病歷與病歷書(shū)寫(xiě)

1、病歷與病歷書(shū)寫(xiě),韓城市人民醫(yī)院質(zhì)管科 張民俠2011年元月,幾個(gè)基本概念（一）,病歷—是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。有人認(rèn)為病歷是：與疾病相關(guān)資料的記錄。以手工為主的，有醫(yī)院多人、多科、多環(huán)節(jié)協(xié)作生產(chǎn)的特別產(chǎn)品。病歷書(shū)寫(xiě)—是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，進(jìn)行歸納、分析、整理，形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為.,,幾個(gè)

2、基本概念（二）,病案—當(dāng)病歷回收到病案科，按規(guī)定整理裝訂成冊(cè)，稱(chēng)病案。是完成或暫時(shí)完成的醫(yī)療記錄。,現(xiàn)實(shí)背景,當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的要求，受到多方面的影響，特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等與病歷書(shū)寫(xiě)有關(guān)的法律、法規(guī)的相繼出臺(tái)，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書(shū)寫(xiě)要求受到新形勢(shì)、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書(shū)寫(xiě)適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。,現(xiàn)實(shí)背景,法律法規(guī)對(duì)病歷的證據(jù)要求 患方維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng) 病人對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生產(chǎn)生不信任

3、感 醫(yī)患糾紛增多 醫(yī)務(wù)人員法律和自我保護(hù)意識(shí)較差 目前病歷存在較多隱患 舉證責(zé)任倒置(推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)),病案的法律意義,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》，進(jìn)一步明確病歷在醫(yī)療事故處理過(guò)程中的重要證據(jù)作用及執(zhí)法人員審案判定的主要依據(jù)作用。醫(yī)療糾紛訴訟的舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，使得病案等醫(yī)學(xué)文書(shū)的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)尤為重要，其質(zhì)量要求也會(huì)越來(lái)越高。病案內(nèi)容是否全面、詳盡、準(zhǔn)確,成為許多糾紛處理的焦

4、點(diǎn).,病歷的功能在擴(kuò)展,刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保、合療、居保、鐵路保險(xiǎn)付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù),《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》存在的難點(diǎn),越來(lái)越繁雜容量太大涉及社會(huì)性的內(nèi)容太多重復(fù)的內(nèi)容太多標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一有難以操作的方面占用醫(yī)護(hù)人員時(shí)間多,我院病歷書(shū)寫(xiě)目前反映的問(wèn)題,相應(yīng)的法律法規(guī)了解不夠?！恫v書(shū)寫(xiě)規(guī)范》培訓(xùn)不到位。個(gè)人思想不重視，對(duì)自己要求不高。某些概念不清。格式不規(guī)

5、范，不統(tǒng)一。自我保護(hù)意識(shí)較差。內(nèi)涵質(zhì)量較差。,這次培訓(xùn)目的:解決一下問(wèn)題,《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》按那個(gè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。病歷中不規(guī)范的地方統(tǒng)一規(guī)范。概念不清的地方給予解釋。強(qiáng)調(diào)我院的規(guī)定。,病歷書(shū)寫(xiě)的資格準(zhǔn)入（一）,1、首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；2、入院記錄、 日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科（入）記錄、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)實(shí)習(xí)醫(yī)師可寫(xiě)。（實(shí)習(xí)醫(yī)師指正規(guī)學(xué)校畢業(yè)

6、，編制已進(jìn)醫(yī)院，未取得執(zhí)業(yè)證者），實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)必須經(jīng)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師審閱、修改并簽名。,病歷書(shū)寫(xiě)的資格準(zhǔn)入（二）,3、實(shí)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)學(xué)生、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷（大病歷），由帶教執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。4、手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)。 特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，手術(shù)者24小時(shí)內(nèi)審核后簽名。 第二助手不得書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄。5、各種知情同意由主治醫(yī)師告知并簽字,書(shū)寫(xiě)基本要求（一）,1、病歷書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、

7、完整。2、使用藍(lán)黑、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷及需復(fù)寫(xiě)的資料可用藍(lán)或黑色油水圓珠筆；上級(jí)醫(yī)師修改、取消醫(yī)囑用紅筆。3、文字簡(jiǎn)煉，語(yǔ)句通順，排序準(zhǔn)確，不缺頁(yè)、少頁(yè)，字跡清晰。標(biāo)點(diǎn)符號(hào)規(guī)范。4、嚴(yán)禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。5、姓名、住院號(hào)書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確，前后一致。6、無(wú)錯(cuò)別字、無(wú)不規(guī)范縮寫(xiě)與亂簡(jiǎn)化 字。,書(shū)寫(xiě)基本要求（二）,7、修正方法：修改時(shí)應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上劃雙橫線，如“＝”，不得采用刀刮、 膠粘、涂黑、剪貼等方法修正;修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病

8、歷應(yīng)保持原記錄清楚可辨，修改后簽名，并注明修改時(shí)間，修改病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成;每頁(yè)修改3處或一處修改過(guò)多需重寫(xiě)。,書(shū)寫(xiě)基本要求（三）,8、修改三種方法：(1)、正在書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，用藍(lán)色雙橫線劃在錯(cuò)字、錯(cuò)句上，繼續(xù)書(shū)寫(xiě)。(2)、若已完成的醫(yī)療文書(shū)，發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)字、錯(cuò)句，用紅色雙橫線劃在錯(cuò)字、錯(cuò)句上，正確的字、句用紅色筆寫(xiě)在下方，并簽名和時(shí)間。(3)、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷應(yīng)保持原記錄清楚可辨，修改方法同2。,書(shū)寫(xiě)基本要求（四）

9、,9、病歷無(wú)缺空、續(xù)頁(yè)無(wú)空行、各張病歷用紙眉欄、頁(yè)碼均須填寫(xiě)完整。10、各種記錄應(yīng)有書(shū)寫(xiě)醫(yī)師親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名， 實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名前有帶教醫(yī)師簽名，字跡應(yīng)清晰可辨。11、 同一事件時(shí)間記錄必須做到一致性（如： 死亡病人搶救記錄、死亡記錄、首頁(yè)、護(hù)理記錄、 體溫表等死亡時(shí)間應(yīng)一致）。12、疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱(chēng)應(yīng)符合 ICD-10規(guī)范要求。如：不允許簡(jiǎn)寫(xiě)尿感、功血、化扁。,書(shū)寫(xiě)基本要求（五）,13、各項(xiàng)記錄應(yīng)注

10、明年、月、日，采用8位數(shù)表示，采用24小時(shí)制。急診、病危患者的病程記錄、搶救記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、遺囑下達(dá)時(shí)間記錄至分鐘，如： “ 2003 －01－20，15：08 ”或“2010.01.20.15:08”，一般日常病程記錄要求記錄到時(shí)，如“2010-02-12,14:00”，病歷中牽扯到數(shù)字的按阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。14、門(mén)診病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)、急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書(shū)寫(xiě)，急癥危重病歷由當(dāng)班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并及時(shí)完成。,書(shū)寫(xiě)基本要求（

11、六）,15、各種表格欄（表式病歷）填寫(xiě)完整，無(wú)內(nèi)容者劃“－”。16、各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。17、上級(jí)醫(yī)師審核簽名在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。18、各種檢查報(bào)告單應(yīng)分類(lèi)按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。,病案首頁(yè)重要性,住院病案首頁(yè)濃縮了整份病案中最重要的內(nèi)容，一目了然地看到患者的一般情況、診療情況等，方便臨床研究和醫(yī)院管理，填寫(xiě)好病案首頁(yè)是臨床醫(yī)師一項(xiàng)重要的工作特別要注意填寫(xiě)患者的身份證號(hào)碼。,病案首

12、頁(yè)填寫(xiě)要求及需強(qiáng)調(diào)點(diǎn)（一）,1、不要空項(xiàng)，“有問(wèn)必答”，無(wú)內(nèi)容可填者劃短橫線，一個(gè)項(xiàng)目多個(gè)空格，只在第一空格處填寫(xiě)： “—”；欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容者，填寫(xiě)“—”。2、實(shí)際住院天數(shù)：入出院算一天3、術(shù)前住院天數(shù)：入院日與手術(shù)日合算一天4、門(mén)（急）診診斷：住院?jiǎn)紊蠟闇?zhǔn)5、入院診斷指病人入院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。6、入院后確診日期：明確診斷的日期，必須與病程記錄中的記錄相一致。,病案首頁(yè)填寫(xiě)要求及需強(qiáng)調(diào)點(diǎn)（二）,7

13、、入院時(shí)的情況危：生命體征不平穩(wěn)，直接危脅生命，需立即搶救急：病情緊急，但不影響生命者，但必須及時(shí)處置者一般：除上述兩種情況以外。8、出院診斷之主要診斷只一個(gè)疾病本次住院過(guò)程中對(duì)身體危害最大、花費(fèi)精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)，即本次重點(diǎn)治療的疾病。出院診斷之二其他診斷：除主要診斷和院內(nèi)感染，按輕重程度依次排列，所有診斷第一個(gè)字應(yīng)對(duì)齊。,病案首頁(yè)填寫(xiě)要求及需強(qiáng)調(diào)點(diǎn)（三）,9、院內(nèi)感染：為主要疾病時(shí)，可填在主要疾病中，但在醫(yī)院內(nèi)感染

14、欄目中還重復(fù)填寫(xiě)。10、出院情況其他包括：正常分娩、計(jì)劃生育、未治、轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院和因其他原因而離院的患者。11、診斷符合不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無(wú)法作出判別。,病案首頁(yè)填寫(xiě)要求及需強(qiáng)調(diào)點(diǎn)（四）,12、臨床與病理出院診斷為腫瘤，無(wú)論病理診斷為良、惡性，均為符合。出院診斷為炎癥，無(wú)論是特異性感染或非特異性感染，均為相符。病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷之一相符者計(jì)為符合病理診斷未作診斷結(jié)論，但其描述與

15、出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)者為不肯定。,病案首頁(yè)填寫(xiě)要求及需強(qiáng)調(diào)點(diǎn)（五）,13、搶救次數(shù)與成功標(biāo)準(zhǔn)指對(duì)生命體征不平穩(wěn)患者的搶救。對(duì)于危重患者的連續(xù)性搶救使其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。經(jīng)搶救成功的患者，病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危重情況需要搶救，按第二次搶救計(jì)算，有數(shù)次搶救，最后一次死亡，則前幾次為成功，最后一次為失敗，慢性消耗性疾病的臨終前救護(hù)，不按搶救次數(shù)計(jì)算。每一次搶救均有病程記錄，否則不按搶救計(jì)算。,病案首頁(yè)填寫(xiě)要求

16、及需強(qiáng)調(diào)點(diǎn)（六）,14、在斜線左側(cè)填寫(xiě)切口類(lèi)別，以羅馬字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示；斜線右側(cè)填寫(xiě)愈合級(jí)別，用甲、乙、丙表示。在判斷切口有困難時(shí)，一般宜定下一級(jí)。15、簽名：主治醫(yī)師直接管病人者，住院醫(yī)師簽本人名，不能空缺。,入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及強(qiáng)調(diào)點(diǎn)（一）,1、《規(guī)范》規(guī)定入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)。我院規(guī)定實(shí)習(xí)醫(yī)師（編制已進(jìn)醫(yī)院，正規(guī)學(xué)校畢業(yè)生，未取得執(zhí)業(yè)證者）可以寫(xiě)，必須由經(jīng)治醫(yī)師審核簽字。2、入院記錄、再次或多次

17、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3、主訴：癥 狀+部位+時(shí)間、能導(dǎo)致第一診斷、＜20字,入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及強(qiáng)調(diào)點(diǎn)（二）,特殊情況下，寫(xiě)出本次住院的目的（對(duì)健康體檢發(fā)現(xiàn)的疾病及再入院化療、介入、放療，骨折病人等取內(nèi)固定等情況患者，允許使用疾病名稱(chēng)、診斷性術(shù)語(yǔ)、檢查結(jié)果作為主訴）。如： 體檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊３天?！　　?

18、確診胃癌二年，入院第三次化療。 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后二年，入院取內(nèi)固定。 B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3天，要求入院手術(shù) 。4、現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及強(qiáng)調(diào)點(diǎn)（三）,5、既往史包括7點(diǎn)：一般既往健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)史外傷史、輸血史、食物及藥物過(guò)敏史。6、體格檢查按系統(tǒng)循序進(jìn)行，每一部位特

19、別是胸、腹部檢查應(yīng)按望觸叩聽(tīng)順序記錄，不能有漏項(xiàng)、如心血管疾病，心臟檢查不能簡(jiǎn)單寫(xiě)心律齊，心音可，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；神經(jīng)系統(tǒng)疾病，肌力、肌張力、神經(jīng)反射應(yīng)描述全面，不能簡(jiǎn)單寫(xiě)生理反射存在，病理反射未引出。不能遺漏重要內(nèi)容。如：高血壓病例不能遺漏心血管體征；腹水病例遺漏測(cè)量腹圍等。,入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及強(qiáng)調(diào)點(diǎn)（四）,7、專(zhuān)科情況：除小兒及成人內(nèi)科系統(tǒng)外。8、輔助檢查：本院門(mén)診檢查，寫(xiě)時(shí)間可不寫(xiě)醫(yī)院名稱(chēng)，外院檢查須寫(xiě)時(shí)間醫(yī)院名稱(chēng)

20、。如：頭顱CT（2010-11-12）：頭顱CT未見(jiàn)異常。 腹部B超（2002-12-21，龍門(mén)醫(yī)院）：急性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴膽總管上段輕度擴(kuò)張。,存,入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及強(qiáng)調(diào)點(diǎn)（五）,9、初步診斷：一線醫(yī)師寫(xiě)（實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)者執(zhí)業(yè)醫(yī)師審簽），入院記錄末，另起一行中線右側(cè)開(kāi)始書(shū)寫(xiě)。二線醫(yī)生如同意此診斷簽字；如不同意二線醫(yī)生寫(xiě)入院診斷；主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄者直接寫(xiě)入院診斷。入院診斷應(yīng)在入院48小時(shí)內(nèi)完成，且與病程記錄相對(duì)應(yīng)。10、初

21、步診斷為多種疾病者，一般應(yīng)當(dāng)按主次進(jìn)行排列，主要在前，次要疾病根據(jù)其重要性依次排列在后，并發(fā)癥在有關(guān)主要疾病之后，伴發(fā)疾病列在最后。,入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及強(qiáng)調(diào)點(diǎn)（六）,如： 初步診斷： 主要疾病 次要疾病

22、 伴發(fā)疾病 難以診斷的疾病“…？” 某癥狀待診或待查

23、 如：發(fā)熱待查 （1）腸結(jié)核？ （2）傷寒？,入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及強(qiáng)調(diào)點(diǎn)（七）,如： 初步診斷：

24、 1、慢性支氣管炎急性發(fā)作 阻塞性肺氣腫 慢性肺源性心

25、臟病 2、糖尿病 3、十二指腸潰瘍 4、 齲齒 醫(yī)師簽名

26、 （二線)×××/(一線)××× 入院診斷： （二線） 醫(yī)師

27、簽名,入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及強(qiáng)調(diào)點(diǎn)（八）,修正診斷： 醫(yī)師簽名 年 月 日注：修正診斷：住院期間的診斷如不同于入院診斷時(shí)，應(yīng)及時(shí)修正診斷。不能出現(xiàn)補(bǔ)充診斷、最后診斷。病程記錄要有相應(yīng)記錄。,再次（多次）入院記錄（一）,應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。記錄內(nèi)容基本同入院記錄。不同點(diǎn)：患者基本情況下第一行書(shū)寫(xiě)：

28、“第×次入院記錄”主訴記錄本次住院主要癥狀及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史要求對(duì)本次住院前，歷次有關(guān)診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個(gè)人史、家族史等如無(wú)新內(nèi)容補(bǔ)充，可注明參閱上次病歷。,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄（一）,患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，在病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。如已完成入院記錄可接在病程記錄后寫(xiě)，不必另用單頁(yè)。按住院病人出院對(duì)待。入院不足8小時(shí)可不寫(xiě)首程，如中間有

29、交接班要寫(xiě)。格式：2010-10-20,18:00 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄姓名：性別：年齡：職業(yè)：入出院時(shí)間：（具體到時(shí)）主訴：入院情況：（重點(diǎn)寫(xiě)為何入院） 入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：（入院后做了哪些檢查治療） 出院情況：出院診斷：出院醫(yī)囑：（出院后的建議及主要治療方法，注意事項(xiàng)） 醫(yī)師簽名,24

30、小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（二）,患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。如已完成入院記錄可接病程記錄診療搶救經(jīng)過(guò)，其后接死亡記錄。入院不足8小時(shí)不寫(xiě)首程，如中間有交接班要寫(xiě)。格式：2011-05 -08， 12:50 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄姓名：性別：年齡：職業(yè)：入院時(shí)間：（記錄到時(shí)）死亡時(shí)間：（記錄到分）主訴： 入院情況：（重點(diǎn)寫(xiě)為何入院）

31、 入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：（搶救經(jīng)過(guò)） 死亡原因：死亡診斷： 醫(yī)師簽名,病程記錄及書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,病程記錄—是指對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：病情變化的情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更

32、改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,病程記錄書(shū)寫(xiě)原則,及時(shí)、按時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)地記錄病程 整潔、清晰，避免涂改與錯(cuò)別字 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 時(shí)間完整 避免流水帳 與患者或家屬的談話內(nèi)容及時(shí)詳細(xì)記錄,首程記錄書(shū)寫(xiě)要求及強(qiáng)調(diào)點(diǎn)（一）,1、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，（必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師），應(yīng)當(dāng)在患者入院8

33、小時(shí)內(nèi)完成；病情危重者處置后立即書(shū)寫(xiě)。2、內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。,首程記錄書(shū)寫(xiě)要求及強(qiáng)調(diào)點(diǎn)（二）,3、格式： 病程記錄（—）（第一行中間） 年.月.日.時(shí)：分（2010.12.29.19：20）24小時(shí)制，首程要記錄到時(shí)分 內(nèi)容空兩字開(kāi)始4、醫(yī)師簽名：署名在記錄末右下角，如空格位置不足1/2行，可書(shū)寫(xiě)在另起一行的末端（后面病程醫(yī)師簽字

34、同上）病程第二頁(yè)第一行 中間 病程記錄（二）依次順推。,首程記錄書(shū)寫(xiě)要求及強(qiáng)調(diào)點(diǎn)（三）,5、注意：首程不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容，要抓住要點(diǎn)，有分析，有見(jiàn)解，充分反映住院醫(yī)師臨床思維活動(dòng)情況要有初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃，病例特點(diǎn)病史重復(fù)，寫(xiě)可以，不寫(xiě)不扣分。6、診斷依據(jù)要充分， 首程中診斷依據(jù)不能簡(jiǎn)單地寫(xiě)成，診斷依據(jù)= 癥狀+體征+輔助檢查，要有具體的癥狀、體征、輔助檢查摘要。,首程記錄書(shū)寫(xiě)要求及強(qiáng)調(diào)點(diǎn)（四）,7、

35、鑒別診斷寫(xiě)法：診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫(xiě)“診斷明確，勿需鑒別”，可以寫(xiě)成診斷依據(jù)充分，尚不需作進(jìn)一步鑒別；需鑒別的疾病，特點(diǎn)一定要突出，不能寫(xiě)成根據(jù)CT、胸片；8、診療計(jì)劃要記錄全面，包括住院后護(hù)理級(jí)別，飲食，體位，需作什么檢查，應(yīng)用何種藥物，目的，進(jìn)一步處置方法以及病情告知。,住院醫(yī)師日常查房記錄（一）,記錄內(nèi)容：1、患者自覺(jué)癥狀的變化（情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況）2、新癥狀的出現(xiàn)及體征改變3、并發(fā)癥的發(fā)生及

36、可能原因4、對(duì)原診斷的修改及新診斷的確定，并簡(jiǎn)要說(shuō)明診斷依據(jù)5、病情轉(zhuǎn)歸的預(yù)見(jiàn)、診療計(jì)劃6、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及分析,住院醫(yī)師日常查房記錄（二）,7、重要醫(yī)囑的更改及事由8、 三級(jí)醫(yī)師查房記錄9、他科會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況10、患者思想變化，對(duì)治療和護(hù)理的要求， 已做了何種解釋?；挤降囊蠹耙庖?jiàn)11、向患者或家屬進(jìn)行病情談話的內(nèi)容及家屬簽字，,住院醫(yī)師日常查房記錄（三）,記錄時(shí)間1、危重患者根據(jù)病情變化 隨時(shí)記，

37、每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘2、病重患者 至少2天記錄1次。3、病情穩(wěn)定患者 至少3天記1次4、病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者 至少5天記1次5、新入院及 手術(shù)后患者 連續(xù)記錄前3 天 病程，節(jié)假日不例外。,住院醫(yī)師日常查房記錄（四）,2003－01－22，16:00

38、 患者自覺(jué)癥狀。醫(yī)師的查體情況。實(shí)驗(yàn)室、器械檢查結(jié)果及分析判斷。會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況。重要醫(yī)囑的更改及事由。對(duì)病情、預(yù)后、主要治療反應(yīng)和預(yù)見(jiàn)。患者或其近親屬及有關(guān)人員的反應(yīng)及請(qǐng)要求。向患者或者其近親屬、代理人等介紹病情的談話要點(diǎn)（必要時(shí)可請(qǐng)其簽字）. × × ×,上級(jí)醫(yī)師查房

39、記錄（一）,1、記錄內(nèi)容： 病史、體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、 鑒別診斷的分析、 診療計(jì)劃、國(guó)內(nèi)外診療新進(jìn)展。2、記錄時(shí)間：主治醫(yī)師：首程：病危者入院當(dāng)天，病重者入院次日；新入院、手術(shù)后病人、48小時(shí)內(nèi)完成(我院要求主治醫(yī)師48小時(shí)親自記病程) 。二線親自書(shū)寫(xiě)首程者，48小時(shí)內(nèi)可不必親自記上級(jí)醫(yī)師查房記錄。,主治醫(yī)師查房記錄（二）,2003-01-22 ,15:00 李× ×主治醫(yī)師查房記錄

40、 … …。 × × ×主治醫(yī)師查房認(rèn)為：患者… …應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝腎功能和電解質(zhì)。 李× × /× × × 主治醫(yī)師親自記病程者標(biāo)識(shí)。2003-01-22 ,15:00 李 × ×主

41、治醫(yī)師查房記錄 … …?；颊摺?…（分析意見(jiàn)） 李 × ×,副主任醫(yī)師查房記錄（三）,1、主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師每周至少查房一次，危重患者48小時(shí)內(nèi)，一般患者一周內(nèi)應(yīng)完成首次查房。疑難、危重病人：需及時(shí)有科主任或副主任醫(yī)師以上 職稱(chēng)人員的查房記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)于查房 結(jié)

42、束后及時(shí)完 成，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽名。不簽字者為缺三線醫(yī)師查房記錄。2、記錄格式 2003.01.21.15:00 劉××副主任醫(yī)師查房記錄 … …。上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析。對(duì)患者病情診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見(jiàn)及國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展等的記錄。

43、 劉 × × /× × ×,副主任醫(yī)師查房記錄（二）,注：三級(jí)醫(yī)師的查房分析，尤其是首次查房，一定要詳細(xì)記錄，有的病程記錄只用“同意目前處理”、“繼續(xù)觀察”之類(lèi)的話

44、一筆帶過(guò)，應(yīng)予杜絕。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有選擇性地審查和修改下級(jí)醫(yī)師的記錄。科室主任為主治醫(yī)師者，標(biāo)識(shí)寫(xiě)成 2003.01.21.15:00 劉××科主任查房記錄 … …。上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析。對(duì)患者病情診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見(jiàn)及國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展等的記錄。

45、 劉× × /× × × 注：按三線查房記錄對(duì)待。,上級(jí)醫(yī)師查房記錄的修改,查房醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查查房記錄并簽字。發(fā)現(xiàn)查房記錄不能反映本醫(yī)師意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)要求書(shū)寫(xiě)者在不破壞病歷原

46、始真實(shí)性的前提下及時(shí)重新書(shū)寫(xiě)。若無(wú)法保證病歷的原始真實(shí)性，不得重新書(shū)寫(xiě)。此時(shí)上級(jí)醫(yī)師可以以病程記錄的形式及時(shí)補(bǔ)充說(shuō)明自己的觀點(diǎn)。,交（接）班記錄,1、交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。2、交班記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，接班記錄緊接交班記錄書(shū)寫(xiě)，不另立一頁(yè)，要求在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”字樣，與時(shí)間在同一行。3、交班內(nèi)容：主要病情、診斷治療經(jīng)過(guò)、手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)、計(jì)劃進(jìn)

47、行而尚未實(shí)施的操作、特殊檢查和手術(shù)、目前病情和存在的問(wèn)題、今后的診療意見(jiàn)、解決方法和其他注意事項(xiàng)。接班記錄：在復(fù)習(xí)病歷基礎(chǔ)上，再重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)和體格檢查，簡(jiǎn)明扼要，著重書(shū)寫(xiě)今后的診療具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。注：經(jīng)治醫(yī)生在調(diào)離本病房工作或輪轉(zhuǎn)時(shí)書(shū)寫(xiě)；,會(huì)診記錄（一）,會(huì)診申請(qǐng)記錄內(nèi)容：簡(jiǎn)要病史、體征、重要檢查、擬診疾病、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的。急會(huì)診應(yīng)有標(biāo)識(shí)，特殊情況可電話通知先會(huì)診，后完成申請(qǐng)，(會(huì)診單左上方標(biāo)“急”，普通會(huì)診申請(qǐng)單時(shí)間應(yīng)具體到

48、時(shí)、急會(huì)診申請(qǐng)單時(shí)間應(yīng)具體到分)，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)、主治醫(yī)師審簽，院外會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師審簽并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。會(huì)診記錄：會(huì)診日期及時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史及體征的補(bǔ)充，對(duì)病情的分析、診斷和進(jìn)一步檢查治療的意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師簽名。,會(huì)診記錄（二）,會(huì)診有關(guān)規(guī)定單科或單人會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診意見(jiàn)直接寫(xiě)在會(huì)診單上。住院醫(yī)師病程記錄中將會(huì)診醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)摘要記錄。多科會(huì)診或多人會(huì)診記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理，另起一頁(yè)，附于病程記錄后，但要在第一行適中位置

49、標(biāo)明“會(huì)診記錄”字樣，并記錄會(huì)診醫(yī)師的姓名、職稱(chēng)，主持人簽名。普通會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。。,會(huì)診記錄（三）,多科或多人會(huì)診記錄用病歷續(xù)頁(yè)記錄夾在病歷中。格式： 會(huì)診記錄時(shí)間：地點(diǎn)：參加人： ×

50、×主任醫(yī)師、 × × ×主治醫(yī)師、主持人：（科內(nèi)會(huì)診主治主持，院內(nèi)會(huì)診科主任或副主任醫(yī)師主持）× × ×醫(yī)師(經(jīng)管醫(yī)師)：報(bào)告病歷討論紀(jì)要：主持人總結(jié)：主持人： × × × /記錄人：× × ×,階段小結(jié),是指患者入院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作的病情及診療經(jīng)過(guò)的總結(jié)。每月一次，（半月不寫(xiě)），交接

51、班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。階段小結(jié)要有實(shí)質(zhì)性?xún)?nèi)容，重點(diǎn)是入院后至本階段小結(jié)前患者的病情演變、診療過(guò)程及結(jié)果、目前診療措施及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案。,搶救記錄（一）,1、不另立專(zhuān)頁(yè)，在橫行適中位置標(biāo)明“搶救記錄”，與時(shí)間在同一行，時(shí)間具體到分；由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審簽；2、內(nèi)容：內(nèi)容包括患者病情變

52、化情況，患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程，按時(shí)間順序詳細(xì)記錄病情變化的全過(guò)程及采取的具體措施，以及搶救結(jié)果，參加搶救的醫(yī)護(hù)人員姓名及專(zhuān)業(yè) 技術(shù)職務(wù)等。也要記錄在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系，以及記錄他們對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度及要求。注：記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)記錄時(shí)，由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。,搶救記錄（二）,2010-10-25,19:05

53、 搶救記錄 患者于18:00突然出現(xiàn)呼吸減慢、變淺，心率減慢，20-30次/分，血壓測(cè)不到，脈搏微弱，立即給予胸外心臟按壓，同時(shí)電話聯(lián)系梁 × ×副主任醫(yī)師，給予利多卡因100mg、iv，腎上腺素1mg、iv,阿托品1mg、iv,持續(xù)心外按壓，ECG示竇性心律無(wú)恢復(fù)。應(yīng)用洛貝林3mg、iv,間羥胺0.375g、iv，患者呼吸、心跳無(wú)恢復(fù)，ECG示竇性心律無(wú)恢復(fù)。18:05值班醫(yī)師梁X 副主任醫(yī)師看

54、過(guò)患者，指示再次應(yīng)用洛貝林3mg、iv，間羥胺0.375g、iv，繼續(xù)心外按壓。征得患者家屬同意后，于18:25行利多卡因100mg、腎上腺素1mg、阿托品1mg、心內(nèi)注射，繼續(xù)心外按壓，ECG示仍為直線，呼吸、心跳仍無(wú)恢復(fù)。經(jīng)搶救30min無(wú)效，患者于18：30臨床死亡。參加搶救人員：梁X X副主任醫(yī)師、X X X主治醫(yī)師、X X X 醫(yī)師、X X X護(hù)師、X X X護(hù)士。在場(chǎng)入員X X X、X X X等。

55、 X X X,轉(zhuǎn)科（入）記錄,1、轉(zhuǎn)科記錄 完成時(shí)間 轉(zhuǎn)科前完成。書(shū)寫(xiě)格式 不需另立專(zhuān)頁(yè)，時(shí)間、標(biāo)識(shí)。內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)科日期、 患者一般情況、 主 要病情、 入院診斷、診治經(jīng)過(guò)，目前情況、 轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)， 目前情況、 轉(zhuǎn)科

56、目的及注意事項(xiàng) 2、轉(zhuǎn)入記錄完成時(shí)間 轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)格式 不需 另立專(zhuān)頁(yè)、時(shí)間、標(biāo)識(shí)內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)入日、 患者一般情、 轉(zhuǎn)入前病情、轉(zhuǎn)入原因、 轉(zhuǎn)入后的問(wèn)診、體檢及重要檢查結(jié)果、 轉(zhuǎn)入后診斷、 治療計(jì)劃注：轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時(shí)間應(yīng)一致,疑難危重病例討論記錄（一）,1、危重病人和入院三天未確診病人，治療組討論；入院一周未確診者，全科討論，入院兩周未明確診斷或按常規(guī)治療效果不明顯的疑難病例，報(bào)

57、醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室討論2、由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持。內(nèi)容：討論日期、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名、職稱(chēng)、病情簡(jiǎn)介，診治難點(diǎn)，與會(huì)討論難點(diǎn)。記錄者簽名，主持人總結(jié)并簽名。 注：疑難病例討論記錄、手術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄，要求另立單頁(yè) ，第一行中間寫(xiě)標(biāo)題,疑難危重病例討論記錄（二）,3、格式： 疑難、危重病例討論記錄 時(shí)間：地點(diǎn)：參加入員：&#

58、215; × ×主任醫(yī)師、 × × × 醫(yī)師主持人：× × ×（職稱(chēng)）× × × 醫(yī)師（經(jīng)管醫(yī)師）：報(bào)告病歷討論紀(jì)要：× × ×主治醫(yī)師× × ×主任醫(yī)師總結(jié)意見(jiàn)（主持人）： 主持人：× × &#

59、215; /記錄人：× × ×,死亡病例討論記錄（一）,1、科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持2、時(shí)間：患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行3、內(nèi)容：討論日期、地點(diǎn)、主持人和參加人員的姓名、職稱(chēng)、職務(wù)，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時(shí)間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）注：參加者發(fā)言紀(jì)要、重點(diǎn)記錄病情惡化原因、診斷意見(jiàn)、死亡原因分析、搶救措施意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病國(guó)內(nèi)外

60、診治進(jìn)展等。 記錄者簽名、主持人總結(jié)并審簽。入院24小時(shí)內(nèi)死亡者不做討論。（暫規(guī)定）,死亡病例討論記錄（二）,格式 死亡病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：參加入員：× × ×主任醫(yī)師、 × × × 醫(yī)師主持人：× × ×（職稱(chēng)）× × × 醫(yī)

61、師（經(jīng)管醫(yī)師） ：報(bào)告病歷討論意見(jiàn)：× × ×主治醫(yī)師× × ×主任醫(yī)師總結(jié)意見(jiàn)（主持人）： 記錄人：× × ×,術(shù)前小結(jié),要求：經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，緊接病程記錄，在橫行適中位置標(biāo)明：術(shù)前小結(jié)，與時(shí)間在同一排（時(shí)間具體到時(shí)）。擇期手術(shù)應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容：患者一般情況

62、 術(shù)前診斷及診斷依據(jù) 手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備 擬施術(shù)式及名稱(chēng)；麻醉選擇 手術(shù)注意事項(xiàng)及可能的并發(fā)癥,術(shù)前討論（一）,丙級(jí)以上的手術(shù)都要有術(shù)前討論記錄，由科主任或（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師主持。重大、疑難、特殊及新開(kāi)展的手術(shù)要有審批報(bào)告單。,術(shù)前討論（二）,格式 術(shù)前討論時(shí)間：

63、地點(diǎn)：參加入員：× × ×主任醫(yī)師、 × × × 醫(yī)師主持人：× × ×(職稱(chēng)）× × × 醫(yī)師(經(jīng)管醫(yī)師)：報(bào)告病歷術(shù)前準(zhǔn)備情況：手術(shù)指征：手術(shù)方案：可能出現(xiàn)的意外及防范措施：討論意見(jiàn)：× × ×主治醫(yī)師× × ×主任醫(yī)師總結(jié)意見(jiàn)（主

64、持人）： 記錄人：× × ×,手術(shù)記錄,要求： 應(yīng)在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成， 由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)（如系第一助手書(shū)寫(xiě)，應(yīng)由手術(shù)者審簽)內(nèi)容：一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況及處理。注：記錄詳細(xì)真實(shí)、層次清楚，切忌涂

65、改，必要時(shí)繪制簡(jiǎn)圖作補(bǔ)充說(shuō)明，及時(shí)記錄離段、切除病變組織及器官送檢標(biāo)本情況。,術(shù)后病程記錄,要求： 術(shù)后首程由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。 術(shù)后前3天每日要有病程記錄，術(shù)后48小時(shí)要有主治醫(yī)師查房 記錄。格式：不另立一頁(yè)，續(xù)病程后。 2010-01-05,15:30 術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容：簡(jiǎn)述手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別

66、注意觀察的事項(xiàng)等。注：若術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄是不同人書(shū)寫(xiě)的，時(shí)常會(huì)出現(xiàn)兩種記錄在某些方面或數(shù)值估計(jì)上不一致的情況，因此，要求書(shū)寫(xiě)前要與第一手術(shù)者所寫(xiě)內(nèi)容取得一致意見(jiàn)。,麻醉術(shù)前訪視及術(shù)后隨防（一）,麻醉術(shù)前訪視記錄，由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成，手術(shù)前去病房探視病人，進(jìn)行麻醉前訪視，簽署麻醉知情同意書(shū)。內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、身高、體重、簡(jiǎn)要病史及體格檢查、有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、正確評(píng)估患者身體狀況，術(shù)前用藥情況，擬行手術(shù)方式，擬行麻

67、醉方式，麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問(wèn)題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，完成麻醉知情同意書(shū)，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。麻醉術(shù)后隨訪記錄要求術(shù)后隨訪72小時(shí)，發(fā)生并發(fā)癥時(shí)應(yīng)持續(xù)至病人痊愈，并會(huì)同手術(shù)醫(yī)師一起進(jìn)行分析和處理，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)。隨訪時(shí)間應(yīng)根據(jù)麻醉手術(shù)種類(lèi)及病人術(shù)中情況有重點(diǎn)的進(jìn)行，并作詳細(xì)記錄，特別對(duì)并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間、程度、采取措施及相應(yīng)效果等進(jìn)行詳細(xì)記載。,麻醉記錄,1、麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄

68、。2、內(nèi)容包括：患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名。3、局部麻醉，除需麻醉監(jiān)測(cè)外，可不填寫(xiě)麻醉記錄單。 4、 麻醉記錄單由麻醉醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，麻醉助手書(shū)寫(xiě)的記錄應(yīng)有麻醉醫(yī)師檢查并簽字。5、麻醉記錄單應(yīng)在患者離開(kāi)手術(shù)室前完成；,手術(shù)安全核查及手術(shù)清點(diǎn)記錄,手術(shù)安全核查記錄：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、離室前進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)并簽字。（注意其

69、關(guān)注點(diǎn)）內(nèi)容：核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)核對(duì)，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。植入物及植入器械合格者、條形碼核對(duì)（要求植入物及植入器械合格者、條形碼粘貼于術(shù)中護(hù)理記錄上）。手術(shù)清點(diǎn)記錄：巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。,出院（死亡）記錄,完成時(shí)間： 出院記錄： 患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。 死亡記錄： 患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。書(shū)寫(xiě)格式： 按表格規(guī)定

70、要求填寫(xiě)完整 強(qiáng)調(diào)3方面： 診療經(jīng)過(guò) 出院時(shí)情況 出院醫(yī)囑、 隨訪要求。產(chǎn)科出院記錄要求有嬰兒出院記錄及新生兒腳印。注：出院前一天病程必須有上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，可不簽字。,告知義務(wù)與知情同意,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有三種意識(shí)：法律意識(shí)權(quán)利意識(shí)自我保護(hù)意識(shí),住院患者授權(quán)委托書(shū),要求： 必須尊重患者本人意愿，同意被委托人

71、代其行使知情權(quán)與同意權(quán)。內(nèi)容： 一般情況 診斷及病人目前情況 被委托人姓名及其與患者的關(guān)系 委托人簽名（不能代簽，特殊情況必須代簽者應(yīng)嚴(yán)格掌握）、被委托人簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名 注：除昏迷病人、精神病人及小兒（16周歲）的患者外，其余都要委托書(shū)。防病人發(fā)生意外。昏迷病人意識(shí)清醒后要建立委托書(shū)。,知情同意書(shū)（一）,1、知情同意書(shū)的使用范圍 普通（危重）病情、病危通知