甲狀腺疾病的放射性核素治療

1、放射性核素治療甲狀腺疾病,第三軍醫(yī)大學(xué)一院 內(nèi)分泌科,放射性核素治療（radionuclide therapy) 是利用放射性核素在衰變過(guò)程中發(fā)射的核射線（主要是β射線）的輻射生物效應(yīng)來(lái)抑制或破壞病變組織的一種治療方法。 自1942年由Herth等開(kāi)創(chuàng)本方法以來(lái)，以有60年歷史，因其有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，為通常臨床難以治療或不能獲得滿意療效的多種疾病提供了較為有效的治療手段。,我國(guó)131I治療甲亢

2、的現(xiàn)狀1958年開(kāi)始131I治療甲亢，已有55年歷史 全國(guó)多數(shù)核醫(yī)學(xué)科均已常規(guī)開(kāi)展積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，有一定的影響取得了一定的成績(jī)，但存在許多的不足科學(xué)在發(fā)展，觀念在更新，需要進(jìn)一步規(guī)范,131碘 到 病 除,中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)普查結(jié)果,甲亢年治療量超過(guò)萬(wàn)人次以上的省份有：廣東 25110，四川 15526，廣西 12629，湖北 11691，吉林 10650，,甲亢年治療量較多的單位有：核工業(yè)

3、416醫(yī)院 8235解放軍321醫(yī)院 5000枝江市人民醫(yī)院 3778梅州市人民醫(yī)院 3714解放軍303醫(yī)院 3260哈爾濱醫(yī)大二院 3260,李亞明教授提供,按我國(guó)甲亢患病率1%計(jì)算，接受131I治療的患者為3.62%。,治好了我老爸的甲亢！,一、131I治療甲狀腺功能亢進(jìn) 抗甲狀腺藥物、手術(shù)和131I是治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥較為有效的方法?？辜谞钕偎幬锆熜锌伞⑤^安全，很少引起持久性甲低

4、；但療程長(zhǎng)，可出現(xiàn)白細(xì)胞減少、肝功能受損 和過(guò)敏反應(yīng)，復(fù)發(fā)率高。,甲狀腺疾病的131I治療(Therapy of Thyroid Disease with 131Iodine),,外科手術(shù)治療復(fù)發(fā)率低，但可導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生及產(chǎn)生手術(shù)瘢痕。 131I治療 治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥已有國(guó)內(nèi)外大量臨床應(yīng)用證明具有簡(jiǎn)便、安全、療效確切、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是放射性核素治療最成熟和應(yīng)用最 廣泛的方法。,（一）治療原理,

5、碘是合成甲狀腺激素的主要物質(zhì)之一，甲狀腺細(xì)胞通過(guò)鈉/碘共轉(zhuǎn)運(yùn)子（Na+/I—symporter,NIS)克服電化學(xué)梯度從血循環(huán)中攝取并濃聚131I。甲狀腺功能亢進(jìn)癥之病人的甲狀腺NIS過(guò)度表達(dá)，對(duì)131I的攝取明顯高于正常甲狀腺組織。,131I在甲狀腺組織內(nèi)的有效半衰期約為3.5—4.5天， 131I衰變發(fā)射的β射線在組織內(nèi)平均射程為1mm，所以β粒子攜帶的能量幾乎全部釋放在甲狀腺組織內(nèi)，對(duì)甲狀腺周圍的組織和器 官影響較小。,由于β射線

6、在組織內(nèi)有一定射程，將產(chǎn)生“交叉火力”作用(CROSS FIRE)，使甲狀腺中心的組織接受來(lái)自四周的輻射，而表面的組織則只接受來(lái)自甲狀腺腺體內(nèi)的輻射。甲狀腺周圍組織不攝取 131I，不會(huì)對(duì)甲狀腺表面的組織形成輻射。,甲狀腺中心部位接受的輻射劑量大于腺體表面，如給予適當(dāng)劑量的131I，利用放射性“切除”部分甲狀腺組織的同時(shí)保留一定量的甲狀腺組織，使甲狀腺功能恢復(fù)正常，以達(dá)到治療目的。,口服131I后2～4周，甲狀腺組織出現(xiàn)水腫、變性、上皮

7、腫脹并有空泡形成和濾泡破壞等改變，腺體中心部分的損害更加明顯； 2～3月有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、濾泡上皮脫落、纖維組織增生等改變。 131I治療甲亢療效約于2周后出現(xiàn)，可持續(xù)2～3月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，所以一般應(yīng)在3～6月后才能對(duì)療效作出評(píng)價(jià)。,（二）適應(yīng)癥和禁忌癥,1、適應(yīng)癥(Indication)（1）年齡不限，甲狀腺中度彌漫性腫大且病情中等的甲亢患者。（2）抗甲狀腺藥物療效差、過(guò)敏或治療后復(fù)發(fā)的患者。（3）有手術(shù)禁忌癥，不愿手

8、術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。,2、相對(duì)適應(yīng)癥（1）未成年的青少年患者：一般不首選131I治療。當(dāng)各種原因不能用抗甲狀腺藥物或手術(shù)治療或治療無(wú)效時(shí)，可考慮131I 治療。（2）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是手術(shù)適應(yīng)癥。甲狀腺“溫結(jié)節(jié)”伴甲亢患者，若不能手術(shù)治療，可考慮131I 治療；甲狀腺“熱結(jié)節(jié)”伴甲亢患者，可131I 治療。 但甲狀腺“冷結(jié)節(jié)”，則以手術(shù)治療為宜。,（3）甲狀腺明顯腫大伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫伴甲

9、亢患者： 首選手術(shù)治療。若患者拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥者仍可考131I 治療。 （4）白細(xì)胞或血小板減少的患者：通常白細(xì)胞>3.0×109/L，血小板>5. ×1011/L ,仍可考慮131I 治療。,（5）重度甲亢患者應(yīng)先用藥物控制病情，然后用131I 治療。 （6）甲亢合并心臟病或有活動(dòng)性肺結(jié)核或嚴(yán)重肝、腎功損害的患者：先控制好病情，然后再行131I 治療。 （7）

10、甲狀腺131I有效半衰期小于3天（3.5-4.5）的患 者，最好不用131I 治療。,3、禁忌癥(Contraindication)（1）妊娠或哺乳期患者。 計(jì)劃在4-6月內(nèi)懷孕的女性患者。（2）新近發(fā)生心肌梗死的甲亢患者。,適應(yīng)證小結(jié) Graves甲亢患者均適用131I治療?？辜谞钕偎幬锆熜Р罨蚨啻螐?fù)發(fā)者;病程較長(zhǎng)或中老年患者;對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏或出現(xiàn)其他不良反應(yīng);甲亢合并肝功能損傷

11、;甲亢合并白細(xì)胞或血小板減少;甲亢合并心臟病;其他特殊類型甲亢 。,有關(guān)相對(duì)適應(yīng)癥討論①關(guān)于年齡：目前認(rèn)為青少年甲亢患者如藥物治療效果差，出現(xiàn)藥物反應(yīng)，或復(fù)發(fā)，可行131I治療。② 甲狀腺明顯腫大： 131I治療巨大甲狀腺腫，未見(jiàn)由于甲狀腺腫大而導(dǎo)致壓迫和阻塞癥狀加重的報(bào)道，所以現(xiàn)在認(rèn)為131I治療巨大甲狀腺腫是安全、有效的方法。（劑量與甲減）,③甲亢患者白細(xì)胞或血小板減少，不能服用抗甲狀腺藥物治療，亦不益行手術(shù)治療。

12、 131I治療甲亢不會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞或血小板降低，所以這類病人在加強(qiáng)支持治療及嚴(yán)密觀察下，可選擇131I治療。,④甲亢合并肝功損害的患者，抗甲狀腺藥物可加重肝功損害，甲亢所致代謝障礙亦是肝功損害的原因之一，所以及時(shí)控制甲亢才能防止肝功進(jìn)一步惡化和促進(jìn)肝功恢復(fù)正常， 現(xiàn)認(rèn)為131I治療是最佳選擇。,⑤甲亢伴嚴(yán)重突眼的患者 研究顯示， 131I治療甲亢，40%患者突眼得以改善， 25%患者突眼加重，所以現(xiàn)

13、在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為甲亢伴嚴(yán)重突眼不是131I治療的禁忌癥。 嚴(yán)重突眼慎用！,(三）治療方法,1、治療前準(zhǔn)備(Patient Preparation)（1）停止服用影響甲狀腺攝取131I的藥物和忌食含碘食物兩周以上。 一般情況下囑患者停服MMI2～7d,PTU2～4周,特殊情況需作針對(duì)性處理。 囑患者禁食海帶、紫菜、深海魚(yú)油、含碘復(fù)合維生素類等2周左右。（2）進(jìn)行體檢和血尿常規(guī)檢查，必要時(shí)進(jìn)行肝功和

14、心電圖檢查；心率過(guò)快者，可給予β受體阻滯劑。,（3）查血中FT3、FT4和TSH水平；測(cè)定甲狀腺131I攝取率和有效半衰期；通過(guò)甲狀腺顯像或超聲檢查，結(jié)合捫診確定甲狀腺重量和有無(wú)結(jié)節(jié)。（4）治療前向患者講清療效、可能出現(xiàn)的反應(yīng)、注意事項(xiàng)，以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和預(yù)防方法等。 要求簽署知情同意書(shū)。,2、治療劑量的計(jì)算和確定(Dose selection)計(jì)算和確定131I治療劑量的方法較多，但尚無(wú)統(tǒng)一的方法，現(xiàn)介紹目前最常用的

15、方法。標(biāo)準(zhǔn)劑量法： 根據(jù)不同患者的具體情況，如是初次治療還是治療后復(fù)發(fā)（包括術(shù)后復(fù)發(fā)、藥物治療后復(fù)發(fā)或131I治療后復(fù)發(fā)等）以及患者的年齡和對(duì)131I治療的敏感性等，,根據(jù)臨床情況將治療劑量分為三個(gè)等級(jí)：①低劑量為111～148MBq（3～4mCi）；②中劑量為185 ～222 MBq（5～6mCi）；③高劑量為259 ～296 MBq（7～8mCi）；每次治療間隔至少三個(gè)月以上，一般在六個(gè)月以上。,131I治

16、療甲狀腺功能亢進(jìn)癥，約5～12mCi； 131I治療自主性甲狀腺腺瘤,約15～30mCi ； 131I治療分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶,約100～200mCi;,具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺估重、病情等因素，按經(jīng)驗(yàn)公式加以計(jì)算。,計(jì)劃甲狀腺吸收劑量（Gy）×131ITp（d）×甲狀腺重（g）×37 131I治療量（Bq）= ————————————————————————————

17、 1.2×131ITeff（d）×甲狀腺131I最高攝取率（%）,按甲狀腺吸收劑量計(jì)算: 一般為60～80Gy(6000～15000rad),Tp………物理半衰期 Teff……有效半衰期 1.2為37KBq(1? Ci)131I給予甲狀腺組織的輻射吸收劑量（Gy）,治療方法,具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺估重、病情等因素，按經(jīng)驗(yàn)公式加以

18、計(jì)算。,計(jì)劃每克甲狀腺攝取131I活度（Bq或 ? Ci ）×甲狀腺重（g） 131I治療量（Bq）= ———————————————————————————— 甲狀腺131I最高攝取率（%）,按每克甲狀腺攝取活度計(jì)算: 一般為70～120 ? Ci 131I /g,該公式假設(shè)Teff（有效半衰期）按5天計(jì)算；

19、 若Teff與此差別太大，可將計(jì)算結(jié)果乘以5/Teff 加以矯正。,治療方法,3、影響和確定治療劑量的因素（1）甲狀腺的大小和重量：甲狀腺越大越重，治療劑量相應(yīng)增多。確定重量的方法有①觸診法；②核素顯像法③超聲法。（2）甲狀腺最高攝131I率和有效半衰期。（3）個(gè)體敏感性：年齡和病程長(zhǎng)短，初診或復(fù)診，術(shù)后復(fù)發(fā)。（4）甲狀腺腫的類型和甲狀腺質(zhì)地。,4、給藥方法：空腹口服131I，2小時(shí)后方可進(jìn)食。 131I治療劑量可一次全量給

20、予或分次分量給予。一次全量給予療程短，療效好，所需131I總劑量小，但甲減發(fā)生率較高。而分次分量給予療程長(zhǎng)，療效差，所需131I總劑量大，但甲減發(fā)生率較低。 現(xiàn)多采用一次全量給予方法。若給予量大于15mCi，則宜分次分量給予。,5、重復(fù)治療及治療劑量的確定： 131I治療半年后確定為無(wú)明顯療效或加重的患者，有好轉(zhuǎn)而未痊愈的患者，都可行131I治療。 對(duì)無(wú)明顯療效或加重的患者及復(fù)發(fā)的患者應(yīng)適當(dāng)增加131I治療

21、劑量； 對(duì)有好轉(zhuǎn)而未痊愈的患者131I治療劑量宜適當(dāng)降低。 少數(shù)患者經(jīng)多次131I治療后才獲治愈。,6、治療后注意事項(xiàng)：服131I后，應(yīng)于2小時(shí)后方可進(jìn)食，以便充分吸收；囑患者注意休息，防止感染、勞累和精神刺激，以免病情加重；服131I后2周內(nèi)不用含碘的藥物和食物，病情較重者服131I后2～3天可給予抗甲狀腺藥物以減輕癥狀；不要擠壓甲狀腺；女性服131I后半年內(nèi)不應(yīng)懷孕；應(yīng)告訴病人131I治療發(fā)生療效的時(shí)間

22、及復(fù)查的時(shí)間;一旦發(fā)現(xiàn)誤服過(guò)大劑量131I后，應(yīng)立即口服復(fù)方碘溶液并多飲水，加速排泄。,7、綜合治療措施：前后藥物：如131I治療前先用抗甲狀腺藥物控制病情后再行131I治療，也可于服131I后2～3天給予抗甲狀腺藥物治療，直到131I治療發(fā)生明顯療效為止； 131I治療前后，都可給予β受體阻滯劑控制心率過(guò)快，肌肉震顫等癥狀和體征；在131I治療前就有明顯突眼的患者，應(yīng)同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素類藥物。,（四）療效評(píng)價(jià)和隨訪,口服131I

23、后，一般要2～3周才開(kāi)始出現(xiàn)療效，癥狀緩解，甲狀腺縮小，體重增加。 2～3月后癥狀基本消失，甲狀腺明顯縮小。部分病例131I的治療作用可持續(xù)到半年。一個(gè)（一次）療程治愈率50%～80%，有效率95%以上，無(wú)效率2% ～4%，復(fù)發(fā)率1% ～4%GD效果較好，結(jié)節(jié)性或過(guò)大過(guò)硬者常需幾個(gè)療程 131I劑量越大，一次治愈率越高，但早發(fā)甲低率也增高。,評(píng)價(jià)療效的標(biāo)準(zhǔn)如下：1、痊愈：患者甲亢癥狀和體征完全消失，血清FT3/FT4正常,TRA

24、b(-)，TSH延后正常2、好轉(zhuǎn)：甲亢癥狀減輕，體征部分消失，血清FT3、FT4明顯降低，但未恢復(fù)正常。TRAb(+)3、無(wú)效：患者癥狀和體征均無(wú)改善或反而加重，血清FT3、FT4無(wú)明顯降低。,4、復(fù)發(fā)： 131I治療已達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)之后，再次出現(xiàn)甲亢癥狀和體征，血清FT3、FT4再次升高。5、甲低： 131I治療后患者出現(xiàn)甲低的癥狀和體征，血清FT3、FT4低于正常。,患者經(jīng)131I治療后，一般2～3月后隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果安排以后的

25、隨訪。如治療前突眼明顯的患者，宜加強(qiáng)隨訪，一旦FT3、FT4降至正常，就可給予甲狀腺素，防止突眼加重。,（五）安全性評(píng)價(jià),131I治療Graves甲亢不影響生育能力；不會(huì)導(dǎo)致遺傳損害；不會(huì)增加甲狀腺癌、白血病及其他癌癥的發(fā)病率；兒童和青少年其生育能力和后代生長(zhǎng)情況與普通人群比較無(wú)明顯差別。,131I治療甲亢安全性良好——惡性腫瘤總發(fā)病率低于普通人群,惡性腫瘤標(biāo)化發(fā)病率（SIR）,注：SIR, Standardised Inc

26、idence Ratio，標(biāo)化發(fā)病率,P=0.0001,Jayne A Franklyn, et al. Cancer incidence and mortality after radioiodine treatment for hyperthyroidism: a population-based cohort study. Lancet 1999; 353: 2111–15.,7417例應(yīng)用131I治療的甲亢患者（72073人*年

27、隨訪）,131I治療甲亢安全性良好——惡性腫瘤死亡率與普通人群無(wú)異,標(biāo)化惡性腫瘤死亡率（SMR ）,回顧性研究，35593例甲亢患者，分別接受131I、手術(shù)、抗甲狀腺藥物治療。其中65%的患者接受131I治療。評(píng)估這些甲亢患者尤其是應(yīng)用131I治療后的癌癥死亡率。,,,,治療反應(yīng),（六）治療反應(yīng)及處理,1、早期反應(yīng)的處理： 131I治療甲亢后2周內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)為早期反應(yīng)， 少數(shù)患者在服131I后

28、幾天出現(xiàn)乏力、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、甲狀腺局部腫痛等反應(yīng)，一般比較輕微，無(wú)需特殊處理。個(gè)別癥狀較重者，可予對(duì)癥處理。,早期反應(yīng)中最嚴(yán)重的是甲亢危象雖然發(fā)生率極低，，但死亡率很高（ 20%～30%）。甲亢危象發(fā)生的可能原因?yàn)椋?患者體內(nèi)組織中兒茶酚胺的受體數(shù)目增多，心臟和血液對(duì)兒茶酚胺過(guò)度敏感；放射線破壞甲狀腺濾泡，使甲狀腺激素大量進(jìn)入血液；患者已有重要器官的功能障礙，如心功能不全、肝功能損害等； 1

29、31I治療前后合并感染、發(fā)生較強(qiáng)烈的精神刺激和過(guò)度疲勞等應(yīng)急狀態(tài)引起兒茶酚胺釋放增多。,對(duì)甲亢危象應(yīng)以預(yù)防為主，可采取以下措施：嚴(yán)格掌握131I治療甲亢的適應(yīng)癥；甲亢癥狀較重者應(yīng)先用抗甲狀腺藥物減輕病情后再行131I治療， 131I治療后結(jié)合病情亦可用抗甲狀腺藥物控制癥狀；對(duì)較衰竭的患者應(yīng)加強(qiáng)支持治療； 注意休息，防止感染、勞累和精神刺激；如有危象先兆，則應(yīng)及時(shí)處理，密切觀察。大宗病例報(bào)道：無(wú)發(fā)生,甲亢危象主要表現(xiàn)為高熱、心

30、動(dòng)過(guò)速、煩躁和大量出汗，以及消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的功能障礙。治療原則：使用大劑量硫脲類藥物和無(wú)機(jī)碘，抑制甲狀腺激素的合成和分泌； β受體阻滯劑和抗交感神經(jīng)藥物，減少體內(nèi)兒茶酚胺數(shù)量并阻斷其作用；糖皮質(zhì)激素的使用，以拮抗應(yīng)激反應(yīng)；可采用降低代謝的方法，換血療法，透析療法等。物理降溫，給氧，糾正電解質(zhì)及酸鹼平衡，控制感染。,關(guān)于急性放射性甲狀腺炎,由131I引起急性放射性甲狀腺炎的閾劑量約為200Gy，而131I治療甲亢對(duì)甲狀腺所

31、致的吸收劑量通常都小于200Gy，一般不會(huì)引起急性放射性甲狀腺炎，不致誘發(fā)甲亢危象。臨床實(shí)踐證明這種論斷是正確的。,2、并發(fā)癥的處理（1）甲狀腺功能低下： 這是131I治療甲亢最常見(jiàn)的也是最主要的并發(fā)癥。 131I治療后一年內(nèi)發(fā)生的為暫時(shí)性早發(fā)甲減， 一年后發(fā)生的為晚發(fā)甲減。,暫時(shí)性早發(fā)甲減 主要是由于131I對(duì)甲狀腺細(xì)胞的直接破壞所致，其發(fā)生率與131I劑量成正相關(guān)。對(duì)射線

32、敏感性的個(gè)體差異也是影響因素之一。所以，正確掌握131I劑量和了解機(jī)體對(duì)131I的敏感性是減少早發(fā)甲減的關(guān)鍵。甲減一旦發(fā)生，尤其是伴突眼的患者，應(yīng)及時(shí)給予甲狀腺素片進(jìn)行補(bǔ)充。暫時(shí)性早發(fā)甲減多數(shù)可在3～6個(gè)月逐漸恢復(fù)正常。,晚發(fā)甲減 與131I劑量無(wú)關(guān)，每年以2%～3%比例遞增，其發(fā)生機(jī)制尚不清楚。外科手術(shù)和抗甲狀腺藥物治療也有患者發(fā)生永久性甲減，甚至未經(jīng)任何治療的甲亢患者也可自發(fā)地轉(zhuǎn)為甲減?，F(xiàn)在還沒(méi)有有效措施能阻止或減少晚

33、發(fā)甲減的發(fā)生，及時(shí)診斷和甲狀腺激素替代治療能使患者維持高質(zhì)量的生活。,（2）內(nèi)分泌突眼： 131I治療前不伴有突眼的甲亢患者，治療后發(fā)生突眼的機(jī)率很小；131I治療前伴有嚴(yán)重突眼的甲亢患者，治療后突眼加重的可能性較大。 手術(shù)、抗甲狀腺藥物和131I治療甲亢后，原由突眼惡化的機(jī)率為5%～7%，與治療方式無(wú)關(guān)。 131I治療甲亢后，約40%患者突眼得以改善，約25%患者突眼加重。,131I治療甲亢導(dǎo)致突眼加重

34、的機(jī)制 主要是甲低使TSH升高，TSH作用于眶內(nèi)組織的TSH作用位點(diǎn)，促使成纖維細(xì)胞增生和氨基葡萄糖合成，氨基葡萄糖的親水性造成眶內(nèi)組織腫脹，從而加重突眼。為了防止眼病加重， 131I治療后要嚴(yán)格隨訪，一旦血清FT3、FT4降至正常就給予L—T4 50μg。T4不但可抑制TSH的升高，還可抑制抗甲狀腺抗體的產(chǎn)生。嚴(yán)重突眼患者131I治療前、后可用糖皮質(zhì)激素控制突眼。,（3）其它并發(fā)癥： 131I治療甲亢不會(huì)導(dǎo)致

35、甲狀腺癌、血液病的發(fā)生，亦不會(huì)影響生殖及遺傳。,Graves甲亢合并癥的處理,1、甲亢性心臟病 進(jìn)行一定的預(yù)處理：如減慢心率、控制心衰、改善心功能、控制血壓等。 建議131I 治療時(shí)宜加強(qiáng)心臟動(dòng)態(tài)監(jiān)控,住院密切觀察。 甲亢性心臟病確診后,宜盡早采取 一次性決定性治療。,治療轉(zhuǎn)歸,多數(shù)甲亢性心臟病患者經(jīng)131I治療，甲狀腺功能正常后，其心臟功能完全或部分恢復(fù)正常；如甲亢性心臟病病程長(zhǎng)、甲狀腺腫大明顯者

36、，131I緩解甲亢性心臟病的療效較差。,強(qiáng)調(diào)131I治療后終生隨診的重要！及時(shí)糾正甲減！,研究報(bào)道：并發(fā)有甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的患者應(yīng)用放射碘治療作為單一方案治療后并不使心臟癥狀加重。,Thyrocardiac Disease and Its Management with Radioactive Iodine I131Clement Delit;Solomon Silver;Stephen B. Yohalem;Robert L.

37、 Segal.AbstractHyperthyroidism was treated with I131 in 1,603 cases. These included cases of diffuse toxic goiter and nodular goiter with hyperthyroidism. There were 187 patients with congestive heart failure, 30 with

38、angina pectoris, and 32 with combined angina pectoris and congestive failure. In addition, there were 107 patients with atrial fibrillation but without congestive failure or angina. Radioiodine was the only treatment use

39、d for the hyperthyroid state. The cardiac status was strikingly improved in all groups studied. The number of treatments and incidence of myxedema was almost the same for the cardiac and noncardiac patients. The total ad

40、ministered dose averaged 7.0 millicuries for the entire series and 11.5 for the cardiac patients. The recurrence rate was less than 1%. The authors believe that I131 is the treatment choice for thyrocardiac disease.,甲亢合并

41、肝功能損害,治療原則：及時(shí)有效地控制甲亢,同時(shí)輔以保肝治療。確診甲亢伴肝損害時(shí),應(yīng)首選一次臨床治愈即使是肝損害嚴(yán)重者,在加強(qiáng)護(hù)肝保肝、拮抗應(yīng)激、抑制免疫的同時(shí),仍可考慮用 治療。經(jīng)治療后,絕大多數(shù)Graves甲亢肝損害在甲狀腺激素水平恢復(fù)正常后肝功能可逐漸恢復(fù)。,甲亢合并白細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板減少,治療Graves甲亢所用的131I劑量水平不會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板減少；應(yīng)積極進(jìn)行131I 治療,同時(shí)給予對(duì)癥、支持 、升

42、白細(xì)胞藥物治療,定期檢查血常規(guī);建議血液科醫(yī)生會(huì)診,聯(lián)合制定治療方案;甲亢合并血白細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板減少及粒細(xì)胞缺乏癥者采用131I治療明顯優(yōu)于ATD或手術(shù)治療 。 黃勤,鄒大進(jìn),潘文舟. 治療伴白細(xì)胞減少Graves病的臨床觀察. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2006, 16: 184-185.,甲狀腺相關(guān)眼病,甲亢伴GO患者是否采用131I治療？學(xué)術(shù)界一直存在爭(zhēng)議。大量文獻(xiàn)報(bào)道

43、：可以采用131I治療。強(qiáng)烈推薦接受糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。內(nèi)分泌《指南》： 輕度、穩(wěn)定期的中-重度→單獨(dú)應(yīng)用131I ； 進(jìn)展期→加用潑尼松。,131I治療法對(duì)GO的影響,131I治療法是甲狀腺眼病的高危因素之一。GO明確的危險(xiǎn)因素包括甲亢的131I治療、吸煙、治療前T3高水平、治療前TRAb高水平和放射碘治療后甲減。 （多篇文獻(xiàn)報(bào)道）2. 131I治療后眼病的惡化往往是短暫的，可以采用糖皮質(zhì)激素

44、抵銷。（ N Engl J Med. 1998 Jan 8;338(2):73-8.Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves' ophthalmopathy.）,ATA316-317,甲亢治療方法 例數(shù) 改善% 無(wú)變化% 惡化% 甲巰咪唑 148

45、 2 95 3 131I 150 0 85 15 131I + 潑尼松 145 35 65 0,GO惡化率,Bartalena et al N Engl J Med

46、 1989, 321:1349,戒煙很重要,在激素聯(lián)合131I 治療期間宜輔以指導(dǎo)患者飲食和生活習(xí)慣,尤其告知患者戒煙。,Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson A, et al. Consensus statement of the European Group on Graves′ orbitopathy(EUGOGO) on management of GO. Eur J Endocrinol, 2

47、008, 158: 273-285.,2.Pinchera A 1998 Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves' ophthalmopathy. N Engl J Med. 338:73-783.Thyroid-associated ophthalmopathy after treatment for Graves’ hype

48、rthyroidismwith antithyroid drugs or iodine-131. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:3700-7,一項(xiàng)大型的隨機(jī)對(duì)照研究顯示放射碘治療GD與GO進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)（與ATDs相比RR=5.8），且這種風(fēng)險(xiǎn)能夠被糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療抵銷2 。,研究提示主動(dòng)吸煙者接受放射碘治療后1年隨訪中GO發(fā)生或惡化的發(fā)生率最高(23-40%) 2 。,多項(xiàng)研究都一致認(rèn)為：吸煙

49、對(duì)放射碘治療患者GO存在有害的影響。這種風(fēng)險(xiǎn)是與每日吸煙數(shù)量成比例的，既往吸煙患者的風(fēng)險(xiǎn)仍明顯低于目前吸煙患者。,1.Pfeilschifter J, Ziegler R 1996 Smoking and endocrine ophthalmopathy: impact of smoking severity and current vs lifetime cigarette consumption. Clin Endocrinol (

50、Oxf). 45:477-481,文獻(xiàn)報(bào)道,131I治療加重突眼病情在吸煙者中更明顯3,高度關(guān)注甲減,眾多研究表明治療后出現(xiàn)的持續(xù)、未處理的甲狀腺功能減退癥是GO進(jìn)展的有害因素。131I治療后早期使用左旋甲狀腺素預(yù)防甲減發(fā)生（血清甲狀腺激素正常后即給予），這類患者GO極少出現(xiàn)惡化(0%-2%)。,Tallstedt L, Lundell G, Blomgren H, Bring J 1994 Does early administra

51、tion of thyroxine reduce the development of Graves' ophthalmopathy after radioiodine treatment? Eur J Endocrinol. 130:494-497.,Perros P, Kendall-Taylor P, Neoh C, Frewin S, Dickinson J 2005 A prospective study of the

52、 effects of radioiodine therapy for hyperthyroidism in patients with minimally active graves' ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab. 90:5321-5323.,治療甲亢幾個(gè)主要觀點(diǎn),(一)131I治療甲亢的目的,盡早治愈甲亢（甲減或甲功正常）、縮短甲亢持續(xù)時(shí)間而不是避免甲減的發(fā)生，已成為公認(rèn)的

53、131I治療目標(biāo)要求。,Saara Metso, et al. Long-term follow-up study of radioiodine treatment of Hyperthyroidism. Clinical Endocrinology (2004) 61, 641–648.Joyce Sy, et al. Usage of a fixed dose of radioactive iodine for the treat

54、ment of hyperthyroidism: one-year outcome in a regional hospital in Hong Kong. Hong Kong Med J 2009;15:267-73.Robert A, et al. Optimal iodine-131 dose for eliminating hyperthyroidism in Graves’ disease. J Nucl Med 1991,

55、32:411-416.,,大劑量131I比小劑量131I治療能更快實(shí)現(xiàn)甲亢治愈，從而降低甲亢相關(guān)的死亡率。131I治療是安全的，但是大多數(shù)患者會(huì)發(fā)生治療后甲減，需要個(gè)體化劑量的甲狀腺激素終生替代治療。這種療法既解決了甲亢的治療問(wèn)題，也最大限度降低了甲減相關(guān)性疾病發(fā)生率6

56、 ——美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）甲亢及甲減臨床指南,甲亢并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者健康,,131I治療甲亢療效好,P<0.01,發(fā)生率（%）,治愈時(shí)間（月）,Chen DY, et al. Comparison of the long-term efficacy of low dose 131I versus antithyroid drugs in the treatment of hyperthyroidism. Nucl

57、Med Commun. 2009 Feb;30(2):160-8.,前瞻性、隨機(jī)研究，納入2021例甲亢患者，分別接受抗甲狀腺藥物或131I治療，平均隨訪98個(gè)月。,*,*,*,#,131I治療甲亢療效顯著,131I治療甲亢治愈時(shí)間快,*P=0.000#P=0.001,對(duì)甲減的認(rèn)識(shí),甲減是131I治療的必然轉(zhuǎn)歸之一，不是副作用，不是并發(fā)癥，更不是醫(yī)療事故?！昂酸t(yī)學(xué)和內(nèi)分泌專家都一致認(rèn)為，甲減是131I治療甲亢難以避免的結(jié)果，選擇13

58、1I治療主要是要權(quán)衡甲亢與甲減后果的利弊關(guān)系。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》，2007，4,幾個(gè)主要觀點(diǎn),過(guò)去認(rèn)為：甲減是131I治療的并發(fā)癥或副作用等。現(xiàn)在觀點(diǎn)：甲減是治療的一種轉(zhuǎn)歸或是期望的結(jié)局。,131I治療甲亢后甲減發(fā)生率高，早發(fā)晚發(fā)有所不同,1.131I治療Graves甲亢專家共識(shí)2.Aftab M Ahmad, et al. Objective estimates of the probabili

59、ty of developing hypothyroidism following radioactive iodine treatment ofThyrotoxicosis. European Journal of Endocrinology (2002) 146 767–775.3.131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥遠(yuǎn)期觀察。中華核醫(yī)學(xué)雜志，1984，4：7-11,國(guó)外資料,國(guó)內(nèi)資料,晚發(fā)甲減發(fā)生率與131I治療劑量無(wú)關(guān),晚期甲減發(fā)生

60、率（%）,,Leslie, W.D,(2003) A randomized comparison of radioiodine doses in Graves’ hyperthyroidism. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 88, 978–983.,低固定劑量：235 MBq高固定劑量：350 MBq低調(diào)節(jié)劑量：2.96 MBq (80Ci)/g 甲狀腺，經(jīng)24

61、h131I攝取率調(diào)節(jié)高調(diào)節(jié)劑量：4.44 MBq(120Ci)/g 甲狀腺，經(jīng)24h131I攝取率調(diào)節(jié),甲亢治療后發(fā)生甲低,與甲狀腺細(xì)胞轉(zhuǎn)換速度和甲狀腺的增殖能力有關(guān)。而不是131I劑量。,永久性甲低不同于早發(fā)甲低，它不是輻射的直接結(jié)果,與自身免疫過(guò)程有關(guān),與甲亢的自然病程有關(guān),相比甲亢甲減的治療更容易，危害程度更輕,陳漢華. 131 碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥7170例療效總結(jié).柳州醫(yī)學(xué).2008 年第21 卷第

62、3 期廖學(xué)權(quán)等.甲狀腺功能減退癥的內(nèi)分泌治療.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào). 2010 年5 月第7 卷第13 期郭根武等. 碘-131治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療效果分析. 中國(guó)輻射衛(wèi)生,2009,18(3),優(yōu)甲樂(lè),支持放射性碘治療甲亢導(dǎo)致甲減,Thyroid Function and Mortality in Patients Treated for HyperthyroidismJayne A. Franklyn, Michael C. Sh

63、eppard, Patrick MaisonneuveJAMA. 2005 Jul 6;294(1):71-80RESULTS: In 15,968 person-years of follow-up, 554 died vs 487 expected deaths (standardized mortality ratio [SMR], 1.14; 95% confidence interval [CI], 1.04-1.24,

64、P=.002). Increased risks of all-cause and circulatory deaths vs age- and period-specific mortality were observed in follow-up in those not requiring, or prior to, T(4) therapy. These increased risks were not observed dur

65、ing follow-up on T(4) therapy (circulatory disease SMR prior to T(4), 1.33; 95% CI, 1.14-1.53 vs SMR, 0.91; 95% CI, 0.70-1.17 during T(4)). Patients receiving T(4) had decreased risk of mortality vs risk in the period no

66、t requiring, or prior to, T(4) therapy (all-cause mortality hazard ratio [HR], 0.65; 95% CI, 0.54-0.79; circulatory mortality HR, 0.65; 95% CI, 0.48-0.87). Increased all-cause mortality vs the background population was o

67、bserved in the period prior to T(4) therapy in follow-up associated with low, normal, and high serum thyrotropin. The SMR for ischemic heart disease increased slightly when analyzed by serum thyrotropin, high serum thyro

68、tropin being the highest SMR (low thyrotropin SMR, 1.06; 95% CI, 0.75-1.45; normal thyrotropin SMR, 1.17; 95% CI, 0.76-1.71; high thyrotropin SMR, 1.48; 95% CI, 0.86-2.37). Comparison within the cohort showed that mild h

69、ypothyroidism prior to T(4) therapy was associated with increased risk of mortality from ischemic heart disease vs biochemical euthyroidism (HR, 2.08; 95% CI, 1.04-4.19).CONCLUSIONS: Patients treated with radioiodine fo

70、r hyperthyroidism had increased mortality vs age- and period-specific mortality in England and Wales, a finding no longer evident during T(4) therapy. This supports treating hyperthyroidism with doses of radioiodine suff

71、icient to induce overt hypothyroidism. The association within the cohort of mortality from ischemic heart disease with subclinical hypothyroidism suggests T(4) replacement should be considered should this biochemical abn