淋巴漏的診治

1、甲狀腺癌術(shù)后淋巴漏的診治,麗水市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺外科 周斌,,,,,淋巴循環(huán)的途徑,淋巴從毛細(xì)淋巴管,各級(jí)淋巴管,總淋巴管（胸導(dǎo)管、右淋巴導(dǎo)管）,左右鎖骨下靜脈,,,,淋巴漏是甲狀腺癌行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)少見但對(duì)生命有潛在威脅的并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)，可導(dǎo)致乳糜液積聚，引起局部皮瓣漂浮、壞死，局部感染，造成頸部動(dòng)脈暴露而發(fā)生致死性大出血，也可造成咽漏或口腔皮膚漏，大量液體漏出可造成水電解質(zhì)失衡及蛋白質(zhì)丟失，有的甚至可引起乳糜胸

2、，危及生命。,原因：1.小淋巴管破損2.右淋巴導(dǎo)管損傷3.頸段胸導(dǎo)管損傷,胸導(dǎo)管注入靜脈系統(tǒng)時(shí),解剖變異較大,有時(shí)局部位置很低,在手術(shù)中不易被發(fā)現(xiàn),有時(shí)也可能高達(dá)鎖骨上5 cm,且管壁薄、脆性大,極易損傷而導(dǎo)致乳糜漏。,淋巴漏的診斷,頸部淋巴漏病人每日引流量從幾十，最多可達(dá)3000-4000ml。常規(guī)淋巴漏液顏色表現(xiàn)為乳白色液體，但并非所有的乳糜漏都表現(xiàn)為典型的乳白色液體,主要取決于飲食中脂肪的含量。 普食中含

3、有大量長鏈甘油三酯，經(jīng)腸道吸收后進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，增加乳糜液的形成。術(shù)后早期，由于未能正常進(jìn)食，乳糜液混在引流液中而不易被發(fā)現(xiàn)，引流液呈淡黃或淡紅血清樣外觀。術(shù)后2～5 d正常進(jìn)食時(shí)引流液顏色變?yōu)槿榘咨?，較易發(fā)現(xiàn)。因此術(shù)后在早期及禁食情況下，易忽視淋巴漏發(fā)生。觀察引流液48 h量不減少，引流中有乳糜樣物，應(yīng)考慮為淋巴漏，乳糜定性陽性可確診。另一診斷方法是讓患者停止進(jìn)食，引流液變清，也證實(shí)為淋巴漏。,,淋巴漏的治療,(1)引流：手術(shù)野有效的引

4、流十分重要，對(duì)于引流量較少的淋巴漏，往往單純引流就可達(dá)到治愈的目的。,淋巴漏的治療,(2)局部加壓包扎：將多塊紗布做成紗布球，壓迫頸靜脈角位置，再用彈力膠帶由頸部斜向?qū)?cè)胸前方加壓固定，注意避免過分壓迫氣管引起呼吸困難，行持續(xù)加壓包扎，直至拔除引流管。 因加壓包扎往往很難達(dá)到適當(dāng)和均衡的壓力強(qiáng)度，當(dāng)導(dǎo)管裂傷較大、乳糜液量較多時(shí),若加壓不當(dāng)反可促進(jìn)乳糜液在組織中浸潤和滲漏, 導(dǎo)致假性淋巴囊腫形成，或造成更嚴(yán)重的后果。,淋巴漏的治療,

5、（3）腔內(nèi)藥物注射:如50%的葡萄糖液、復(fù)方泛影葡胺、金葡素等。機(jī)制為：1.高滲溶液導(dǎo)致組織脫水，減少組織液的滲出；2.作為硬化劑直接堵塞淋巴管；3.形成無菌炎性反應(yīng)，促進(jìn)組織粘連；4.吸收入淋巴管損傷其內(nèi)皮細(xì)胞，使淋巴管硬化、狹窄。,也有報(bào)道，可使用以下硬化劑治療乳糜漏：甘露醇、滑石粉、貝復(fù)濟(jì)、聚桂醇,淋巴漏的治療,(4)飲食控制:給予高熱量、高蛋白、低鈉、低脂肪飲食,食物中宜僅含中鏈甘油三酯,直接經(jīng)門靜脈吸收,減少胸導(dǎo)管乳

6、糜液量。嚴(yán)重的病例可禁飲食,改為靜脈營養(yǎng)支持2～3周,保證完好的凝血功能,利于淋巴管的創(chuàng)口愈合。,淋巴漏的治療,(5)生長抑素、阿托品:某些較嚴(yán)重的淋巴漏病例,聯(lián)合使用有一定的治療效果。,此療法的機(jī)制尚不清楚,可能是生長抑素與乳糜產(chǎn)生和淋巴系統(tǒng)腔內(nèi)壓力密切相關(guān)。用藥后胸導(dǎo)管流量減少是生長抑素直接作用于腸壁的營養(yǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)的結(jié)果,還是降低腸道血流而間接影響所致,至今還不明確。,阿托品治療的機(jī)理可能有：淋巴管的支配神經(jīng)纖維主要來自植物神經(jīng)，屬副交

7、感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維（膽堿能神經(jīng)），其末梢頒布在管壁上，以調(diào)節(jié)淋巴管的收縮或擴(kuò)張，并間接調(diào)節(jié)淋巴液的生成。,淋巴漏的治療,(6) 手術(shù),指征： (1)乳糜液引流>500 ml/24 h；(2)經(jīng)保守治療3 d以上，引流量無減少；(3)有皮瓣壞死、大血管破裂等并發(fā)癥； (4)胸導(dǎo)管損傷嚴(yán)重、乳糜胸等。,方法：(1)找到漏出點(diǎn)的進(jìn)行結(jié)扎或縫扎。 (2) 用肩胛舌骨肌填塞后與周圍組

8、織縫合。 (3)胸導(dǎo)管結(jié)扎。 （4）術(shù)前1天進(jìn)食高脂食物，便于術(shù)中尋找漏口。,淋巴漏的治療,(7) 其他,局部放療抗感染合并乳糜胸行胸腔閉式引流、胸科手術(shù),術(shù)中、術(shù)后處理注意事項(xiàng),（1）術(shù)中不要刻意尋找淋巴管，這更容易引起乳糜漏。（2）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛融合、放療史或既往手術(shù)史均可能增加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，操作更應(yīng)仔細(xì)。（3）當(dāng)Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)巨大或與頸內(nèi)靜脈粘連時(shí)，在清掃該區(qū)時(shí)

9、宜多結(jié)扎。（4）胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管注入靜脈系統(tǒng)時(shí)變異較大，常常有多個(gè)終點(diǎn)注入靜脈系統(tǒng)，僅結(jié)扎胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管主干的方法不可取。（5）雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃均可出現(xiàn)乳糜漏，在解剖游離左側(cè)喉返神經(jīng)的過程中也可能損傷胸導(dǎo)管，同樣應(yīng)注意對(duì)淋巴管的結(jié)扎。（6）引流管應(yīng)與頸內(nèi)靜脈角保持一定距離，避免乳糜漏口過分接近引流管側(cè)孔，不利于漏口閉合。（7）對(duì)于頸內(nèi)靜脈角淋巴管結(jié)扎縫合不夠確切時(shí)，可采用生物蛋白膠封閉、可吸收明膠海綿填塞或局部轉(zhuǎn)移肌瓣等。（

10、8）不可為預(yù)防乳糜漏而忽視淋巴結(jié)清掃的徹底性。（9）手術(shù)結(jié)束前應(yīng)對(duì)術(shù)區(qū)再次檢查，觀察有無透明液體積聚（多因患者術(shù)前禁食表現(xiàn)為清亮液體），可在麻醉醫(yī)師的配合下增加患者胸內(nèi)壓，使淋巴液漏出更為明顯。,2014年至今我科發(fā)生術(shù)后淋巴漏病人20例，其中女性18例，男性2例。住院天數(shù)8-29d，其中2例帶管出院。左側(cè)14例，右側(cè)6例。其中1例單純引流治愈，6例通過腔內(nèi)注射金葡素/泛影葡胺+持續(xù)引流治愈，2例行二次手術(shù)。,20例淋巴瘤患者治療情況

11、,,患者徐小玲，女，48歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)‘甲狀腺占位’7月余”于2016-06-21收住我科。查體：意識(shí)清，無突眼，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未及明顯腫塊，頸部淋巴結(jié)未及腫大。心肺聽診無殊，腹平軟，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查（－）。,輔助檢查：2016-06-13我院甲狀腺+頸部淋巴結(jié)B超：甲狀腺左葉53×14×15mm，右葉59×13×14mm，峽部厚3mm，形態(tài)正常，表面光滑，包膜光整

12、，腺體回聲不均勻。CDFI示甲狀腺血供正常。 甲狀腺左右葉見多個(gè)低回聲團(tuán)及液性暗區(qū)，最大分別為10×5mm、9×4mm，水平位生長，邊界尚清，部分團(tuán)塊內(nèi)部回聲欠均勻，內(nèi)見不規(guī)則液性暗區(qū)及暗區(qū)內(nèi)見結(jié)晶樣回聲，后伴彗尾（濃縮膠質(zhì)沉積？），CDFI：大者內(nèi)均可見血流信號(hào)，大者彈性評(píng)均分1分。甲狀腺左葉中上極見4×5mm低回聲團(tuán)，緊貼包膜，垂直位生長，邊界欠清，周邊未見聲暈，邊緣欠光整，內(nèi)見多枚細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)，CDFI

13、：內(nèi)可見血流信號(hào)，彈性評(píng)分3分。甲狀腺左葉上極見2×3mm低回聲團(tuán)，垂直位生長，邊界不清，周邊未見聲暈，邊緣欠光整，內(nèi)未見鈣化，后無變化，CDFI：無明顯血流信號(hào)，彈性評(píng)分1分。雙側(cè)頸部見多個(gè)淋巴結(jié)回聲，左右側(cè)最大均位于II區(qū)，大小分別為19×5mm、12×5mm，邊界清。 入院診斷：雙側(cè)甲狀腺占位：甲癌？結(jié)甲？,特殊病例,,,甲狀腺CT平掃+增強(qiáng)：甲狀腺雙葉見類圓形稍低密度灶，大者位于左葉，約0.5*0

14、.7cm，邊緣稍模糊，增強(qiáng)掃描見輕度強(qiáng)化。周圍組織未見明顯異常密度灶。所見頸部見多發(fā)小淋巴結(jié)。,雙側(cè)甲狀腺全切+峽部切除+雙側(cè)VI區(qū)、左側(cè)II、III、IV、V區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后病理：1、（左甲狀腺腺葉及峽部）微小乳頭狀癌（最大徑0.3cm）合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，（左側(cè)2A區(qū)）1/5只、（左側(cè)2B區(qū)）0/1只、（左側(cè)3區(qū)）0/18只、（左側(cè)4區(qū)）0/6只、（左側(cè)5區(qū)）0/8只、（左側(cè)6區(qū)）2/17只、（右側(cè)中央?yún)^(qū)）0/3只淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。

15、2、（右甲狀腺腺葉）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。,術(shù)后第2天左頸引流液880ml，術(shù)后第7天仍有680ml。于術(shù)后第8天行左頸部淋巴管漏口縫扎術(shù)。,術(shù)后第1天，出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，急診床邊B超：雙側(cè)胸腔積液。予急診留置胸腔引流管后胸悶氣閉好轉(zhuǎn)。胸腔引流液為黃白色液，左側(cè)最多750ml/d。,予補(bǔ)充白蛋白、抗感染、持續(xù)胸腔引流，引流量逐漸減少后拔管出院。,乳糜胸形成的原因？,1.考慮胸導(dǎo)管近心端縫扎后，遠(yuǎn)端張力過高，淋巴液滲出導(dǎo)致，后側(cè)支淋巴回流逐漸