營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及防治

1、營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及防治,,1920’s靜脈輸液,1960’s糖脂雙能源,進食,1980’s代謝支持,1970’s靜脈高營養(yǎng),,,1990’s腸內(nèi)營養(yǎng)回歸,2000’s腸內(nèi)營養(yǎng)大發(fā)展,腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用比例的變化,EN,PN,20%,80%,70年代,二十世紀醫(yī)學(xué)的重要成就,營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Su

2、rgery,一 危重疾病狀態(tài)下的代謝改變,創(chuàng)傷感染嚴重應(yīng)激,細胞因子神經(jīng)介質(zhì) 激素,糖代謝異常,脂肪分解,蛋白質(zhì)消耗,,,,,免疫炎性介質(zhì)TNF IL-1、IL-6,,神經(jīng)介質(zhì)兒茶酚胺,內(nèi)分泌介質(zhì)糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、腎上腺素,,,,,,,,應(yīng)激,,激活,補體巨噬細胞多形核細胞,,釋放,炎癥介質(zhì)、細胞因子,,損傷靶器官,腸道（腸功能障礙）心血管(休克）肺(ARDS)腎(腎功能不全)肝(休克肝),,多器官功能障礙

3、綜合征 (MODS),,,,,,對臟器功能的影響,營養(yǎng)不良的發(fā)生率,,危重癥實施營養(yǎng)支持有必要危重癥患者存在營養(yǎng)代謝改變這些改變導(dǎo)致不良轉(zhuǎn)歸恰當(dāng)營養(yǎng)支持改善重癥患者轉(zhuǎn)歸,忽視術(shù)前營養(yǎng)，依賴術(shù)后營養(yǎng) 忽視腸內(nèi)營養(yǎng)，依賴靜脈營養(yǎng) 不配制三升袋，不注意輸入速度 不觀察并發(fā)癥，不監(jiān)測營養(yǎng)效果,二 營養(yǎng)中常見原則錯誤,重病人營養(yǎng)支持的難點？：,分解代謝 > 合成代謝能量消耗大代謝紊亂內(nèi)穩(wěn)態(tài)失常,1

4、 腸內(nèi)營養(yǎng)：首選營養(yǎng)途徑腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)不良，又不能進行腸內(nèi)營養(yǎng)的 病人，必須腸外營養(yǎng)腸內(nèi)外營養(yǎng)：單獨腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要時加 用腸外營養(yǎng)靜脈補液：營養(yǎng)良好，7-10天內(nèi)能恢復(fù)正常飲 食的病人，補液即可,三 營養(yǎng)的途徑,1 腸內(nèi)營養(yǎng)實施的難點,腸道運動功能的限制腸道消化功能的限制腸道吸收功能的限

5、制,2 TPN實施的難點,感染并發(fā)癥：導(dǎo)管感染和腸源性感染淤膽與肝功能損害代謝并發(fā)癥,3 營養(yǎng)支持的時機,臟器功能正常水電介質(zhì)、酸堿平衡正常去除病因： 感染：綜合抗感染措施 疼痛失眠：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 力月西+芬太尼 貧血、低蛋白：輸血、補充具備實施的條件,四 腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥及處理,對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受：腹脹、腹瀉,胃潴留、嘔吐、誤吸,高血糖 其他：呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,腸道功能狀態(tài)、長度和消化液小

6、腸對脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導(dǎo)致腸道水腫輸注速度營養(yǎng)液溫度、濃度無菌,1 對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受：腹脹、腹瀉,加熱器,控制速度,逐漸加大濃度,保證無菌、不變質(zhì),消化液回輸、添加消化酶,,2 胃潴留、嘔吐、誤吸,胃運動不良者應(yīng)用胃動力藥物盡量經(jīng)空腸營養(yǎng)床頭抬高30度以上,3 高血糖,適當(dāng)制劑整蛋白、低糖配方,控制輸注速度勻速（必要時減少熱卡攝入）,添加空腸給予降糖藥,胰島素,置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)

7、癥其他：Refeeding Syndrome,,五 全腸外營養(yǎng)并發(fā)癥,1 與置管有關(guān)的并發(fā)癥栓塞 空氣 栓子形成導(dǎo)管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎,血栓形成和栓塞氣胸，血胸，血氣胸，縱隔血腫穿刺部位的副損傷心律失常,2 感染并發(fā)癥局部感染 容易發(fā)現(xiàn)，處理簡單全身感染 現(xiàn)稱catheter—related sepsis （CRC），應(yīng)及時拔除冰進一步處理發(fā)生率 1 %—3%197

8、2年，美國疾病控制中心報告 TPN 2078例，CRS 17%；1974年，Ryan 報告11%，Sitzmann 報告 5.7%,3 代謝并發(fā)癥高血糖——高滲性非酮癥性昏迷 低血糖 停TPN 10分鐘左右氨基酸：血漿AA譜不平衡 ?高氨血癥脂肪： EFAD ?肉毒堿缺乏 ?脂肪超載電解質(zhì)：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏,4 臟器并發(fā)癥 一類主要以器官系統(tǒng)功能損害為特征的并發(fā)癥淤膽和肝膽功能

9、異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性 細菌易位）代謝性骨病免疫系統(tǒng)功能抑制,1】淤膽和肝膽功能異常 8.6-84%表現(xiàn)為AKP、r-GT、SGPT、膽紅素增加，膽囊脹大，膽泥形成、膽囊炎癥、結(jié)石等，TPN停止后這些表現(xiàn)可逐步消退預(yù)防,減少非蛋白的熱量 2抗生素促進膽囊排空及胃腸道正常功能,治療 1 盡早終止TPN：設(shè)法EN 2 藥物：思美泰 500mg，2次/d 3 手術(shù)：引

10、流術(shù)/切除術(shù),2】 腸萎縮和屏障功能障礙 長期禁食狀態(tài)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮 腸壁變薄，屏障功能減退與細菌移位、淤膽、導(dǎo)管感染等有關(guān)含谷氨酰胺（Gln）制劑等的作用,3】 其他,代謝性骨病 ：TPN》3月，表現(xiàn)為骨軟化，肌病，骨病，嚴重者可致病理性骨折再灌食綜合癥（Refeeding Syndrom） 指在TPN或TEN時發(fā)生的嚴重的體液和電解質(zhì)移動，嚴重者可致命 預(yù)防：TPN從小量開始 監(jiān)測:電解質(zhì)、脈搏,危