宮頸癌篩查方法評價及提高農(nóng)村婦女宮頸癌篩查率的思考

1、<p>　　宮頸癌篩查方法評價及提高農(nóng)村婦女宮頸癌篩查率的思考 </p><p>　　女性惡性腫瘤中，宮頸癌發(fā)病率僅次于乳腺癌，被稱為女性“第二殺手”，WHO指出，2005 年有超過50 萬的宮頸癌新發(fā)病例，90%來自發(fā)展中國家；約26 萬婦女死于宮頸癌，其中95%在發(fā)展中國家[1]。我國每年宮頸癌的發(fā)病人數(shù)約為13 萬，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28.8%。近年來，宮頸癌發(fā)病率以每年2％～3％的速度遞

2、增，并明顯趨向年輕化，對社會和家庭造成巨大的影響，因此對宮頸癌的篩查研究一直受到醫(yī)務工作者的極大關注。經(jīng)衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司批準，為期十年（2007～2016）的“中國宮頸癌防治工程”于2007 年7 月正式啟動。該“工程”屬于全國性大型公益和學術活動，通過社會各界力量，開發(fā)國內(nèi)公益慈善資源，廣泛開展募集工作，提供資金與物質的保障，爭取十年內(nèi)普查覆蓋人口達2 億，參加普查人數(shù)達1 億。目標為：十年內(nèi)使所覆蓋人群對宮頸癌防治知識知曉

3、率達到90%以上、發(fā)病率降低50%、死亡率降低30%。就普查人數(shù)而言，十年內(nèi)普查覆蓋人群難以達到全國各個區(qū)域，尤其是農(nóng)村。而農(nóng)村婦女由于受傳統(tǒng)觀念的束縛，預防觀念極為淡漠，加之宣傳不到位，至今仍未認識到宮頸癌篩查的重要性，目前在農(nóng)村宮頸癌的</p><p>　　1 宮頸癌篩查方法及評價 </p><p>　　1.1 肉眼篩查法 </p><p>　　包括醋酸試驗

4、肉眼觀察（VIA）和碘試驗肉眼觀察（VILI）。VIA ：5％醋酸染色后直接肉眼觀察宮頸的反應，若醋白上皮邊界清晰、質厚、致密、表面不平為陽性；VILI：2％碘液均勻涂抹宮頸，正常子宮頸上皮吸碘后呈棕褐色，未著色區(qū)呈芥茉黃為病變區(qū)。科研中VIA對宮頸癌前病變和癌的敏感性平均為77%，特異性為86%[1]。低倍放大與肉眼觀察相比，并不能提高VIA的效果。VILI可以檢測出92%的癌前病變，比VIA敏感性及可重復性高。這兩項試驗可在診所和門

5、診條件下進行，有即刻判斷結果、無痛苦、無需標本等優(yōu)點。 </p><p>　　1.2 HPV DNA檢測 </p><p>　　近90%宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（CIN）婦女有人乳頭瘤病毒（HPV）感染，約20%有性生活婦女感染HPV，但HPV感染多不能持久，?？勺匀幌硕鵁o臨床癥狀，因此HPV檢測目前還未單獨作為篩查宮頸癌實驗，主要與細胞學檢查聯(lián)合應用，可以提高敏感性或作為篩查手段來進一步判定

6、巴氏涂片結果。對于查出未明確意義的非典型細胞（ASC-US）的婦女再進行HPV DNA檢測，如為陽性，需要進一步陰道鏡檢查和活檢，以減少做陰道鏡的患者的數(shù)量。30 歲以下不推薦做HPV DNA檢測為基礎的篩查[1]，因為HPV感染在年輕婦女中很常見，但大都為一過性的；只有小部分HPV感染會導致宮頸浸潤癌；篩查30 歲以下婦女會發(fā)現(xiàn)永遠不會發(fā)展為癌的病變，導致過度治療，效價比差。 </p><p>　　1.3普通巴

7、氏涂片法 </p><p>　　具有簡便、安全、經(jīng)濟等優(yōu)點，廣泛用于臨床，但普通巴氏涂片存在一定的假陰性，其原因主要有：普通巴氏涂片時有80%以上的細胞隨取材器丟棄，有40%的涂片因質量差而影響正確診斷，過多的粘液、紅細胞或炎癥細胞以及上皮細胞過度重疊而使異常細胞有可能被遮蓋。有研究表明[2]：普通巴氏涂片法對宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（CIN）檢查的敏感性及特異性分別為77.27%和84.23%。 </p>

8、<p>　　1.4 液基薄層細胞學檢查（TCT） </p><p>　　是目前先進的宮頸癌細胞學篩查技術，其優(yōu)越之處在于利用先進的液基細胞保存技術和計算機控制的過濾技術。標本取出后立即洗入細胞保存液中，避免了普通巴氏涂片時遺留在取材器上的細胞隨取材器一起被丟棄及細胞過度干燥等現(xiàn)象，進入保存液中的細胞經(jīng)程序化處理，隨機取樣制成均勻的薄層涂片。薄片中的細胞結構和背景清晰，利于鑒別診斷，不但能及時發(fā)現(xiàn)不同

9、程度的異型細胞，還能準確地對滴蟲、假絲酵母菌、細菌、人乳頭瘤病毒及皰疹病毒感染進行診斷，使宮頸病變的篩查和診斷率大大提高，據(jù)報道[2]：液基薄層細胞學檢查(TCT)對宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（CIN）檢查的敏感性及特異性分別為93.18%和97.20%，顯著高于普通巴氏涂片法。因價格昂貴（180 元/次），目前即使在工薪階層婦女宮頸癌篩查中也未得到普遍推廣。 </p><p>　　1.5 陰道鏡檢查 </p>

10、;<p>　　對于宮頸涂片細胞學檢查、醋酸試驗肉眼觀察（VIA）、碘試驗肉眼觀察(VILI)、HPV DNA檢測這些篩查結果陽性的患者將接受陰道鏡檢查。發(fā)現(xiàn)癌前病灶者在陰道鏡引導下進行活檢。陰道鏡輔助下的活檢是診斷癌前病變和早期浸潤癌的標準方法。 </p><p>　　2 提高農(nóng)村婦女宮頸癌篩查率的思考 </p><p>　　在“中國宮頸癌防治工程”未覆蓋的農(nóng)村，可采取以下

11、措施，提高宮頸癌篩查率，從而降低宮頸癌發(fā)病率和死亡率。 </p><p>　　2.1 政府可將宮頸癌篩查納入民心工程 </p><p>　　目前，全民健康觀念仍然是輕預防，重治療。尤其是農(nóng)村婦女，且不說在沒有任何不適的情況下讓她們付錢做預防檢查；就是出現(xiàn)了明顯癥狀，在不影響日常生活時也很少去醫(yī)院就診。經(jīng)濟收入的落后是導致農(nóng)村婦女防病治病思想懈怠、自我保健意識淡漠的一個重要原因。目前政府雖

12、然已在農(nóng)村實行新型合作醫(yī)療保險模式，目前農(nóng)民每年家庭帳戶門診支付資金達40 元/人，2009 年新已改方案提出，2010 年對新農(nóng)合的補助標準提高到每年120 元/人。做一次傳統(tǒng)的巴氏涂片檢測就需要花費30～50 元，在沒有癥狀的情況下讓她們付錢購買預防保健服務很難得到響應。鑒于以上情況，政府可將宮頸癌普查納入民心工程，實行政府、檢查單位、農(nóng)民三位一體的篩查模式，政府給予部分財政撥款用于防癌知識的宣傳及宮頸癌篩查的耗材，接受檢查者支付少

13、量檢查費，檢查單位提供普查及醫(yī)療服務，使宮頸癌篩查工作得到可持續(xù)發(fā)展。 </p><p>　　2.2 衛(wèi)生行政主管部門將宮頸癌篩查納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核 </p><p>　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要承擔公共衛(wèi)生、預防保健和基本醫(yī)療服務工作，但目前大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍處于重醫(yī)療、輕預防，重經(jīng)濟效益、輕社會效益階段。當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門應建立科學合理的考核機制及考核辦法，促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作重點由重視醫(yī)療

14、服務向重視公共衛(wèi)生服務轉變，由追求經(jīng)濟效益向注重社會效益轉變。將宮頸癌篩查納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生考核項目，促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院切實抓好預防保健組織建設，在院內(nèi)設立預防保健科，并針對鄉(xiāng)醫(yī)院領導及婦女保健醫(yī)生存在的防治宮頸癌消極態(tài)度加以指導，促使他們像對待“兒童計劃免疫”一樣對宮頸癌篩查給予足夠重視。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可將政府每年撥發(fā)的“農(nóng)村公共衛(wèi)生專項經(jīng)費”拿出一部分用于本鄉(xiāng)婦女宮頸癌預防知識宣傳及1 次/1～3 年的宮頸癌篩查。上級衛(wèi)生主管部門對鄉(xiāng)鎮(zhèn)

15、衛(wèi)生院考核時應查閱宮頸癌篩查的統(tǒng)計報表、檢查及治療記錄等相關文件，并隨機走訪農(nóng)戶進行調查，使宮頸癌篩查工作真正落到實處</p><p>　　2.3 大力宣傳宮頸癌基本知識及其可預防性 </p><p>　　農(nóng)村婦女受到傳統(tǒng)觀念的影響，未能充分認識到宮頸癌篩查的重要性，致使一些婦女對篩查積極性不高或不愿做篩查，要從根本上改變這種局面，最重要的是加強婦女對宮頸癌基本知識及其危害性的認識，這就

16、需要建立全國范圍的宮頸癌防治網(wǎng)絡體系,通過縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構，縣級及鄉(xiāng)級婦聯(lián)至村婦女主任加大對農(nóng)村婦女的宣傳力度，使廣大婦女樹立宮頸癌篩查意識，村委會定期督促、組織本村婦女到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或依托有條件的村衛(wèi)生所進行防癌篩查，及時發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變及時治療。①宣傳宮頸癌發(fā)病相關因素：性活躍、開始性生活＜16 歲、早育、多產(chǎn)、多個性伴侶及生殖器病毒感染等，使廣大婦女明白農(nóng)村宮頸癌發(fā)病率高于城市，晚婚、晚育、潔身自愛、積極治療生殖器病毒感染等性傳播

17、疾病，可起到預防作用；宮頸癌早期患者常無明顯癥狀，如已婚婦女出現(xiàn)性生活后少量陰道流血或出現(xiàn)血性白帶應及時到醫(yī)院就診；積極治療宮頸糜爛。②宣傳宮頸癌發(fā)展的不同階段對生存率的影響：宮頸癌患者的5 年生存率調查結果表明，宮頸浸潤癌只有67％，宮頸早期浸潤癌達90％，而宮頸原位癌幾乎達到100％，使廣大婦女明白早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高生存率，降低死亡率的關鍵。③宣傳宮頸癌的發(fā)展</p><p>　　2.4 選擇簡便

18、經(jīng)濟的篩查方法 </p><p>　　WHO（2006）《宮頸癌綜合防治實踐指南》推薦細胞學方法用于大規(guī)模宮頸癌篩查，可采取傳統(tǒng)巴氏涂片法，如果條件具備，可選擇薄層液基細胞學方法（TCT）。傳統(tǒng)的巴氏涂片應用半個世紀以來，已拯救了無數(shù)婦女的生命，因受到取材方法、制作過程、染色技巧、讀片水平等因素的影響，仍有15%～25%的漏診率。臨床證實TCT為目前最理想的宮頸癌篩查方法，但該方法費用昂貴，目前難以用于大規(guī)模的宮

19、頸癌初篩。巴氏涂片雖然成功地預防了宮頸癌，但它需要培養(yǎng)經(jīng)驗豐富的細胞學專業(yè)人員，因目前絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏細胞學專業(yè)人才，而使得傳統(tǒng)的巴氏涂片篩查也未得到普遍推廣，其結果是很多人錯過了早診斷、早治療的機會。目前有關“醋酸試驗肉眼觀察（VIA）和碘試驗肉眼觀察（VILI）”篩查宮頸癌的文獻均顯示了較好的靈敏度，醫(yī)生在暴露宮頸后先進行VIA，無論有無異常均要再進行VILI，VIA和VILI檢查任何之一陽性者，均應到指定的上級醫(yī)療或婦女保健

20、機構，進行陰道鏡檢查并對病變部位取活檢得到最終的診斷結果，然后根據(jù)具體情況進行相應的治療。文獻報道[3、4] VIA和VILI操作簡單、費用低廉，而且在短時間內(nèi)對醫(yī)生進行培訓就可達到</p><p>　　2.5 培養(yǎng)基層篩查隊伍，提高篩查水平 </p><p>　　當?shù)匦姓鞴懿块T或上級婦女保健機構應組織相關醫(yī)師對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室婦女保健人員進行宮頸癌篩查方案及篩查方法的培訓，醋酸肉

21、眼觀察法及碘試驗肉眼觀察法簡單易學，而對于大規(guī)模宮頸癌篩查最好采用細胞學方法，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還要培養(yǎng)細胞學專業(yè)人才，使其掌握最基本的傳統(tǒng)巴氏涂片檢查技術，提高取材、制片、染色、閱片質量，做到準確辨認各種異常細胞。良好的取材和制片是正確診斷的基本前提，而染色的優(yōu)劣直接影響細胞的準確辨認,閱片水平的高低直接影響對檢驗結果的正確判斷。因此，篩查人員必須加強責任心，嚴格遵守操作規(guī)程，力爭排除人為因素的影響，盡力避免假陰性和假陽性的發(fā)生。在實施宮

22、頸癌篩查時，強調受檢對象首先接受流行病學危險因素問卷調查，再由經(jīng)過培訓的醫(yī)生根據(jù)現(xiàn)有條件進行肉眼觀察法或普通巴氏涂片篩查。 </p><p>　　總之，要盡快建立全國范圍的宮頸癌防治網(wǎng)絡體系，通過縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構及村衛(wèi)生室，縣級及鄉(xiāng)級婦聯(lián)乃至村婦女主任，加大力度對農(nóng)村婦女進行宮頸癌防治知識的宣傳教育，使其真正認識到宮頸癌的危害性及可預防性，采用科學價廉的方法，定期、廣泛、深入開展宮頸癌篩查，才能真正做到提高農(nóng)村

23、婦女宮頸癌篩查率，而最終降低發(fā)病率和死亡率。 </p><p><b>　　參考文獻 </b></p><p>　　[1] 卞美璐.WHO(2006年)宮頸癌綜合防治實踐指南簡介[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(7):557-558。 </p><p>　　[2] 漆明,蔣瑜采.新柏氏液基薄層細胞學與巴氏涂片對宮頸上皮內(nèi)病變檢查的