picc置管操作步驟、問題、對策

1、,余一院,PICC穿刺與問題處理,概 念,PICC（Peripherally Inserted Central Catheters） 經外周插管的中心靜脈導管。 是一種從周圍靜脈導入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術。,PICC導管的發(fā)展,史上第一個使用PICC導管的人： 德國的Forssman醫(yī)生，1929年Forssman醫(yī)生對其前臂臂窩處進行麻醉后，通過穿刺針將一條4F的導管放置其靠近心臟附近的上腔靜脈，導管最終通過X

2、光片準確定位。,PICC導管的發(fā)展,1962年 歷史上第一支硅膠導管被Steward和Sanislow研制成功。1978年 Dr Leroy Groshong 一個腫瘤外科醫(yī)生發(fā)明了三向瓣膜式導管，并命名為Groshong導管。1982年 Gesco International (現在的美國巴德公司)上市了第一支2F的硅膠材質的PICC。 80年代末期 PICC被廣泛用于不同疾病的成年患者身上。,P

3、ICC導管的發(fā)展,1997年 中國引進經外周插入的中心靜脈導管（Perpherally Insertion Central Catheter,簡稱PICC）2005年 我院開始PICC穿刺技術并迅速發(fā)展現在 PICC穿刺技術在我院5個科室得到開展。,優(yōu) 點,保護病人的外周靜脈可減少反復經外周靜脈穿刺的痛苦是搶救危重病人的重要輸注途徑可長期保留在血管內沒有威脅生命安全的并發(fā)癥病人活動發(fā)便，護理簡便，利于提高生活質量,

4、PICC 適應癥,外周靜脈不好，難以維持輸液的患者危重病人搶救時輸液需要超過一周以上者輸液時需要使用一些對外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療藥、大劑量補鉀、TPN） 輸液泵或壓力輸液同樣適用于兒童,置管前靜脈評估,柔軟、粗直、有彈性皮膚完整有彈性充盈、易觸及易固定無靜脈瓣,PICC 禁忌癥,插管途徑有感染源缺乏外周靜脈通道 -- 不能確認靜脈既往史 -- 在預定插管部位有放射治療史，靜 脈血栓形成史，外傷

5、史，或血管外科手術史, 乳腺癌根治術后患側，脫水，水腫, 上腔靜脈壓迫綜合癥嚴重出血性疾病,PICC 的品種：兩種第一代：前端開口，需每天肝素液封管 第二代：三向瓣膜，免肝素液封管，免正壓接頭,重要的血管長度管徑--------------------------------上腔靜脈2.5cm20mm無名靜脈2.5cm19mm鎖骨下靜脈6cm19mm腋靜脈13cm16mm

6、 貴要靜脈24cm8mm 頭靜脈38cm6mm肘正中靜脈6cm6mm,靜脈血管直徑及血流量,頭靜脈6mm40 ml/min貴要靜脈8mm95 ml/min 腋靜脈 16mm333 ml/min鎖骨下靜脈 19mm800 ml/min無名靜脈 19mm800 ml/min上腔靜脈 20-30mm2000-2500 ml/m

7、in,第三肋間示意圖,三 向 瓣 膜 式 PICC,插 管 操 作 步 驟,插管前醫(yī)護準備,醫(yī)生下醫(yī)囑告知風險、簽俱知情同意書洗手、準備用物,插管前病人準備,學會：穿刺置管的配合方法（轉頭方法）局部：用熱水毛巾清洗兩側肘部，靜脈暴露差的可稍作熱敷心理準備：長期置管對日常生活的某些影響,插管步驟,1，確定靜脈和插管穿刺點于穿刺點上方扎止血帶根據靜脈顯露情況選擇血管- 推薦選用肘前的血管 貴要靜脈/肘正中靜脈/

8、頭靜脈松開止血帶,插管步驟,2，病人體位 / 導管長度病人臂與身體成90度角病人的手臂與軀干保持同一平面測量自穿刺點至右胸鎖關節(jié)，然后向下至第三肋間注意：體外測量永遠不可能與體內的靜脈解剖 完全一致,插管步驟,3，皮膚消毒戴無菌手套，病人臂下鋪墊無菌治療巾，用鑷子/止血鉗夾持倒有酒精或碘伏的棉球以穿刺點為中心，螺旋式消毒皮膚消毒范圍：穿刺點上下各10厘米，左右到臂緣，消毒直徑為20厘米先三次75%酒精

9、， 然后三次碘伏消毒時順時針和逆時針方向 交互使用,插管步驟,4，準備插管更換無菌手套，并沖洗干凈手套上的滑石粉若無菌區(qū)域不夠，鋪墊無菌治療巾,擴大無菌區(qū)將導管、注射器等無菌物品置入無菌區(qū)在注射器中抽足量生理鹽水,插管步驟,5，預沖導管將注射器連接到導管支撐導絲的路厄鎖，用生理鹽水預沖導管預沖連接器、肝素帽和穿刺針沿導管打一些生理鹽水，令導管浸泡于生理鹽水中,插管步驟,6，扎止血帶鋪孔巾，暴露預定穿刺部位

10、由助手在距離預定穿刺點12cm左右處扎止血帶，以充盈血管,插管步驟,7，靜脈穿刺去掉針套穿刺過程中只可捏住針座尾部，不可施加暴力穿刺靜脈，觀察回血(可選擇是否要接注射器。接注射器的情況下可以有意識的回抽注射器的活塞觀察回血)在結扎止血帶的情況下，保持鋼針的位置，向前推進插管鞘，使之進入血管,插管步驟,8，撤出插管器的針保持插管鞘的位置，防止脫位松開止血帶輕壓穿刺血管的上方止血從插管鞘內撤出穿刺針,插管步驟,9

11、，插入并推進導管將導管插入插管鞘緩慢推進導管繼續(xù)推進導管。為將導管推進至中心靜脈，當導管頭部到達病人肩部時，囑病人將下頜貼近肩部，并轉頭向插管穿刺點處，以防止可能發(fā)生的誤插至頸靜脈,插管步驟,10，回撤插管鞘在鞘的遠端靜脈上方加壓，以固定導管的位置從靜脈內撤出插管鞘，并離開入點,插管步驟,11，撤出支撐導絲/套件在入點的遠端輕壓靜脈以保持導管的定位緩慢地將支撐導絲撤出查對導管的長度,插管步驟,12，撤出插

12、管鞘從導管近端撤出插管鞘，妥善棄置,插管步驟,13，修正導管長度 用鋒利的無菌剪刀，小心地剪斷導管。 保留體外導管5-6厘米以安裝連接器檢視切面，確認沒有松散結構、沒有剪出斜面,插管步驟,14，安裝連接器將減壓套筒安裝到導管上將導管套到連接器的柄上，推進到底。注意不要使導管起褶。沿直線將連接器的倒勾和減壓套筒的溝槽連接在一起。不可扭動將二者鎖定,在最后將連接器兩部分推死鎖定前一定再次檢查導管是否在金屬柄

13、上推進到底了,細節(jié)提示,插管步驟,15. 抽吸和沖洗連接充好鹽水的注射器抽吸至回血，并將回血推注回病人體內。（緩慢輕柔地將注射器活塞拉回1-2ml，等待片刻即可見回血，切忌過分用力）,插管步驟,16，固定導管在靠近穿刺點約1cm處扣好白色固定護翼導管出皮膚處盤繞一小小的“S”彎使用無菌膠布橫向固定白色固定護翼另一條無菌膠布橫向固定連接器翼形部分固定以帖膜，令貼膜的下緣貼覆到連接器翼形部分的一半蝶型交叉固定連接器,,

14、,,,插管步驟,17. 確認定位在X-線下確認導管頭部的位置理想位置：導管頭在上腔靜脈中下段,插管步驟,18. 記錄內容：病人姓名、年齡、疾病診斷、導管型號、插入長度、體外留管長度、臂圍、穿刺部位、時間、導管頂端到達位置。,穿刺過程中常見問題及處理,三向瓣膜式PICC,穿刺常見問題,反復穿刺、穿刺失敗穿刺點出血送管困難以致失敗導管異位誤穿動脈神經損傷心律失常,反復穿刺、穿刺失敗,常見原因病人全身情況差，有效循環(huán)血

15、量不足，周圍靜脈塌陷，穿刺點選擇不當，如：選擇有靜脈炎史、局部外傷史、術側放療史的血管，或接受過化療而出現血管硬化彈性消失 晚期腫瘤或凝血機制不好，穿刺點出現血腫無法再反復穿刺 操作者靜脈穿刺技術不熟練,穿刺失敗,對策穿刺前認真評估患者的血管條件，掌握置管禁忌對肘部靜脈顯露不良者置管前局部熱敷以充分暴露血管，穿刺時放慢速度見回血后放平穿刺針小心地把外套管順血管方向推入1-2CM,穿刺失敗,對策頸外靜脈穿刺時，穿刺者站在病人頭

16、側端，先用左手拇指把頸外靜脈向頭側端（遠心端）輕輕壓迫，并將局部皮膚繃緊，助手用手指協助壓迫鎖骨上窩頸外靜脈近心端（不能過度用力），或囑病人咳嗽、屏氣，使靜脈充盈 操作者應具備過硬的靜脈穿刺技能，并通過PICC的置管培訓,穿刺點出血,穿刺時或穿刺后均可出現，一般24小時內少量滲血 這主要與患者凝血功能差、血管彈性差等有關,穿刺點出血的對策,穿刺前了解病人的出凝血時間、血小板計數，凝血功能嚴重異常者避免穿刺；凝血功能較差者，謹慎操作，

17、盡量一針見血，穿刺后局部按壓30-60min,并用自粘彈力繃帶適當加壓包扎1-5天 導管送入10CM后退出外套管以減少出血。穿刺畢，用小紗布覆蓋針眼以吸收滲血,穿刺點出血的對策,第一天 置管肢體減少活動，并嚴密觀察滲血情況，出血多時隨時更換敷料；一般次日更換敷料 ；更換敷料時，消毒穿刺部位動作輕柔，切忌左右牽拉導管 ；滲血不止者可給云南白藥、凝血酶粉、明膠海綿局部止血并加壓包扎 。,送管困難原因及處理,置管時病人緊張，血管痙攣

18、 此時不可強行推進導管，應暫停操作，與患者交談轉移注意力，必要時使用少量鎮(zhèn)靜劑；同時讓助手熱敷其上臂，從導管注入溫熱生理鹽水以解除血管痙攣。,送管困難原因及處理,導管頭反折或尖端接觸靜脈瓣 一般在推進8CM、15CM時容易發(fā)生，此時將導管后退2CM左右稍稍旋轉再推進或接生理鹽水邊注入邊推進 。,送管困難原因及處理,送管相當距離后回血不暢，送管困難，可能是患者體位不當或導管緊貼血管壁或導管進入異位血管 ，此時調整病人肢體位置，導

19、管稍作后退再前行。切勿強行送管，必要時X線透視后再做對策。,指導管置入后，其尖端不能到達預定的上腔靜脈或下腔靜脈內常異位于同側或對側頸內靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、右心房或右心室,其原因主要與血管變異、病人體位不當、經頭靜脈穿刺及體外導管預測量過長有關,導管異位,導管頭端異位的預防,當導管到達肩部時，患者頭轉向穿刺側手臂，下頜靠近肩部，以便導管順利進入上腔靜脈，避免入頸靜脈。避免頭靜脈穿刺 （減少返折腋靜脈）改良外測量方法(避免過深

20、入右心房） (1)從穿刺點至右胸鎖關節(jié)再向下反折至第2肋。(2)一字法：由穿刺點測量至同側胸鎖關節(jié)后呈水平線一次測量至對側胸鎖關節(jié)鎖骨的胸骨端外側緣。 (3)從穿刺點至右胸鎖關節(jié)再加4-5CM。,導管頭端異位的解決,異位于頸靜脈可用10-20ML生理鹽水沖導管和/或多做行走、跳躍動作等待數天，大多可復位。 異位距離短的，部分可自行復位。如異位距離較長，可將導管退拔5-7CM，調整方向再送，導絲未撤的也可另選靜脈重