危重病人呼吸機(jī)應(yīng)用

1、危重病人機(jī)械通氣,,機(jī)械通氣的類型,按氣體流動(dòng)的方式分?負(fù)壓通氣?正壓通氣按通氣道種類的方式分?無(wú)創(chuàng)通氣?有創(chuàng)通氣,,無(wú)創(chuàng)通氣,,,無(wú)創(chuàng)通氣,優(yōu)點(diǎn)：對(duì)病人創(chuàng)傷小并發(fā)肺部感染幾率小病人相對(duì)容易耐受缺點(diǎn)：實(shí)施難度遠(yuǎn)較有創(chuàng)通氣大對(duì)醫(yī)護(hù)人員要求高需要病人良好的合作,,有創(chuàng)通氣,優(yōu)點(diǎn)： 效果確切，能有效地進(jìn)行通氣支持 管理相對(duì)方便缺點(diǎn)： 對(duì)病人造成的痛苦較大，常常需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑 院內(nèi)獲得

2、性肺炎的可能性較大,,機(jī)械通氣的目的,不是一種治療方法，不能治病為針對(duì)呼吸衰竭的病因治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造機(jī)會(huì)時(shí)刻牢記：一旦導(dǎo)致施行機(jī)械通氣的病理生理基礎(chǔ)不再存在，應(yīng)盡早撤除機(jī)械通氣,,主要目標(biāo),給危重病人以呼吸支持，幫助病人度過(guò)危險(xiǎn)期，為原發(fā)病的治療爭(zhēng)取時(shí)間為不可逆的呼吸肌或氣道疾病提供替代，維持其通氣功能為大手術(shù)術(shù)后病人提供通氣輔助,,使用呼吸機(jī)的指征,1.呼吸頻率>30-35 次/分, 或55 mmHg 3.COP

3、D：PO2 70 - 80 mmHg,,機(jī)械通氣常用參數(shù),潮氣量（Vt）頻率（f）吸氣流速吸氣時(shí)間（Ti）或吸呼比（I:E）觸發(fā)靈敏度,吸入氣氧濃度（FiO2）呼氣末正壓（PEEP）吸入氣溫度,,潮氣量（Tidal Volume, Vt）,成人5-15ml/kg應(yīng)避免氣道峰壓大于40cmH2O，平臺(tái)壓大于35cmH2O壓力型通氣機(jī)的潮氣量取決于設(shè)置壓力和氣道阻力、胸肺順應(yīng)性、自主呼吸之間的關(guān)系,,頻率（Frequenc

4、y, f）,成人12-20次/分老年人、限制性肺病病人可達(dá)20-25次/分根據(jù)每分通氣量和PaCO2水平調(diào)整注意應(yīng)保證足夠的呼氣時(shí)間，即頻率不能過(guò)快，避免產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP,,吸氣流速（Flow）,成人40-100L/min，嬰兒4-10L/min只有容量型呼吸模式才能調(diào)整吸氣流速對(duì)于有自主呼吸的病人，吸氣流速設(shè)定應(yīng)能滿足病人的最大吸氣需求相同潮氣量情況下，吸氣流速越大，氣道峰壓越高，吸呼比越大，有助于氣體交換，但氣體分布不

5、勻，容易產(chǎn)生氣壓傷。反之亦然減速波流速波形可能比較理想,,吸氣時(shí)間或吸呼比,兩者只能選擇其中之一吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒吸呼比為1:2~1:1.5吸氣暫停時(shí)間一般應(yīng)控制到整個(gè)呼吸周期的10%左右,,觸發(fā)靈敏度（Sensitivity or Trigger）,應(yīng)設(shè)置于最靈敏但又不致引起與病人用力無(wú)關(guān)的自發(fā)切換（auto-cycling）壓力觸發(fā)設(shè)置于-0.5~-2cmH2O流量觸發(fā)設(shè)置于1~3L/min有些通氣機(jī)可以設(shè)置基

6、礎(chǔ)流量（base flow）和流量觸發(fā)靈敏度,,吸入氣氧濃度（FiO2）,一般應(yīng)低于0.60應(yīng)保持SpO2>90%，相當(dāng)于PaO2>60mmHg呼吸停止患者起始100%O2小于30分鐘,,吸入氣溫度,保證測(cè)溫探頭位于吸入氣端30~35℃使用濕化器后應(yīng)注意氣道分泌物的粘稠情況,,呼吸機(jī)治療基本條件的設(shè)置,1. 呼吸模式 A.控制呼吸(controlled mechanical

7、ventilation CMV ) 呼吸頻 率和潮氣量均由機(jī)器決定用于病人沒(méi)有自主呼吸或自主呼吸 頻率不好時(shí),,,B.輔助呼吸 (assist mechanical ventilation AMV) 病人呼吸觸 發(fā)機(jī)器, 機(jī)器提供預(yù)定的潮氣量, 即呼吸頻率由病人決定, 潮氣量 由機(jī)器決定 用于自主呼吸好 但潮氣量不夠的病人,,,C.同步間斷指令呼吸（synchronize intermit

8、tent mandatory ventilation SIMV ) 機(jī)器按每分鐘指令的次數(shù)和預(yù)定的潮氣量給病人 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補(bǔ)充 指令部 分潮氣量和頻率由機(jī)器決定, 非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸在逐漸脫呼吸機(jī)時(shí)用,,,D.持續(xù)氣道內(nèi)正壓( continuous positive airway pressure CPAP) 呼吸頻率和潮氣量均由病人決定, 機(jī)器

9、僅在一定的吸入氧濃度和壓 力下送氣在脫機(jī)前使用,,,E.壓力支持通氣 ( pressure support ventilation PSV ) 呼吸頻 率由病人決定 在吸氣時(shí)給予壓力, 效果是增加潮氣量 潮氣量由病人和機(jī)器共同決定,,F 雙氣道正壓通氣 ( biphasic positive airway pressure Bipap)

10、,帶有PEEP的壓力支持,,不同呼吸模式特點(diǎn),潮氣量 頻率C 機(jī)器 機(jī)器A 機(jī)器 病人SIMV 指令 機(jī)器 機(jī)器 非指令 病人 病人CPAP 病人

11、 病人PSV 病人+機(jī)器 病人,,,,,,壓力型 vs 容量型？,壓力型保證氣道壓力在一定范圍內(nèi)，避免氣壓傷病情穩(wěn)定時(shí)，潮氣量相對(duì)穩(wěn)定潮氣量大小和壓力高低、胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、自主呼吸能力有關(guān)，有時(shí)波動(dòng)較大,容量型保證有效通氣量，避免容積傷通過(guò)調(diào)整吸氣流速、吸氣波形、吸呼比等，可將壓力控制在適當(dāng)范圍胸肺順應(yīng)性、氣道阻力以及人機(jī)對(duì)抗時(shí)吸氣壓力增高，可能引起氣壓傷,,

12、提醒Attention,我們所面對(duì)的危重病人，首先是一個(gè)人，然后才是病人必須要了解和熟悉自己所使用的呼吸機(jī)以及相應(yīng)的呼吸模式，更重要的是理解病人當(dāng)時(shí)的病理生理狀況及其發(fā)展過(guò)程,最好的呼吸模式實(shí)際上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式,,開(kāi)機(jī)順序,連接管路及模擬肺，濕化器加水連接交流電并開(kāi)機(jī)呼吸機(jī)自檢調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)（包括設(shè)置參數(shù)及報(bào)警參數(shù)），觀察試運(yùn)行情況接病人并嚴(yán)密觀察其呼吸情況使用15-30分鐘后查血?dú)夥治?,,,,,,,,

13、,機(jī)械通氣的常規(guī)管理,病人的管理一般生命體征監(jiān)護(hù)胸部體征呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量、吸氣壓力血?dú)獗O(jiān)測(cè),,機(jī)械通氣的常規(guī)管理,通氣機(jī)的管理運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中有無(wú)異常聲響報(bào)警聲氣源壓力是否正常管路連接是否緊密管路中、集水器中是否積水過(guò)多氣管套管壓力是否過(guò)高，有無(wú)漏氣,,通氣機(jī)常見(jiàn)報(bào)警,低壓報(bào)警常見(jiàn)于接頭脫落、漏氣高壓報(bào)警氣路問(wèn)題氣道阻力增高（分泌物增多、氣道痙攣）通氣機(jī)的吸氣或呼氣活瓣故障,,通氣機(jī)常見(jiàn)報(bào)警,窒息報(bào)

14、警在自主呼吸或SIMV模式時(shí)病人呼吸突然停止或明顯變慢低潮氣量或低每分通氣量報(bào)警可能與管路中有漏氣有關(guān)，或自主呼吸病人順應(yīng)性減退、阻力增加，或呼吸頻率減慢,,呼吸機(jī)應(yīng)用并發(fā)癥,氣管插管，導(dǎo)管進(jìn)入右側(cè)支氣管，對(duì)側(cè)肺不張導(dǎo)致缺氧上呼吸道阻塞：①痰栓②導(dǎo)管或套管脫落，滑至皮下或脫出氣管③導(dǎo)管扭曲或壓扁氣管粘膜壞死、出血，氣管食管瘺，喉?yè)p傷無(wú)名動(dòng)脈破裂出血死亡導(dǎo)管脫出，自行拔管氣胸（發(fā)生率成人10-20%，嬰兒高達(dá)30%）,,撤

15、機(jī)和拔管,前提機(jī)械通氣的原因已經(jīng)解決或顯著改善停用鎮(zhèn)靜藥物和肌松劑神志恢復(fù)到正常狀態(tài)心血管系統(tǒng)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定適當(dāng)?shù)臍怏w交換水平自主呼吸動(dòng)力適當(dāng)適當(dāng)?shù)乃?,撤機(jī)和拔管,氣體交換狀況PaO2≥60mmHgFiO2≤0.4PEEP≤5cmH2OPSV<5cmH2O,呼吸系統(tǒng)能力肺活量≥10ml/kg潮氣量≥ 5ml/kg呼吸頻率<35次/分每分通氣量≤ 10~15L,,拔管時(shí)機(jī),病人清醒，能理解撤