心肌梗死正式

1、心肌梗死,心肌梗死 是指冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌壞死。,概 念,一.病因與發(fā)病機(jī)制,基本病因：冠狀動脈粥樣硬化,心肌血氧供需矛盾,,,心肌梗死,心肌血氧供應(yīng)持續(xù)減少1小時(shí)以上,,常見誘發(fā)血供進(jìn)一步加重的情況,1、血供急劇中斷:斑塊破潰、出血、血栓形成、血管痙攣，冠脈急性閉塞2、CO驟降，冠脈血流量減少：休克、脫水、出血、嚴(yán)重心律失常3、左室負(fù)

2、荷劇增、心肌氧耗量增加：勞累、激動、血壓劇增4、血液粘附性增高:飽餐（高脂肪餐） 血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高 血栓形成,二. 臨床表現(xiàn),1.先兆癥狀：如穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴?穩(wěn)定型，心絞痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間較長，程度嚴(yán)重，硝酸甘油療效差等。 2.胸痛：是最早的、最突出的癥狀。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間更久，可長達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。用硝酸甘油無明顯效果。常于清晨

3、、安靜時(shí)發(fā)作。,,（一）癥狀,心絞痛和急性心肌梗死的鑒別,鑒別項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死疼痛：1.部位 胸骨上中段之后 相似 2.性質(zhì) 壓榨性或窒息性燒灼樣 相似，但是程度更劇烈 3.誘因 勞力、情緒激動、飽食 無明顯誘因 4.時(shí)限 短，3-5分鐘，15分鐘內(nèi) 長，數(shù)小

4、時(shí)-數(shù)天 5.硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差或無效 6.心電圖變化 無變化或暫時(shí)性ST-T波變化 有特征性和動態(tài)變化 7.發(fā)熱 無 有 <380C 8.WBC? 無 有 9.心肌酶譜 無

5、 有,是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)～1周內(nèi)。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因。,5.心律失常6.低血壓或休克7.心力衰竭,3.全身癥狀：體溫多在38℃左右。4.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛。,（一）癥狀,（二）體征,心臟、血壓、心律可發(fā)生變化，但無特異體征。（三）并發(fā)癥1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。 2．心臟破裂心包填塞、室缺、少見　3．栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落

6、4．心室壁瘤又稱室壁瘤5-20%5．心肌梗死后綜合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎,三、檢查及診斷,◆ 壞死型改變： 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上的QRS波群出現(xiàn)異常Q波 （Q波寬度>0.04s、深度>同導(dǎo)聯(lián)R波 的1/4）,,基 本 心 電 圖 變 化,◆ 損傷型改變 在壞死區(qū)周圍的心肌呈損傷型改變， 表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，甚至形 成單向曲線。,基 本 心 電 圖 變 化,◆ 缺血性改變 在損傷

7、區(qū)周圍的心肌呈缺血型改變，表現(xiàn)為T波倒置。缺血型T波有三個(gè)特點(diǎn)：升肢與降肢對稱； 頂端變?yōu)?尖聳的箭頭狀；T波的直立變?yōu)榈怪谩?基 本 心 電 圖 變 化,超急性損傷期：ST斜型升高；T波高聳急性期：ST弓背向上抬高與T波連成單相曲線；T波逐漸倒置成冠狀T；R波降低；病理Q波（＞0.04秒、Q＞1/4R）亞急性期：ST逐漸回落；T波逐漸恢復(fù)正?；蚝愣ǖ怪寐苑€(wěn)定期（陳舊期）：病理性Q波（有的能消失）；ST正常；T波正常或倒置,

8、心 電 圖（ST抬高型）,AMI ECG演變及分期,,,,,（2）特征性改變： 寬而深的Q波（病理性Q波）。 ST段抬高呈弓背向上型。 T波倒置。,,心電圖定位：前間隔 V1 V2 V3 局限前壁 V3 V4 V5前側(cè)壁 V5 V6 V7 AVL AVF 下側(cè)壁 V5 V6 V7 Ⅱ Ⅲ AVF廣泛前壁 V1 V2 V3

9、 V4 V5下壁 Ⅱ Ⅲ AVF下間壁 V1 V2 V3 Ⅱ Ⅲ AVF,急性心梗定位診斷,無病理性Q波， 有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對稱性T波倒置（心內(nèi)膜下心肌梗死所致）無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置診斷必須借助實(shí)驗(yàn)室檢查血心肌壞死標(biāo)記物增高或影象學(xué)（冠狀動脈造影）才可以確診,心電圖（非ST抬高型）,★ 起病

10、24-48小時(shí)后白細(xì)胞可增加，中性粒細(xì) 胞增多，血沉增快★ 血心肌壞死標(biāo)記物檢查：,肌紅蛋白2小時(shí)增高，12小時(shí)達(dá)高峰； 肌鈣蛋白3－4小時(shí)增高，12－24小時(shí)達(dá)高峰； 肌酸激酶同工酶（CK-MB)4小時(shí)內(nèi)升高，16－24小時(shí)達(dá)高峰；,急性心肌梗死的實(shí)驗(yàn)室檢查,心肌標(biāo)記物及動態(tài)改變*,(二）診斷 典型的臨床表現(xiàn)?。?特征性心電圖改變　＋ 血肌鈣蛋白，血清酶測定,,強(qiáng)調(diào)早發(fā)

11、現(xiàn)、早住院原則,治療目標(biāo)與策略,盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，挽救瀕死心肌、防止梗死范圍擴(kuò)大，或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能。,治療目標(biāo) 溶解血栓、預(yù)防血小板的聚集、 穩(wěn)定斑塊以及預(yù)防心肌再缺血。,治療,一般治療對癥處理心肌再灌注其他治療恢復(fù)期處理,一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。對癥治療 1、鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。2、

12、治療心衰：24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃。（2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常規(guī)處理。慎用硝酸甘油,（1）溶栓治療：起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑。（2）冠狀動脈介入治療（PTCA）。（3）冠狀動脈搭橋術(shù)。 對疑診AMI的患者應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并進(jìn)行分析，對有適應(yīng)證的患者在就診后30

13、分鐘內(nèi)開始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。,心肌再灌注,心肌再灌注-溶栓,時(shí)間：起病6小時(shí)內(nèi)原理：纖溶酶原 纖溶酶 血栓溶解 冠脈再通 藥物：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重 組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）給藥途徑：靜脈或冠脈內(nèi)給藥禁忌癥： 活動性出血、消化性潰瘍、大手術(shù)或外傷史、嚴(yán)重肝腎功能不全，血壓過高副作用：出血 溶拴藥物的副作用為易造

14、成組織或器官出血，用藥后注意觀察并記錄溶栓效果及皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情況，尤其是腦出血。記錄出血程度及出血量。,,,,溶栓治療的適應(yīng)證,2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間<12小時(shí),年齡<75歲。,溶栓治療的禁忌癥及注意事項(xiàng),,①既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。②顱內(nèi)腫

15、瘤。曾使用鏈激酶（5天-2年內(nèi)）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。③近期（2-4周內(nèi)）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。④可疑主動脈夾層?；顒有韵詽儭＂萑朐簳r(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2-3），已知有出血性傾向。⑦近期（2-4周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長時(shí)間（>10分鐘）的心肺復(fù)蘇。⑧近期（<

16、;3周）外科大手術(shù)。⑨近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑩妊娠。,心肌再灌注--介入治療,經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù) (PTCA)（percutanouse transluminal coronary angioplasty ）支架術(shù)（stent）冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)（RA） (rotational atherectomy）,心肌再灌注--介入治療,冠脈造影確診存在冠狀動脈狹窄后根據(jù)情況進(jìn)行PTCA治療所謂PTCA

17、是指經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)，是經(jīng)股動脈或撓動脈，在X光透視下，將前端帶有球囊的導(dǎo)管送到冠脈的病變部位，加壓充盈球囊將狹窄病變擴(kuò)張，從而改善心肌血供，緩解癥狀,1、抗凝治療 阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前臨床上常用的抗血小板藥物。2、ß受體阻滯劑 通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，對改善缺血區(qū)的氧供需平衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。 3、鈣拮抗劑4、極化液 10