右半結(jié)腸幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)

1、右半結(jié)腸癌手術(shù)過(guò)程中外科層面及相關(guān)血管的初步認(rèn)識(shí),普外一科郭輝,位于回盲部、 盲腸、 升結(jié)腸、 結(jié)腸肝曲及其系膜與腎前筋膜之間的右結(jié)腸后間隙（RRCS）。位于橫結(jié)腸右份與十二指腸降段和胰頭體之間的橫結(jié)腸后間隙(SPTC)。位于橫結(jié)腸系膜與胃系膜之間的融合筋膜間隙，常被網(wǎng)膜囊取代。三者共同形成右半結(jié)腸游離的外科平面。,手術(shù)平面的選擇,胚胎發(fā)育過(guò)程中腸管的旋轉(zhuǎn)過(guò)程： 背側(cè)腸系膜以腸系膜上動(dòng)脈（SMA）為中心旋轉(zhuǎn)并固定，

2、最終，與后腹膜融合。 結(jié)腸的大部分固定于后腹膜上。（箭頭代表腸管的旋轉(zhuǎn)方向）,(一)右結(jié)腸后間隙,右結(jié)腸后間隙范圍：,右側(cè)結(jié)腸筋膜構(gòu)成：,頭側(cè)：結(jié)腸+胰十二指腸—融合筋膜,尾側(cè)：右結(jié)腸系膜+后腹膜—融合筋膜（ Toldt融合筋膜）,橫結(jié)腸后間隙：術(shù)中需要游離橫結(jié)腸后間隙右份。位于橫結(jié)腸系膜與胰十二指腸之間。操作時(shí)可于十二指腸水平段下緣切開(kāi)結(jié)腸系膜，即進(jìn)入橫結(jié)腸后間隙，向右直至結(jié)腸肝曲與側(cè)腹壁的融合邊界。,（二）橫結(jié)腸后間

3、隙,融合筋膜：橫結(jié)腸和胃之間游離的平面是胃和橫結(jié)腸系膜之間的間隙。,（三）融合筋膜間隙,胃結(jié)腸韌帶：連接胃與結(jié)腸的系膜結(jié)構(gòu)，其是大網(wǎng)膜的一部分。 大網(wǎng)膜原本由背側(cè)腸系膜（又稱胃背系膜）向尾側(cè)延伸而成，在組織結(jié)構(gòu)上屬于胃的一部分，而橫結(jié)腸系膜的腹側(cè)葉（前葉）和背側(cè)葉（后葉）與胃沒(méi)有任何關(guān)系。不過(guò)，在腸管旋轉(zhuǎn)的最后階段，背側(cè)腸系膜（大網(wǎng)膜）的第4層會(huì)與橫結(jié)腸系膜的腹側(cè)葉互相融合。,,,,右半結(jié)腸動(dòng)脈血供：

4、 SMA向右半結(jié)腸發(fā)出2條分支的情況占人群的70%-90%（ICA和MCA） 發(fā)出三條分支的情況占10%-30%。,,,,右半結(jié)腸動(dòng)脈血供,高橋先生以“正方形模型”來(lái)描述結(jié)直腸的主要4條動(dòng)脈，這4條動(dòng)脈作為結(jié)直腸的血供基礎(chǔ)：4條主要?jiǎng)用}包括：ICA、MCA右支、LCA、SA。4條動(dòng)脈的附加動(dòng)脈：RCA、MCA左支、第1支SA、第2或3支SA；小腸的供血?jiǎng)用}直腸的供血?jiǎng)用},右半結(jié)腸動(dòng)脈血供的正方形模

5、型,右半結(jié)腸切除手術(shù)術(shù)式及定義,建立在動(dòng)脈切除范圍上的右半結(jié)腸切除手術(shù)術(shù)式分類：（主要?jiǎng)用}有ICA、MCA右支、LCA、SA）處理1條主要結(jié)腸主要?jiǎng)用}——部分切除術(shù)處理2條結(jié)腸主要?jiǎng)用}——半切除處理中結(jié)腸附屬動(dòng)脈——擴(kuò)大切除處理3條結(jié)腸主要?jiǎng)用}——結(jié)腸次全切除術(shù)處理4條結(jié)腸主要全部動(dòng)脈——全結(jié)腸切除術(shù),SMV是右半結(jié)腸切除的中線側(cè)標(biāo)志，也是血管解剖的重要標(biāo)志。沿SMV向頭側(cè)解剖，可逐個(gè)定位回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管和中結(jié)腸血管,S

6、MV位置表淺，腹腔鏡下呈特殊的藍(lán)色條狀外觀。 分別向上張緊橫結(jié)腸及其系膜，向右上牽拉回盲部，則清晰可見(jiàn)腸系膜上血管蒂和回結(jié)腸血管蒂。,IVC: 回結(jié)腸靜脈 MC: 結(jié)腸系膜,（一）腸系膜上靜脈（SMV）,SMA：位置深，腹腔鏡下沒(méi)有明顯的外觀標(biāo)志。術(shù)中，SMV為指引，根據(jù)回結(jié)腸動(dòng)脈和靜脈的關(guān)系可確定SMA和SMV的空間關(guān)系，從而指導(dǎo)右結(jié)腸血管和中結(jié)腸血管的解剖。,（二）腸系膜上動(dòng)脈（SMA）,右結(jié)腸后間隙,中結(jié)腸動(dòng)脈是SMA出胰頸

7、之后的第1分支，供應(yīng)橫結(jié)腸；中結(jié)腸靜脈則是SMV進(jìn)入胰后間隙之前的最后1個(gè)屬支。,中結(jié)腸靜脈,中結(jié)腸動(dòng)脈右支,,,（三）中結(jié)腸血管,右結(jié)腸血管：回結(jié)腸動(dòng)脈和中結(jié)腸動(dòng)脈幾乎100%存在，而SMA發(fā)出右結(jié)腸動(dòng)脈的概率為19%～45%。62.5%～84.2%的右結(jié)腸動(dòng)脈從SMV表面跨過(guò)。以十二指腸水平部為標(biāo)記。,右結(jié)腸靜脈,,右結(jié)腸動(dòng)脈,,（四）右結(jié)腸血管,回結(jié)腸血管：提起回盲部，切口自然形成的皺裂，該位置即是回結(jié)腸動(dòng)脈的位置。約1/3的回

8、結(jié)腸動(dòng)脈從SMV表面跨過(guò)。,（五）回結(jié)腸血管,右結(jié)腸后間隙,GCT的出現(xiàn)率為40%~50%。其根部多緊貼胰頸下緣；GCT較短，手術(shù)時(shí)若過(guò)度牽拉可能會(huì)造成出血；GCT組成多變，胰十二指腸上靜脈常參與其組成；GCT是尋找胃網(wǎng)膜右靜脈的解剖學(xué)標(biāo)志，擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)中可據(jù)此定位該血管；,（六）Henle干,Henle干：又稱胃結(jié)腸靜脈干（GCT）；由副右結(jié)腸靜脈（SRCV）與胃網(wǎng)膜右靜脈（RGEV）形成共干匯入腸系膜上靜脈（SMV）,副