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文檔簡(jiǎn)介
1、1,心肌梗死的護(hù)理,內(nèi)一科:胡曉嵐,,概述,心肌梗死(myocardial Infarction)是心肌缺血性壞死。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。 臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變;可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭,屬冠心病的嚴(yán)重類型。,男性多于女性,女性發(fā)病較晚。60%~89%的病人伴有或在發(fā)病前有高
2、血壓,近半數(shù)病人以往有心絞痛。吸煙、肥胖、糖尿病和缺少體力活動(dòng)者較易患病。春、冬季發(fā)病較多。發(fā)病時(shí)大多無(wú)明顯誘因,常在安靜或睡眠時(shí)發(fā)病;部分病人發(fā)病于劇烈體力勞動(dòng)、精神緊張或飽餐之后。,概 述,病因和發(fā)病機(jī)制,基本病因:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化+血栓形成 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化+供血急劇減少或中斷1h以上 促使斑塊破裂出血和血栓形成的誘因: 1.晨起6時(shí)~12時(shí),交感神經(jīng)活動(dòng),冠狀動(dòng)脈張力增高 2.飽餐后 3
3、.重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便 4.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常,病理,一、冠狀動(dòng)脈病變 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,管腔內(nèi)血栓形成,致管腔完全閉塞二、心肌病變冠狀動(dòng)脈閉塞后20~30min,其供血的心肌即有少數(shù)壞死1~2h之間大部分心肌呈凝固性壞死,心肌間質(zhì)則充血、 水腫,伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。以后壞死的心肌纖維逐漸融解,漸有肉芽組織形成。1~2周后壞死組織開(kāi)始吸收并逐漸纖維化,
4、在6~8周形成瘢痕愈合。,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血,急性心?;颊呶kU(xiǎn)性評(píng)估,心肌梗塞患者死亡率隨心梗面積的增大而增加,如患者伴有以下情況,則屬于高危患者: ? 女性 ? 高齡(>70歲) ? 既往梗死史 ? 心房顫動(dòng) ? 前壁心肌梗死 ? 肺部啰音 ? 低血壓 ? 竇性心動(dòng)過(guò)速 ? 糖尿
5、病,臨床表現(xiàn),一、先兆 多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、心絞痛等前趨癥狀,其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最多見(jiàn)。,1.疼痛:最先出現(xiàn),程度較重,持續(xù)時(shí)間≥30min,煩躁不 安、出汗、恐懼、瀕死感。部分人疼痛位于上腹部, 常誤診為急腹癥。少數(shù)無(wú)胸痛,開(kāi)始即表現(xiàn)為急性心 衰或休克。2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速,WBC ,血沉加快;3.胃腸道癥狀:伴惡心、
6、嘔吐和上腹脹痛,腸脹氣等;4.心律失常:室性最多見(jiàn),可引起室顫。傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)。5.低血壓和休克:心源性。6.心力衰竭:主要為急性左心衰。右室梗死出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)伴 血壓下降。,癥狀,,二、,臨床表現(xiàn),三、體 征◇心臟體征:心臟濁音界可輕增大;心率增快或減慢;可出現(xiàn)奔馬律;粗糙的收縮期雜音或伴有收縮中晚期喀喇音;可有各種心律失常?!笱?壓:除早期血壓增高,幾乎所有患者都有血壓下降
7、 ◇其 它:心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)體征。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、心電圖特征性改變1. ST段抬高心肌梗死(STEMI)者ECG特點(diǎn)為:ST段弓背向上抬高——心肌損傷區(qū)病理性Q波——透壁壞死區(qū)T波倒置——心肌缺血區(qū)2. 非ST段抬高 NSTEMI者ECG特點(diǎn)為:無(wú)病理性Q波,ST段普遍壓低≥0.1mv,或有對(duì)稱性T波倒置。無(wú)病理性Q波,也無(wú)ST段變化,僅有T波倒置。,心梗心電圖機(jī)理,冠
8、狀動(dòng)脈堵塞,缺血,損傷,梗塞,心梗心電圖的典型表現(xiàn):T波倒置,提示缺血;ST抬高,提示損傷及心梗的急性期;Q波的出現(xiàn),提示組織壞死。,STEMI:動(dòng)態(tài)性改變起病數(shù)小時(shí)內(nèi):可無(wú)異常/異常高大兩肢不對(duì)稱的T波;數(shù)小時(shí)后:ST段弓背向上抬高,與直立T波形成單相曲線,數(shù)小時(shí)至數(shù)天出現(xiàn)病理性Q波同時(shí)R波減低 —急性期;數(shù)日至兩周:抬高的ST段逐漸回到基線水平,T波變?yōu)槠教?
9、 或倒置—亞急性期;數(shù)周至數(shù)月后:T波呈形V倒置,雙肢對(duì)稱,波谷尖銳, —慢性期。,NSTEMI:首先出現(xiàn)ST段普遍壓低,繼而T波倒置加深呈對(duì)稱性型,始終不出現(xiàn)病理性Q波,ST-T改變持續(xù)數(shù)天或數(shù)周后恢復(fù)。T波改變?cè)?~6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。,急性前間壁心梗,,急性下壁心梗,,,急性前壁、下壁心梗,,,急性廣泛前壁心梗,,二、放射性核素檢查三、超聲心動(dòng)圖 四、實(shí)
10、驗(yàn)室檢查 1.WBC,CRP 2.血心肌壞死標(biāo)記物,2.血心肌壞死標(biāo)記物,2.血心肌壞死標(biāo)記物,診斷和鑒別診斷,一、診斷二、鑒別診斷1.心絞痛 據(jù)疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間,心電圖改變及實(shí)驗(yàn)室檢查可以鑒別。2. 急性心包炎 可以有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛,但疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn),呼吸和咳嗽時(shí)加重,早期有心包摩擦音。心電圖ST段弓背向下抬高,無(wú)病理性Q波。,3. 急性肺動(dòng)脈栓塞 可有胸痛、咯血、呼吸困難和
11、休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn):紫紺、頸靜脈充盈、肝大等,心電圖I導(dǎo)聯(lián)S波加深,III導(dǎo)聯(lián)Q波顯著,右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置4. 急腹癥 仔細(xì)詢問(wèn)病史、體檢、心電圖及化驗(yàn)檢查等可以鑒別。5. 主動(dòng)脈夾層 胸痛開(kāi)始即到高峰,常放射到背、腹、腰和下肢,兩上肢血壓和脈搏可有明顯差異,心電圖無(wú)特異改變,血心肌壞死標(biāo)記物不增高,二維超聲心動(dòng)圖、核磁共振等可以鑒別。,,急性心肌梗死并發(fā)癥,1. 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:發(fā)生率達(dá)50%,輕度者,可
12、以逐漸恢復(fù),如發(fā)生乳頭肌斷裂,則心衰明顯,且不易糾正。2. 心臟破裂:常在起病1周內(nèi)發(fā)生,多為心室游離壁破裂,造成心包填塞;偶有室間隔穿孔,出現(xiàn)胸骨左緣3、4肋間的收縮期雜音,可引起心衰和休克。3. 栓塞:多為左室附壁血栓脫落造成,引起腦、腎、四肢動(dòng)脈等處的栓塞;下肢靜脈血栓脫落,則產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞。,4. 室壁瘤:主要見(jiàn)于左室,局部心緣膨出,室壁運(yùn)動(dòng)消失,形成矛盾運(yùn)動(dòng);其內(nèi)易形成血栓,易引起室性心律失常,同時(shí)影響心功能。5. 心肌
13、梗死后綜合征:在急性心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn),表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎,可能為機(jī)體對(duì)心肌壞死物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)。,治療,STEMI原則: 盡快恢復(fù)心肌的血液灌注,挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍,保護(hù)和維持心臟功能,及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥,防止猝死,使患者不但能渡過(guò)急性期,且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。,治 療,一、解除疼痛度冷丁 50~100mg 肌注嗎啡 5~10mg
14、 皮下注射可待因 30~60mg硝酸甘油中醫(yī)藥再灌注治療 可極為有效地緩解疼痛,治 療,二、再灌注心肌 ㈠ 介入治療(PCI) ㈡ 溶栓療法 ㈢ 緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),㈠ 介入治療(PCI)1.直接PTCA 適應(yīng)證為: ① ST段抬高和新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯; ② ST段抬高的心肌梗死并發(fā)心源性休克;
15、 ③ 適合再灌注治療而有溶栓禁忌證者; ④ 無(wú)ST段抬高的心肌梗死,但梗死相關(guān)動(dòng)脈 嚴(yán)重狹窄,血流≤TIMI 2級(jí)。 注意:發(fā)病12小時(shí)以上不宜PCI;不宜對(duì)非梗死相關(guān)血管行 PCI;由有經(jīng)驗(yàn)者施術(shù)。,治 療,冠心病介入治療實(shí)例,PRE,POST,,冠心病介入治療實(shí)例,治 療,(二)溶栓療法: 發(fā)
16、病6小時(shí)內(nèi),使閉塞冠脈再通,心肌得以再灌注,使MI范圍縮小,改善預(yù)后。靜脈:尿激酶,20萬(wàn)靜推,100~150萬(wàn) 靜滴(30分鐘內(nèi))冠脈:4萬(wàn)推入,30~50萬(wàn)(30~60分鐘) 目前不主張。重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(r-tPA):8mg靜推,42mg靜滴(30-90分鐘),治 療,溶栓方案 1.拜阿司匹林300mg.波立維300mg口服2.NS10ml+肝素4000
17、U靜脈推注3.NS20ml+艾通立8mg靜脈推注4.NS100ml+艾通立42mg靜脈滴注5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h靜脈泵注(依APTT調(diào)節(jié)),1.適應(yīng)證: ①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)≥0.2mv,肢 導(dǎo)≥0.1mv),或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯,起病 時(shí)間<12小時(shí),年齡<75歲。 ②STEMI年齡>75歲,慎重權(quán)衡。 ③STEMI發(fā)病時(shí)
18、間在12~24小時(shí)者,如有進(jìn)行性胸痛,廣 泛ST段抬高者,仍可考慮溶栓。,㈡ 溶栓療法,2.禁忌證: ①既往出血性腦卒中史; ②顱內(nèi)腫瘤; ③近期活動(dòng)性內(nèi)臟出血; ④懷疑主動(dòng)脈夾層; ⑤入院時(shí)嚴(yán)重而未控制的高血壓或慢性嚴(yán)重高血壓病史 ⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向; ⑦近期創(chuàng)傷史; ⑧近期外科大手術(shù); ⑨近期在不能壓迫的大血管
19、行穿刺術(shù)。,㈡ 溶栓療法,3.溶栓藥物的應(yīng)用國(guó)內(nèi)常用溶栓劑:① 尿激酶 30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬(wàn)~200萬(wàn)U;② 鏈激酶或重組鏈激酶 150萬(wàn)U在60分鐘內(nèi)靜脈滴注;③ 重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)靜脈注射15mg,繼之30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg,再60分鐘靜脈滴注35mg。 用rtPA需配合應(yīng)用肝素。,㈡ 溶栓療法,根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接評(píng)價(jià)是否再通,或根據(jù):① 抬高的ST段在2小時(shí)內(nèi)回降>50%;
20、② 胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失;③ 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常;④ CK-MB酶峰前移(14小時(shí)以內(nèi))。具備任意兩條(2和3組合除外)可作為臨床再通標(biāo)準(zhǔn)。㈢ 緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù): 介入治療失敗或溶栓無(wú)效時(shí)。,㈡ 溶栓療法,三、NSTEMI的處理 不宜溶栓治療,低危險(xiǎn)組以阿司匹林和肝素尤其低分子肝素治療為主。高、中危險(xiǎn)組以介入治療為首選。,㈡ 溶栓療法,預(yù)后,與梗死范圍大小、側(cè)枝循環(huán)情況和治療是否及時(shí)有關(guān)
21、。 過(guò)去病死率30%→監(jiān)護(hù)治療15%→溶栓療法8%→PCI治療4%,早期常規(guī)處理,吸氧:開(kāi)始1-3天應(yīng)常規(guī)給氧。臥床:對(duì)無(wú)胸痛的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人臥床12小時(shí),無(wú)并發(fā)癥的穩(wěn)定病人臥床不必超過(guò)12-24小時(shí)。但應(yīng)適當(dāng)限制病人活動(dòng)。保持大便通暢。硝酸甘油 :心衰、大面積前壁梗死、持續(xù)缺血或高血壓;再發(fā)心絞痛或持續(xù)肺水腫病人主張靜脈用藥 。不宜靜脈用硝酸甘油的情況為:SBP<90mmHg,嚴(yán)重心
22、動(dòng)過(guò)緩(HR<50次/分),或懷疑右室心梗的病人。鎮(zhèn)痛:靜脈用嗎啡或杜冷丁(有抗迷走N作用)阿斯匹林:第一天300mg嚼服。單獨(dú)使用能減少35天死亡率23%,與鏈激酶合用能降低死亡率42%。,常用護(hù)理診斷,1.疼痛 與心肌缺血壞死有關(guān)2.活動(dòng)無(wú)耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)。3.有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不 習(xí)慣床上排便有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥 心律失常。5.潛在并發(fā)癥 心力衰竭。,護(hù)理措施,1. 疼痛(
23、1)休息 —疼痛時(shí)絕對(duì)臥床,環(huán)境安靜,限制探視(2)給氧 間斷或持續(xù)吸氧 (3)心理護(hù)理 疼痛劇烈時(shí)盡量保持有一名護(hù)士陪伴,病人表達(dá)出內(nèi)心感受,接受病人的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等。介紹CCU環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀的作用等,幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有條不紊的方式工作,不要表現(xiàn)出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。,(4)止痛治療的護(hù)理 遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶 止痛,給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯,煩 躁不安者可肌注地西泮;注
24、意有無(wú)呼吸抑 制、脈搏加快等不良反應(yīng),隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓(5)溶栓治療的護(hù)理— 迅速建立靜脈通道,遵醫(yī)囑溶栓治療,詢問(wèn) 近期有無(wú)溶栓禁忌證 溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間 準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物,護(hù)理措施,用藥后觀察副反應(yīng),并定時(shí)描記心電圖、 抽血查心肌酶,詢問(wèn)病人胸痛有無(wú)緩解溶栓后判斷溶栓是否成功指標(biāo),護(hù)理措施,,2.活動(dòng)無(wú)耐力(1)評(píng)估康復(fù)治療的適應(yīng)證 生命體征平穩(wěn),無(wú)心絞痛,安靜心率低于110次/
25、分,無(wú)嚴(yán)重心律失常、心衰和休克(2)解釋合理活動(dòng)的意義 (3)指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)病情和活動(dòng)中反應(yīng),逐漸增加活動(dòng)量、活動(dòng)持續(xù)時(shí)間和次數(shù)。1周內(nèi):前3天絕對(duì)臥床,第4天起進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng),坐位洗漱、進(jìn)餐,床上靜坐,床邊使用坐便器,護(hù)理措施,第2周:坐椅子上就餐、洗漱等,由坐床邊、過(guò)渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、做醫(yī)療體操第3周:在幫助下洗澡、上廁所,試著上下 一層樓梯 第4周起:若病情穩(wěn)定,體力增進(jìn),可考慮
26、 出院,或考慮行冠狀動(dòng)脈造影檢查,進(jìn)一 步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術(shù),護(hù)理措施,(4)訓(xùn)練時(shí)的監(jiān)測(cè) 開(kāi)始必在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)下,最好有心電監(jiān)護(hù)以不引起任何不適為度,心率增加10-20次/分鐘為正常反應(yīng),心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動(dòng)量,進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若心率增加超過(guò)20次/分,收縮壓降低超過(guò)15mmHg,出現(xiàn)心律失常或心電圖ST段降0.1mV或上升≥0.2mV,則應(yīng)退回到前一運(yùn)動(dòng)水平,若仍不能糾正,應(yīng)停止活動(dòng)。,護(hù)
27、理措施,護(hù)理措施,3.有便秘的危險(xiǎn) (1)評(píng)估排便狀況 排便次數(shù)、性狀、難易程度,有無(wú)習(xí)慣性便秘,是否已服通便藥物,是否適應(yīng)上排便(2)心理疏導(dǎo) (3)指導(dǎo)病人采取通便措施 進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日清晨給蜂蜜20ml加適量溫開(kāi)水同飲;適當(dāng)腹部按摩(按順時(shí)針?lè)较?;遵醫(yī)囑通便藥物如麻仁丸、果導(dǎo)等,必要時(shí)含服硝酸甘油,使用開(kāi)塞露,護(hù)理措施,4.潛在并發(fā)癥 心律失常 急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù),發(fā)現(xiàn)頻發(fā),多源性的、
28、成對(duì)的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),立即通知醫(yī)師,遵醫(yī)囑使用利多卡因等警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏器等,隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。,護(hù)理措施,5.潛在并發(fā)癥 心力衰竭 心衰多發(fā)生病初幾天內(nèi),嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難… 避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素 一旦發(fā)生,則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理,保健指導(dǎo),1.調(diào)整生活方式 –注意飲食、戒煙酒、保持樂(lè)
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