綜合醫(yī)院常見的軀體化的診治

1、綜合醫(yī)院常見軀體化的診治,宣武醫(yī)院,心身疾病會診中心,神 經(jīng) 內(nèi) 科,姜鳳英 教授 2008-3 沈陽,您是否遇到過這樣的病人？,“難纏病人”？,病人反復求醫(yī)，向醫(yī)生陳述軀體癥狀，不斷要求醫(yī)生給予醫(yī)學檢查，且無視反復檢查的陰性結果，也不管醫(yī)生關于其癥狀并無軀體基礎的再三保證。病人的癥狀可以限于身體某一部位或器官，也可以遍及全身各處?？梢蚤L期固定不變，也可以不時變換花樣或到處游走。有的主要訴述各種不適感

2、。,有的則主要是一套推斷和解釋。有的暗示性很高，看的醫(yī)書愈多，癥狀和病也愈多。有的聲稱他的病是古今中外還沒有過的，跟醫(yī)學書上描述的任何一種病都不同。有的病人有反暗示，吃什么藥都有“副作用”，以致拒絕用藥。,“難纏病人”？,病人確信患有某種實際上并不存在的疾病，盡管根據(jù)不足，但也不是毫無理由。病人認為其疾病在本質(zhì)上是軀體性的，需要進一步的檢查，若病人不能說服醫(yī)生接受這一點，便會憤憤不平。,“難纏病人”？,軀體形式障礙（soma

3、toform disorders）,是一類以各種軀體癥狀作為其主要臨床表現(xiàn)，不能證實有器質(zhì)性損害或明確的病理生理機制存在，但有證據(jù)表明與心理因素或內(nèi)心沖突密切相關的精神障礙。,目前現(xiàn)狀：識別率低,有國外統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科門診中40%以上患者的軀體主訴查無實據(jù)，即使在外科查有實質(zhì)性疾病者也只有60%患者長期受病痛的折磨，同時浪費大量的醫(yī)療資源。,軀體形式障礙的臨床分類,軀體化障礙（Somatization Disorder）未分化軀體形

4、式障礙（Undifferentiated Somatoform Disorder）疑病癥（Hypochondriasis）軀體形式的植物神經(jīng)功能障礙持續(xù)的軀體形式疼痛障礙其它（如體像障礙，Body Dysmorphic Disorder，BDD）,軀體化障礙(somatization disorder),是軀體形式障礙的一種以一種多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最常見的是胃腸道的不

5、適（如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等），異常的皮膚感覺（如搔癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮膚斑點，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見常存在明顯的抑郁和焦慮常為慢性波動性病程，常伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴重障礙女性遠多于男性，多在成年早期發(fā)病。,中華醫(yī)學會精神科分會. 中國精神障礙分類與診斷標準. 2001年4月.山東科學技術出版社.109-110,幾個概念,軀體化(Somatization) ：是一個常見的臨床癥狀

6、，不是診斷名稱。有軀體化癥狀的患者，自覺大量身體不適癥狀，但沒有可證實的器質(zhì)性基礎。軀體化可見于許多精神障礙，如抑郁障礙、焦慮障礙、精神分裂癥、軀體形式障礙（somatoform disorder）等。軀體化障礙(Somatization disorder) ：是疾病診斷名稱，不應和 “軀體化” 混為一談 軀體形式障礙（Somatoform disorders）：是一類疾病的總稱，包括軀體化障礙等幾種疾病,注意點,軀體化障礙是疾病診

7、斷，綜合醫(yī)院醫(yī)生不允許下此診斷綜合醫(yī)院此類患者極多，且多數(shù)拒絕到精神科就診,我們怎么辦？,軀體化(Somatization),軀體化是指一種體驗和表述軀體不適與軀體癥狀的傾向，這類軀體不適和癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)解釋，但患者卻將它們歸咎于軀體疾病，并據(jù)此尋求醫(yī)學幫助。 一般認為，這種傾向的出現(xiàn)是針對心理社會應激的反應，這些應激反應是由對個人具有個別意義的刺激性生活事件或境遇所造成的。,徐俊冕. 軀體化與軀體形式障

8、礙.中國行為醫(yī)學科學. 2004. 13:359-360,軀體化的特征,患者體驗和表達軀體不適與癥狀;這些軀體不適與癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)解釋;患者將軀體不適癥狀歸咎為軀體患病;患者據(jù)此向臨床各科求助; 一般認為，這是對心理社會應激獨特的反應，即患者主要是用軀體方式而非心理方式作出反應,徐俊冕. 軀體化與軀體形式障礙.中國行為醫(yī)學科學. 2004. 13:359-360,軀體化主訴常見于精神疾患,※最常見于 ★抑

9、郁癥 ★焦慮障礙（尤其是驚恐障礙） ※當然，在軀體形式障礙中也是比較常見的,徐俊冕. 軀體化與軀體形式障礙.中國行為醫(yī)學科學. 2004. 13:359-360,,軀體化可分為三種形式,1、醫(yī)學不能解釋的癥狀（medically unexplained symptoms）：通過必要的檢查仍不能解釋的軀體癥狀。2、疑病性的軀體化（hypochondriacal somatization）：身體不適并過分擔憂可能

10、患了嚴重軀體疾病或病患。3、精神障礙的軀體表現(xiàn)（somatic presentation of psychiatric disorder）：原發(fā)疾病為精神障礙，而非軀體形勢障礙，但臨床表現(xiàn)卻以軀體癥狀為主（如抑郁癥、驚恐障礙）。,病因研究,（一）遺傳因素（二）個性（三）神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究（四）心理社會因素,（一）遺傳因素,在對一組慢性功能性疼痛的研究證明，其陽性家族史明顯高于器質(zhì)性疼痛；多因素分析顯示家庭遺傳史與疼痛程度

11、呈正相關。,（二）個性,一些心理測量發(fā)現(xiàn)此類患者有一定的特征，如艾森克人格問卷EPQ發(fā)現(xiàn)，患者N 分和E 分有改變。N 分高的人較為神經(jīng)質(zhì)，對體內(nèi)變化敏感，易認為自己有病，軀體形式障礙患者常N 分較高E 分高（外傾）的人喜訴說，要找人表達自己的感受，此病患者E 分常較高,（三）神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究,可能是正常的上行性內(nèi)部刺激濾過功能失常，而導致病理的內(nèi)部刺激感覺亢進，患者將注意力指向自己的身體，終日在體驗體內(nèi)的異常和變化。 內(nèi)臟

12、感覺常常有含糊、定位不準確的特點，常體驗為牽拉、脹滿、隱痛等等?？傊|體形式障礙患者是由于神經(jīng)生理上出現(xiàn)了某些改變，這是不能用妄想或人格障礙來解釋的。 實驗證明，給腹部施加同樣的壓力，當正常人只感到腹部壓迫時，軀體形式障礙患者已感腹痛難忍，表明其感覺閾值和忍耐性均降低。,神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究（續(xù)）,有研究發(fā)現(xiàn)該類患者存在腦干網(wǎng)狀結構注意和喚醒功能的改變，有關腦功能不對稱的研究把轉(zhuǎn)換障礙的感覺、注意和情緒改變與大腦右半球信息處理過程

13、方式聯(lián)系起來，對軀體形式障礙的腦研究指向第二感覺區(qū)（S11），該區(qū)似乎特別適合用來解釋其神經(jīng)生理和神經(jīng)心理的動力學機制。有人認為在情緒沖突時體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌、植物神經(jīng)及血液生化改變導致血管、內(nèi)臟器官、肌張力等改變，這些生理反應被患者感受為軀體癥狀。,（四）心理社會因素,潛意識獲益 認知作用 述情障礙 生活事件 社會文化因素,常見軀體癥狀,,慢性疲勞,胸痛,頭昏,頭痛,背痛,呼吸困難,腹痛,頸痛,軀體化的治療,心理治療藥物治

14、療其他治療,,,藥物治療,單純心理治療起效較慢，故抗抑郁、抗焦慮藥宜盡早使用。 抗抑郁劑療效機制大致有三種解釋：通過緩解焦慮起效，但一般抗焦慮藥效果不顯著，只有配合抗抑郁劑（如SSRI等）治療效果才明顯疼痛和軀體不適只不過是抑郁癥狀的一部分，抑郁緩解后癥狀也隨之消失有研究發(fā)現(xiàn)，感覺/疼痛閾的降低與5-HT的水平下降有關，抗抑郁劑可阻止5-HT的再吸收，因而提高了感覺閾值，使軀體化癥狀減輕或消失。,各級指南均推薦SSRI作為抗

15、抑郁治療的一線用藥,一線抗抑郁藥應選擇SSRI，因為它和TCA類療效相近，但副作用更小 ——2004 《NICE 抑郁指南》首選用藥是SSRIs，因為用藥時有更好的耐受性和安全性 ——2004 《UMHS 抑郁指南》 5-HT再攝取抑制劑臨床上廣泛應用，具有療效好，不良反應小，耐受性好，服用方便等特點，適合各種類型和不同嚴

16、重程度的抑郁障礙。 ——2006版《中國抑郁防治指南》,提示１：在焦慮癥狀居多的患者中，開始使用這些藥物可能會惡化焦慮，所以推薦臨床醫(yī)生從低劑量開始治療患者，在治療的頭幾周內(nèi)逐漸增加劑量。提示２： SSRIs的常見不良反應包括：胃腸道不適、神經(jīng)過敏、頭痛、睡眠障礙和性功能障礙。除了引起最初的神經(jīng)過敏外，SSRIs的起效較慢（通常需要3---6周見效）也是一大限制。因此，

17、在開始抗抑郁藥治療時，聯(lián)合使用苯二氮卓類抗焦慮藥物有助于快速減輕癥狀、同時削弱抗抑郁藥引起的最初的神經(jīng)過敏。持續(xù)使用抗抑郁藥可能會減少殘余癥狀。,注意點,SSRI對5-HT再攝取的抑制能力,IC50 值越小，對5-HT的抑制能力越強Lower IC50 values indicate greater intrinsic potency,IC50 values for inhibition of synaptosomal seroton

18、in reuptake by SSRIs,IC50 值,Hyttel (1994),意義：藥理學參數(shù)盡管不能等同于臨床療效，但大體上可以反映療效。,,,對5-HT再攝取抑制能力最強,對于“嚴重抑郁”患者舍曲林療效顯著優(yōu)于氟西汀,該文章對5項(>12周)RCT研究進行了薈萃分析。共涉及MDD患者1088名（舍曲林組547人, 氟西汀組541人）, 其中嚴重抑郁亞組(High severity subgroup)中，舍曲林101人

19、，氟西汀111人。 Feiger, Int Clin Psychopharm, 2003,FDA批準舍曲林廣泛用于焦慮障礙,百優(yōu)解 (氟西汀)喜普妙 (西酞普蘭)左洛復® (舍曲林)賽樂特 (帕羅西汀)Serzone (奈法唑酮)瑞美隆 (米氮平)怡諾思 (文拉法辛XR)Edronax (Reboxetine)Lexapro/Cipralex(Escitalopram),,上市時間,,,,,,,1

20、98619891991199119941994199419972007,,,,抑郁癥,驚恐障礙,PTSD,強迫癥,社交焦慮障礙 (SAD),廣泛性焦慮,經(jīng)前焦慮障礙,,美國FDA已批準的適應癥,產(chǎn)品,截止到 2004,,已經(jīng)有研究顯示左洛復對廣泛性焦慮（GAD）有顯著療效，但由于專利保護將過，不準備進行該適應癥的注冊,有關焦慮性抑郁的首次 直接 Head to Head 對照研究,左洛復：抗焦慮與帕羅西

21、汀相似，對緩解軀體化癥狀更快,平均分,（周）,HAM-D17 總分,0,,*,焦慮／軀體化癥狀評分,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5,10,15,20,25,?,?,% 患者,舍曲林,,,帕羅西汀,*Overall p<0.05,,基線,1,終點,2,4,Mean dose: 舍曲林 104 mg/day, 帕羅西汀 36 mg/day?Response: ?50% reduction in HAM-D17

22、score at endpoint; ?Remission: HAM-D17 score ?7 at endpointAnxious depression: sum of HAM-D items 10-13, 15, and 17 ≥7Fava et al. J Affect Disord. 2000:59:119-26.,,,,P=NS,P=NS,,,,,,,舍曲林總體不良反應與安慰劑相似,在記憶力減退、失眠、注意力不及中、不安等

23、指標上，舍曲林還有好的趨勢（可能跟舍曲林改善認知功能有關？）,,,,,,,Rasmussen et al. Psychosomatics, 2003,容易被忽略的問題：SSRI與催乳素,在催乳素的分泌上，多巴胺和5-HT有相互拮抗的作用,Psychopharmacology (1998) 137 : 201ñ202,J Clin Psychiatry. 2000 Nov;61(11):863-7,,,左洛復®更少引起

24、體重增加,一項左洛復®與氟西汀、帕羅西汀比較治療門診抑郁癥患者，26-32周、隨機、雙盲對照的研究,左洛復所致的焦慮/激越/失眠明顯低于比氟西汀,Aguglia et al (1993),,,（8周抑郁癥研究）,左洛復：唯一不降低警覺性操作的SSRI，不增加交通風險,“舍曲林是唯一對警覺性操作沒有損害的SSRI。這可能是因為舍曲林有多巴胺再攝取的抑制作用”,---J Psychopharmacol. 2005 Jan;19

25、(1):12-20.,帕羅西汀顯著降低警覺性操作，可能原因：影響m-Ach受體帶來鎮(zhèn)靜作用,Zoloft,,,Paxil,,,,,（治療天數(shù)）,0,7,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,*,*,*P<0.01,舍曲林： 1－7天 50 mg/d; 8-14天 100 mg/d帕羅西?。?－7天 20 mg/d；8－14天 40 mg/d,N = 21. 隨機、雙盲、安慰劑對照、三相交叉試驗,,,,,帕羅西汀,

26、舍曲林,安慰劑,*P<0.01,警覺操作綜合評分,,,以下研究提示：“警覺性操作降低”不只與鎮(zhèn)靜作用相關,氟西汀20mg與安慰劑相比，顯著降低警覺性操作1 （Ramaekers JG et al 1995） 文拉法欣75mg與安慰劑相比，顯著降低警覺性操作2（O‘Hanlon et al 1998）,1. Br J Clin Pharmacol. 1995 Apr;39(4):397-404. 2. Journal of

27、Clinical Psychopharmacology: Volume 18(3) June 1998 pp 212-221,是否與5-HT的再攝取抑制相關？如果在西酞普蘭上也得到驗證，可以說明問題,西酞普蘭：顯著降低警覺性操作,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,17,19,21,23,25,1,8,15,治療天數(shù),安慰劑,舍曲林,西酞普蘭,*,舍曲林 50 mg Days 1 to

28、 7; 100 mg Days 8 to 14西酞普蘭 20 mg Days 1 to 7; 40 mg Days 8 to 14,n=24 ，隨機、雙盲、安慰劑對照、三相交叉試驗,*P＝0.041,測驗值,,Riedel et al. Specific serotonergic reuptake inhibition impairs vigilance performance acutely and after subchronic

29、 treatment. J Psychopharmacol. 2005 Jan;19(1):12-20.,—— J Psychopharmacol. 2005 Jan;19(1):12-20.,西酞普蘭作為高選擇性的SSRI，也顯示此效應，提示SSRI導致的警覺性操作水平降低是與5-HT的再攝取相關,左洛復：可改善認知功能，適合工作學習患者,,,Newhouse PA et al (2000). J Clin Psychiatry,*

30、p<0.05,*p<0.05,Number correct(mean change from baseline),（12周，>60歲的抑郁癥患者，數(shù)字替代試驗）,抗抑郁劑治療軀體形式障礙注意事項,有不少患者在癥狀好轉(zhuǎn)后急于停藥，致使癥狀反復。醫(yī)生要反復強調(diào)本病的治療要有一個減藥和鞏固過程，其時間的長短取決于病程、個性及生活環(huán)境等因素。癥狀一旦有所緩解要加強心理、家庭、社會綜合康復措施。建立良好的醫(yī)患關系，治療前