面積、濃厚的黃色病變,*來(lái)源 Sankaranarayanan15同意轉(zhuǎn)載。,VIA和VILI如何進(jìn)行比較,VIA和VILI的敏感性分別為82.6%和87.2%；VILI識(shí)