護(hù)理體檢描述

1、護(hù) 理 體 格 檢 查,李路生,課程內(nèi)容,護(hù)理體檢前準(zhǔn)備護(hù)理體檢的內(nèi)容護(hù)理體檢后護(hù)理有關(guān)要求,定 義,護(hù)理體格檢查 是護(hù)理人員運(yùn)用自已的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具來了解機(jī)體健康狀況的一組最基本的檢查方法，其目的是收集患者有關(guān)健康的正確資料。,基本方法：,視診 ---眼觀觸診 ---手感叩診---1．直接　　　　２．間接聽診嗅診,體檢注意事項(xiàng),以病人為中心，關(guān)心體貼病人，防止交叉感染。儀表端

2、莊，舉止大方，態(tài)度誠懇。站在檢查者右側(cè)檢查前先作自我介紹，并說明檢查的目的和要求，取得配合。全身檢查力求達(dá)到全面、系統(tǒng)、規(guī)范、重點(diǎn)、正確。按一定的順序進(jìn)行。從頭至腳，如病情需要也可調(diào)整順序。注意相鄰部位的比較。對(duì)病人的配合表示感謝。,一、護(hù)理體檢前準(zhǔn)備,護(hù)理人員自身準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備：治療車，治療盤，體溫計(jì)，血壓計(jì)，棉簽，手電筒，壓舌板，聽診器，叩診錘，鈍頭竹簽，彎盤，記錄用紙，筆。環(huán)境準(zhǔn)備：光線適宜、溫暖、安靜病人

3、準(zhǔn)備,二、護(hù)理體檢內(nèi)容,,,1、一般情況 生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、 體型：勻稱型、瘦長型、矮胖型 營養(yǎng)狀況 意識(shí)狀態(tài)：嗜睡、意識(shí)模糊、譫忘、昏睡、 昏迷 面容與表情：急性、慢性、貧血、肝病、腎病、苦笑等面容 體位：自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫 步態(tài)：蹣跚—佝僂??；醉酒—小腦病變 慌張—震顫麻痹；剪刀---腦性癱瘓譫忘：意識(shí)模糊、定向喪失、感覺錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、言語雜亂。,,,,2、皮膚： 顏

4、色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著溫度、濕度：彈性：檢查部位（手背或上臂內(nèi)側(cè)）皮疹：壓瘡：皮下出血：小于2mm---瘀點(diǎn)；3-5mm---紫癜；大于5mm---瘀斑蜘蛛痣：水腫：,3、淺表淋巴結(jié)檢查,檢查方法：視診、觸診（示、中、環(huán)三指并攏，其指腹放于被檢皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)檢查。檢查順序：耳前—耳后—枕部—頜下—刻下—頸前—頸后—鎖骨上—腋窩—滑車上—腹股溝—腘窩等。注意：淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、局部有無粘連

5、,眼眼瞼：有無浮腫；結(jié)膜：有無充血、蒼白、出血點(diǎn)；鞏膜：有無黃染；眼球：有無突出、下陷；瞳孔：形狀、大小、對(duì)光反射（包括直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射）。 正常：3-4mm,4、頭面部,口腔,口唇：顏色、有無皰疹、口角糜爛或歪斜；口腔粘膜：注意顏色，有無出血點(diǎn)、潰瘍及真菌感染。牙齒：注意有無齲齒、殘根、缺齒和義齒；牙齦注意顏色，有無腫脹、溢膿、潰瘍及出血；舌：注意舌質(zhì)和舌苔；咽和扁桃體：注意顏色、對(duì)稱性、有無

6、充血、腫脹、分泌物及扁桃體大小。,腫大分3度：1度—不超過咽腭弓；2度—超過咽腭弓；3度—達(dá)到或超過咽后壁中線。,頸部：頸部的外形與運(yùn)動(dòng)，頸部血管（包括頸靜脈怒張和頸動(dòng)脈搏動(dòng)），甲狀腺的視診、觸診（1.雙手觸診法：2.單手觸診法），氣管位置。,觸摸胸部常用骨性標(biāo)志：胸骨角、腹上角、肩 胛下角、肋脊角等；胸廓外形（正常人胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱，成人胸廓前后徑較左右徑短，兩者的比例約為（1∶1.5）。,,,5、胸部,肺和胸膜

7、 視診呼吸運(yùn)動(dòng)類型（呼吸運(yùn)動(dòng)通過膈和肋間肌的收縮和松弛完成。正常女性的呼吸以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主，為胸式呼吸；男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，為腹式呼吸。實(shí)際上兩種呼吸運(yùn)動(dòng)不同程度同時(shí)存在。）呼吸的頻率，正常：16-18次節(jié)律：潮式、間停、抑制性、嘆氣樣等深度,,,,觸診 語音震顫。 檢查方法：檢查者將雙手掌的尺側(cè)緣置于兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，囑患者用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)出“yi”的長音，自上而下，先前胸后背部

8、比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同。注意有無增減或減弱。 叩診 用間接叩診法自上而下叩擊病人胸部，邊叩邊作左右或上下對(duì)比。 聽診 聽診內(nèi)容：正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、語音共振、胸膜摩擦音； 聽診順序：自上而下，從前胸到側(cè)胸再到背部，同時(shí)上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。,,視診（1）心前區(qū)外形，心尖搏動(dòng)：正常心尖搏動(dòng)，異常心尖搏動(dòng)；（2）有無頸靜脈怒張，頸靜脈搏動(dòng)，足背靜脈搏動(dòng)；（3）心外表現(xiàn)：紫紺、

9、氣急、咳粉紅色泡沫痰、水腫等；（4）如是導(dǎo)管術(shù)后，要檢查穿刺部位：有無紅、腫、疼痛、熱等。,,6、心血管系統(tǒng)檢查,,,聽診（1）聽診部位、方法（2）聽診的內(nèi)容（匯報(bào)心率） 聽診順序 從心尖區(qū)開始至肺動(dòng)脈瓣區(qū)，再依次為主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。（聽診15秒） 心臟聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、心臟雜音及心包摩擦音。,心臟瓣膜聽診區(qū),,二尖瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。肺動(dòng)

10、脈瓣區(qū)P：在胸骨左緣第2肋間。 主動(dòng)脈瓣區(qū)A：在胸骨右緣第2肋間 。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)E：在胸骨左緣第3、4肋間。 三尖瓣區(qū)T：在胸骨下端左緣或右緣。,,,,,,血管 視診 肝頸靜脈回流征：當(dāng)右心功能不全或心包積液、心包縮窄時(shí)，壓迫患者右上腹腫大的肝臟，可見頸靜脈更加充盈，稱之。毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓評(píng)估對(duì)象指甲末端或玻片輕壓評(píng)估對(duì)象口唇粘膜，可發(fā)現(xiàn)局部有隨心動(dòng)周期發(fā)生有規(guī)律的

11、紅白交替現(xiàn)象，稱之。見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。,,聽診(周圍血管征)槍擊音：將聽診器胸件放在外周較大動(dòng)脈（股動(dòng)脈）表面，聽到與心跳一致短促如射槍的聲音，稱之。見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。杜魯氏（Duroziez）雙重音：將聽診器胸件適當(dāng)加壓，可在股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈處聽到收縮期和舒張期雙吹風(fēng)樣雜音，稱之.見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。,（2選一）,,腹部分區(qū)（九分法）由兩條水平線和垂直線將腹部分為9個(gè)區(qū)。,,,,7、消化道系統(tǒng)檢查,視診 腹

12、部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波、腹壁皮膚。,門靜脈高壓時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向,下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈血流分布方向,,,聽診 腸鳴音（聽半分種，匯報(bào)每分種 腸鳴音的次數(shù)） （正常腸鳴音大約4-5次/分鐘，腸鳴音達(dá)10次/ 每分鐘以上，但音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音活躍，（胃腸炎）如次數(shù)增多且腸鳴音響亮、高亢甚至叮當(dāng)聲或金屬音，稱腸鳴音亢進(jìn)。（機(jī)械性腸梗阻）） 叩診 腹部叩診音

13、、移動(dòng)性濁音、肝區(qū)叩擊痛、腎區(qū)叩擊痛。 移動(dòng)性濁音叩診方法：檢查者自腹正中部臍水平向?qū)ο笞髠?cè)叩診濁音時(shí)，板指固定不動(dòng)，讓評(píng)估對(duì)象右側(cè)臥位，再次叩診，如為鼓音，為移動(dòng)性濁音；同樣方法，叩診左側(cè)。,觸診 腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊、肝臟觸診、脾臟觸診、膽囊觸診及膀胱觸診。 肝臟觸診： 單手觸診法： 檢查者將右手置于右鎖骨中線上估計(jì)肝下緣的下方，4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指與中指的

14、指端指向肋緣或示指前端的橈側(cè)與肋緣平行，與患者的呼吸運(yùn)動(dòng)緊密配合進(jìn)行觸診?；颊呱詈粑鼤r(shí)，腹壁隆起，觸診的手隨腹壁抬起，并以指端向前上迎觸隨膈肌下移的肝臟。如此反復(fù)進(jìn)行，自下而上逐漸觸向肋緣，直到觸及肝肋緣為止。以同樣的方法于前正中線上觸診肝左葉。,雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，同時(shí)將左手手掌置于患者右腰部，將肝臟向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈肌下移的幅度，進(jìn)而使吸氣時(shí)下移的肝臟更易被觸及。

15、,雙手觸診法,,8、神經(jīng)系統(tǒng)檢查,感覺功能檢查,1、淺感覺檢查：包括皮膚及粘膜的痛覺、溫度及觸覺。2、深感覺檢查：是測(cè)度深部組織的感覺，如關(guān)節(jié)覺。,運(yùn)動(dòng)功能檢查：有無運(yùn)動(dòng)失調(diào)、平衡功能。 1） 隨意運(yùn)動(dòng)與肌力：有無偏癱、截癱、運(yùn)動(dòng) 障礙面癱等。 障礙、面癱等 肌力：0~5級(jí) 0級(jí)：完全癱瘓 Ⅰ級(jí)：僅見肌肉收縮，無肢體運(yùn)動(dòng) Ⅱ級(jí)：肢體可平行移動(dòng)，但

16、不能抬起 Ⅲ級(jí)：肢體能抬離平面，但不能拮抗阻力 Ⅳ級(jí)：能拮抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力有不同程度的減弱 Ⅴ級(jí)：正常肌力 2）肌張力 ： 是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。 3）不隨意運(yùn)動(dòng)：震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng) 4）共濟(jì)失調(diào)：指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)等,神經(jīng)反射檢查：淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激癥 1）淺反射：刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)稱為淺反射。 角膜反射：檢查時(shí)囑被檢查者

17、向內(nèi)上方注視，檢查者用細(xì)棉簽由角膜外緣輕觸病人的角膜。 腹壁反射：檢查時(shí)囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。,,2）深反射 肱二頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前壁快速屈。 膝腱反射：坐位檢查時(shí)，小腿完全松弛，自然下 垂。臥位時(shí)，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后

18、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。,,肱二頭肌反射,,膝腱反射,,,2）病理反射 巴彬斯基征：囑評(píng)估對(duì)象仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直。檢查者手持評(píng)估者踝部，用棉簽桿由后向前劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常為足跖屈曲，即陰性。陽性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。 奧本海姆征：檢查者用拇指及示指沿評(píng)估對(duì)象脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽性反應(yīng)同巴彬斯基征。,,（3

19、）腦膜刺激征 頸項(xiàng)強(qiáng)直 囑評(píng)估對(duì)象仰臥，以手托扶被檢查者枕部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作以測(cè)試頸肌抵抗力。 克匿格氏征 囑評(píng)估對(duì)象仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)，再用手抬高患者小腿，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135℃以上。陽性表現(xiàn)為伸膝受限并伴有疼痛與屈肌痙攣。,,,,布魯金斯基征 囑評(píng)估對(duì)象仰臥，下肢自然伸直，檢查者一手托患者枕部，一手置于評(píng)估對(duì)象胸前，然后使其頭部前屈。陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖