呼吸機(jī)與危重癥

1、呼吸機(jī)與危重癥,北京協(xié)和醫(yī)院,妊娠期急性脂肪肝,妊娠期合并甲亢危象,HELLP綜合癥,先天性心臟病肺動(dòng)脈高壓合并妊娠,高危孕產(chǎn)婦,危重癥H1N1合并重癥肺炎,1.病毒性腦炎（甲型H1N1流感）繼發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài) 2.剖宮產(chǎn)術(shù)后,危重癥H1N1合并重癥肺炎,1.危重癥H1N1合并重癥肺炎2.高血壓性心臟病3.糖尿病合并腎功能衰竭,同步間歇指令通氣常用模式:,輔助/控制通氣(A/C)同步間歇指令通氣（SIMV)壓力支持

2、通氣(PS)適應(yīng)性支持通氣(ASV)壓力支持容量保證通氣(PRSV)容量支持通氣(VS)比例輔助通氣(PAV)雙水平支持通氣(BIPAP),A/C. SIMV. PS 占70%,ARDS中的應(yīng)用,1914，Pastur.胸部損傷而發(fā)生肺挫傷1918，Montier頭部槍傷而發(fā)生肺水腫1945，Montier .胸、腹部損傷而發(fā)生濕肺1948，Moon創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥和大手術(shù)后1967, Achough.首次描述A

3、RDS1994，Acute respiration distress syndrome1992~1994，ACCP/SCCM/AECC認(rèn)為 SIRS ALI ARDS MODS,,,,肺損傷途徑,,直接,間接,肺外/肺內(nèi),肺或胸部挫傷,誤吸和淹溺,嚴(yán)重肺部感染,吸人有毒氣體,SEPSIS,休克,大量輸血,重癥胰腺炎,體外循環(huán),主要環(huán)節(jié),啟動(dòng)因素,中間環(huán)節(jié),靶效應(yīng),,,

4、感染、創(chuàng)傷、休克,炎性細(xì)胞因子（TNFα、IL-1β 、2、6、8）多核白細(xì)胞（PMN）血小板活化因子（PAF）氧自由基（OR）花生四烯酸代謝產(chǎn)物（AAM）各種蛋白酶（彈性、組織、膠原）凝血與纖溶系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng),肺泡上皮細(xì)胞肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞肺間質(zhì)-巨噬細(xì)胞,病理特點(diǎn):,肺泡上皮細(xì)胞的壞死炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)肺泡和間質(zhì)的蛋白水腫肺泡透明膜Ⅱ型肺泡細(xì)胞的增生（遲發(fā)反應(yīng)）不同程度的肺泡內(nèi)和間堅(jiān)質(zhì)的纖維化（在病程的末尾

5、發(fā)生）,1994年歐美ARDS專題研討會(huì)所推薦的ALI與ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn),1、有發(fā)病的高危因素。 2、急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。 3、低氧血癥：

6、 ALI時(shí)氧合指數(shù)（動(dòng)脈血氧分（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≦300mmHg（1 mmHg=0.133KPa); ARDS時(shí)PaO2/ FiO2 ≦200 mmHg。 4、胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影。 5、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） ≦18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。,ARDS臨床危險(xiǎn)因子

7、,全身感染綜合征；胃內(nèi)容物吸人；肺挫傷；反復(fù)緊急輸血；反復(fù)嚴(yán)重骨折；溺水；胰腺炎；長(zhǎng)期血壓過(guò)低。,提高ARDS的診斷:,危險(xiǎn)因素致發(fā)生ARDS的時(shí)間應(yīng)在1周內(nèi);  雙肺陰影應(yīng)符合“肺水腫”的影像學(xué)改變及其衍變過(guò)程;與肺不張、嚴(yán)重肺炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等相鑒別; Pa02／Fi02≤200 mm Hg是持續(xù)的而不是一過(guò)性的; Pa02／Fi02降低應(yīng)與肺陰影同時(shí)出現(xiàn)(兩者的時(shí)

8、間差<24h。),氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）,ALI ARDS,<300,<200,呼吸機(jī)治療價(jià)值,PEEP發(fā)明有應(yīng)用保護(hù)性肺通氣策略提出肺開(kāi)放/復(fù)張策略,ARDS/肺保護(hù)性策略,1. Pplat <30-35 cm H2O 2. 最佳 PEEP , 3. 肺復(fù)張(Recruitment manoeuvres )俯臥式通氣Prone ventil

9、ation (erect ventilation)部分液體通氣Partial liquid ventilation, 壓力釋放通氣(APRV),,,,,美歐協(xié)商委員會(huì)的一些關(guān)于當(dāng)前ARDS處理的建議,PCVT6ml/KgKeep Pplat<30cmH2OMaintain SaO288~95%PEEP or FiO2FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7

10、 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20~22,最佳PEEP選擇,1.氧合狀況（應(yīng)用最普遍）FiO2≤60%PaO2≥60mmHgSaO2≥90%2.P-V曲線下拐點(diǎn)（LIP，Low inflection point）3.CT掃描監(jiān)測(cè),復(fù)張策略(recrui

11、tment maneuver，RM),實(shí)施保護(hù)性通氣策略時(shí),有利于避免氣壓傷的發(fā)生，但不利于塌陷肺泡的復(fù)張;RM是指在限定時(shí)間內(nèi)通過(guò)維持高于潮氣量的壓力或容量，使盡可能多的肺單位實(shí)現(xiàn)最大的生理膨脹以實(shí)現(xiàn)肺復(fù)張的方法.,RM策略的實(shí)施,持續(xù)氣道正壓(CPAP): 壓力支持設(shè)為0，呼氣末正壓設(shè)為30~40 cmH2O，持續(xù)20~50 s;雙水平氣道正壓通氣(BiPAP ): 吸氣壓和呼氣壓均設(shè)為30~40cmH2O ，持續(xù)20~50s

12、;吸氣屏住: 將吸氣保持鍵按住，持續(xù)20~40 s;PEEP肺復(fù)張:選用25~35 cmH20持續(xù)1-15 min, 3~5次/d， PaO2＋PaCO2 > 400 mmHg(FiO2100%)時(shí)，肺完全復(fù)張。,關(guān)注和爭(zhēng)論焦點(diǎn),控制性肺膨脹使肺泡順應(yīng)性穩(wěn)定的域值臨床不能確定；控制性肺膨脹對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響不能確定；,部分液體通氣,部分液體通氣是依靠對(duì)ARDS患者應(yīng)用常規(guī)的機(jī)械通氣療法使其功能性殘氣被碳氟化合物所置

13、換來(lái)進(jìn)行的,使肺不張區(qū)域重新獲得充盈。到目前為止，臨床試驗(yàn)還令人比較失望。,關(guān) 注:,有關(guān)ARDS患者臨床試驗(yàn)是成功還是失敗標(biāo)準(zhǔn)是死亡率或移除輔助呼吸裝置后存活天數(shù)。ICU期的一些醫(yī)源性并發(fā)癥在所難免.ALl\ARDS產(chǎn)生和支持的炎癥背景，到目前為止,有目的地干預(yù)以便減輕這種反應(yīng)都沒(méi)有獲得成功。ICU停留期間足夠的營(yíng)養(yǎng)支持是非常重要的.,AECOPD中的應(yīng)用:,病情較輕,動(dòng)脈血pH>7.35，PaCO２>45 mm

14、Hg,(A)中度呼吸性酸中毒(7.25 25次 /min).(A)對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH < 7.25)的AECOPD患者,在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間(1～2 h)試用;(C)對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不宜行NPPV.(D),無(wú)創(chuàng)通氣帶給臨床的益處,臨床益處,鼻竇炎,肺炎,,無(wú)創(chuàng)通氣帶給臨床的益處,NPPV應(yīng)用圖,鼻/面罩的重要性,直接決定無(wú)創(chuàng)通氣的成功與否進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣前選擇最合適病人的鼻/面罩大

15、小、種類、材料進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整鼻/面罩的大小、種類、材料松緊度使用時(shí)間,ComfortClassicTM,,可拆卸凝膠額墊,,兩檔高度選擇,,360度旋轉(zhuǎn)接口,,一體化靜音漏氣口,,,雙層硅膠鼻墊，增加穩(wěn)固性和舒適性,,壓力監(jiān)測(cè)口或接氧口,,ComfortSelectTM,,雙層硅膠額墊,,多檔可調(diào)額托，選擇最合適的壓力支撐點(diǎn),,,雙層可脫卸硅膠鼻墊,,可脫卸快速搭扣,,一體化靜音漏氣口,,,360度旋轉(zhuǎn)接口,P

16、rofile LiteTM,,外層柔軟鼻墊,,內(nèi)層塑形,,內(nèi)置瓣膜襯于鼻周,,柔軟凝膠額墊,,一體化靜音接口,Total Face MaskTM,,內(nèi)置漏氣口,,內(nèi)置翻片閥，在呼吸機(jī)停止工作允許病人直接呼吸大氣,,壓力監(jiān)測(cè)口,,快速脫卸帶,SimplicityTM,,一體化靜音漏氣口,,柔軟硅膠鼻墊,,延長(zhǎng)管,360度旋轉(zhuǎn)接頭,,固定搭扣,,,頭帶固定方法,無(wú)創(chuàng)通氣呼吸機(jī),,管路連接與應(yīng)用,NPPV通氣模式,呼吸模式：CPAPB

17、iPAP ( PSV+PEEP ) Proportional assist ventilation (PAV),BiPAP工作原理,VT = Effort+PS - Rels- Rres,,病人努力+支持壓力,彈性阻力+氣道阻力,潮氣量,,,BiPAP工作原理,支持壓力與潮氣量,750 850 1000,BiPAP工作原理,,,,病人吸氣努力與潮氣

18、量,NIV的生理效應(yīng),提高病人自主呼吸能力,NPPV的生理效應(yīng),NPPV禁忌證,絕對(duì)禁忌證心跳或呼吸停止合并其他重要器官功能衰竭嚴(yán)重腦病 ( 如：GCS<10 )嚴(yán)重上消化道出血血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形氣道防御保護(hù)性機(jī)制喪失或失去自潔能力不合作,From ATS / ERS / ESICM / SRLF Consensus ConferenceAm J Respir Crit Car

19、e Med, 2001,163:283-291,NPPV禁忌證,相對(duì)禁忌證氣道分泌物多或排痰障礙嚴(yán)重低氧血癥(PaO2<45mmHg)或嚴(yán)重酸中毒(pH<7.20)近期上腹部手術(shù)后上氣道機(jī)械性梗阻,嚴(yán)密觀察和豐富經(jīng)驗(yàn)，可探索應(yīng)用NPPV,Robert D, et al. J Trauma, 2005,53: 593-601,NPPV的工作程序,開(kāi)始低壓力，吸氣壓4~8cmH2O, 呼氣壓2 ~ 3 cmH2O

20、開(kāi)始，5 ~20min增加到合適參數(shù);按病人耐受性逐漸增加吸氣壓(至20~30 cmH2O)達(dá)到緩解氣促，減慢RR，增加VT和人機(jī)同步的目標(biāo);監(jiān)測(cè)SpO2，調(diào)整給氧濃度，使 SpO2>90%;檢查漏氣，調(diào)整固定帶張力;應(yīng)用加濕器.,NPPV期間監(jiān)測(cè)指標(biāo),一般生命體征：一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng)癥狀體征：呼吸困難程度、輔助呼吸 肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)同步循環(huán)指征：HR、Bp等呼吸機(jī)參數(shù)：VT、P、RR、漏氣量、

21、Ti血?dú)夥治觯簆H，PaCO2，PaO2不良反應(yīng)：誤吸、胃脹氣、排痰、面部壓迫,,NPPV治療過(guò)程中改換有創(chuàng)通氣時(shí)機(jī)的掌握,原則：NPPV的應(yīng)用始終在與有創(chuàng)通氣的對(duì)比中動(dòng)態(tài)掌握終止NPPV標(biāo)準(zhǔn)：NPPV后2h內(nèi)呼吸困難無(wú)緩解，RR、HR、血?dú)夥治鰺o(wú)改善或惡化 (PaCO2下降<16%, PH<7.30, PaO2<40mmHg)出現(xiàn)嘔吐、嚴(yán)重上消化道出血?dú)獾婪置谖镌龆?，排痰困難出現(xiàn)低血壓、嚴(yán)重心率失常等循

22、環(huán)系統(tǒng)異常,慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的臨床機(jī)械通氣指南(20007),COPD參數(shù)設(shè)定,Vt (潮氣量)、f（頻率）： 呼吸衰竭急性加重的情況下，開(kāi)始用小潮氣量或低壓力通氣，呼吸頻率可略快; 待患者逐漸適應(yīng)，肺過(guò)度充氣好轉(zhuǎn)，改用深慢呼吸方式，根據(jù)氣道平臺(tái)壓＜30cmH2O進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般6-8ml/Kg,頻率為10-15次/分，最終使PaO2達(dá)基礎(chǔ)水平或略高于基礎(chǔ)水平。,COPD參數(shù)設(shè)定,Vi：40－60L/min

23、Ti:0.8－1.2sFiO2：（30-40%）;PEEP：不超過(guò)內(nèi)源性PEEP的80%。I：E （吸呼比）：<1:2,－Luna et al: Crit Care Med 2003; 31:676-682,間明肺部感染評(píng)分:Simplified Clinical Pulmonary Infection Score（CPIS）,肺部感染控制窗,The Modified Clinical Pulmonary Infectio

24、n Score（modified CPIS）,呼吸機(jī)與心功能不全,胸內(nèi)壓增高、右房允盈壓下降、前負(fù)荷減少;肺血管阻力增加、心輸出量減少、血壓降低;減輕肺泡和肺問(wèn)質(zhì)水腫，增加氧彌散，迅速改善缺氧，在吸氣 相可以增加胸內(nèi)壓,使左心室跨壁壓下降，從而減輕左心室的后 負(fù)荷，增加心輸出最，改善心功能. 跨壁壓=心室內(nèi)壓—胸腔內(nèi)壓,成比例輔助通氣(PAV),輔助并擴(kuò)大病人的

25、呼吸努力允許病人沿用原來(lái)的呼吸方式減少病人的呼吸功耗,如何工作?,基本概念,靜止壓力相等,自主呼吸,,,,,,,,,0,0,0,,,,無(wú)氣流,基本概念,吸氣時(shí) 肌肉收縮 壓力變化 空氣進(jìn)入肺內(nèi),自主呼吸,,,,,,,,,-2,0,,,,-2,,,,,,,,,,,基本概念,,,,,,,,,-2,,,,-2,,,,,,,,,,,,,

26、彈性阻力,,氣道阻力,基本概念,輔助并擴(kuò)大病人的通氣量,,,,成比例輔助通氣,允許病人正常呼吸模式病人努力決定壓力潮氣量流速及波形呼吸頻率吸呼比,如何工作?,成比例輔助通氣,減少呼吸作功呼吸機(jī)可分擔(dān)一部分呼吸功呼吸機(jī)的輔助比例可調(diào),如何工作?,基本概念,彈性阻力肺擴(kuò)張時(shí)產(chǎn)生的彈性回縮力 壓力 / 容量 = 彈性阻力正常值 10 cmH2O/L 5 cmH2O / 0.5 L =

27、10 cmH2O/L,,,,,基本概念,(通氣的摩擦阻力)空氣在氣道中流動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的阻力 壓力 / 流速 = 氣道阻力正常值 2.5 cmH2O/L/sec 5 cmH2O / 0.5 L/sec = 2.5 cmH2O/L/sec,呼吸阻力,,,,基本概念,流速及/或容量病人努力,疾患肺的呼吸情況,,,,,正常人,患者,PAV 操作原則,醫(yī)生調(diào)節(jié)控制容量輔助(VA)流速輔助 (FA)輔助

28、百分比設(shè)定,PAV操作原則,目標(biāo)壓力 克服彈性阻力增大潮氣量,,容量輔助 (VA),初始容量信號(hào),,VA,放大的容量信號(hào),病人 VT,BiPAPVision,正常VT,自主努力,,,,PAV操作原則,目標(biāo)壓力是克服氣道阻力 增大病人的吸氣流速,,流速輔助 (FA),初始流速信號(hào),放大的流速信號(hào),BiPAPVision,病人努力,,,,,FA,病人 V,,正常V,,PAV操作原則,決定呼吸機(jī)作功的比例 決定

29、VA 及 FA達(dá)到正常潮氣量所需作功的百分比 達(dá)到正常吸氣流速所需作功的百分比,輔助百分比,病人,Vision,快捷菜單,阻塞性疾患Obst.,限制性疾患 Rest.,混合性O(shè)bst. & Rest.,正常肺,調(diào)節(jié)至病人感覺(jué)舒適,,,,,選擇一項(xiàng):,用戶設(shè)定,起始點(diǎn), 80 - 100%確定病人合適的負(fù)荷比例,,設(shè)定輔助比例,,Pt Effort,VA,Elastance,Example: % Set = 75%

30、,,Pt Effort,VA,Elastance,Example: % Set = 25%,BiPAP通氣治療心源性肺水腫,IPAP從8 cmH2O開(kāi)始;EPAP從3 cmH2O開(kāi)始;每30 min增加1～2 cmH20，保持Sa02>90％;維持IPAP 12～16 cmH2O ，EPAP 4～8 cmH2O 。,參數(shù)調(diào)節(jié),最常用的撤機(jī)模式,PSV(占36%)SIMV+PSV(占28%) SIMV(5%) T型管、

31、CPAP占17% 每天自主呼吸試驗(yàn)4% 其他方法如BIPAP、兩種或兩種以上方法聯(lián)用占9%。,,帶機(jī)>2周,撤機(jī)篩查試驗(yàn):,病人符合以下條件：PO2/FIO2≥200PEEP≤5~8cmH2OFIO2 ≤0.4~0.5f/VT ≤ 105PH ≥ 7.25咳嗽反射良好，血管活性藥物或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的需要量少,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,,自主呼吸試驗(yàn)（SBT）:,運(yùn)用‘T’管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有

32、創(chuàng)機(jī)械通氣的病人，通過(guò)短時(shí)間（30~120min）的動(dòng)態(tài)觀察，以評(píng)價(jià)患者完全耐受自主呼吸的能力，借此達(dá)到預(yù)測(cè)撤機(jī)成功可能性的目的.,低水平CPAP,將通氣模式改為CPAP，保持氣道內(nèi)正壓為≥5cmH2O FIO2維持不變 慢性阻塞性肺疾病患者和左心功能不全患者選擇該試驗(yàn)方式比較適合,低水平PSV:,壓力支持水平保持在5~7cmH2O FIO2維持不變. 屬于帶機(jī)試驗(yàn)方式，如果需終

33、止試驗(yàn)，能以極快的速度返回試驗(yàn)前模式，給予通氣支持.,試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間,目前認(rèn)為SBT持續(xù)時(shí)間應(yīng)在30min~120min 內(nèi); COPD患者，試驗(yàn)時(shí)間宜選擇120min；心衰、ARDS和肺炎患者宜選擇30min;長(zhǎng)期帶機(jī)和呼吸肌萎縮患者,可采用PSV或SIMV+PSV進(jìn)行撤機(jī).,SBT成功的標(biāo)準(zhǔn)為：,sPO2 ≥85~90% PO2 ≥50~60mmHgPCO2增加<10mmHgHR < 120~140次/min

34、 或改變<20次/min 90mmHg<SBP<180~200mmHg 或改變<20mmHg;PH ≥ 7.30RR<35 min/次或改變<50%，無(wú)感覺(jué)不適，無(wú)發(fā)汗，無(wú)輔助呼吸肌參與呼吸。,試驗(yàn)失敗的標(biāo)準(zhǔn)為某項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)異常并且持續(xù)30s~5min,試驗(yàn)后的處理,SBT成功后應(yīng)立即撤機(jī)、拔管(ACCP.AARC.ACCCM);對(duì)患者的氣道開(kāi)放及氣道自潔能力進(jìn)行評(píng)估SBT試驗(yàn)失敗者給予病

35、人穩(wěn)定、充分的通氣支持，積極尋找失敗原因(如不適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜或鎮(zhèn)痛、液體負(fù)荷過(guò)重、氣道痙攣、心肌缺）,SBT指導(dǎo)的撤機(jī)，其48h后重新插管率在15% 左右,機(jī)械通氣撤離的預(yù)測(cè)指標(biāo),氣道阻斷壓（P0.1) 呼吸中樞至呼吸肌神經(jīng)傳導(dǎo)通路結(jié)構(gòu)的完整性呼吸肌電_力學(xué)耦聯(lián)工作是否正常呼吸肌力量產(chǎn)生大小以及速度等因素的影響。 P0.1≥6cmH2O預(yù)示脫機(jī)失敗; P0.1≤4cmH2O脫機(jī)可能性大.,淺快呼吸指數(shù)數(shù)(f/VT),因

36、為呼吸負(fù)荷和患者呼吸肌能力的不平衡常導(dǎo)致淺快呼吸.測(cè)定 (f/VT)<105為界限,預(yù)測(cè)脫機(jī)的準(zhǔn)確性為84%;淺快呼吸--阻斷壓指數(shù)(ROP)吸氣壓/最大吸氣壓(Pi/Pimax): (Pi/Pimax)<0.3,預(yù)測(cè)拔管成功的指標(biāo),患者的咳嗽能力以及氣道分泌物量的多少是評(píng)價(jià)氣道保護(hù)能力的主要因素;白卡片法: 白卡片試驗(yàn)陰性者拔管失敗發(fā)生率是陽(yáng)性者的3倍氣道分泌物量多者拔管失敗的可能性是量少