癡呆的識別與診治東方醫(yī)院

1、癡呆的識別與診斷,東方醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,中國上海已進(jìn)入老齡社會,2013年，中國老人超2億，中國已進(jìn)入老齡化社會上海是全國最早老齡化、且老齡化最高的城市到2015年上海戶籍人口30%為老年人，達(dá)435萬,癡呆是老齡化社會危機(jī),每增加5歲，癡呆患病率增加1倍,患病率%,年齡越大，癡呆患病率越高，癡呆是威脅老年人健康的第四大殺手,癡呆：社會不能承受之重,,就診率低不到20%患者去醫(yī)院就診大多百姓部分醫(yī)生認(rèn)為老人年紀(jì)大愛忘事是正常

2、的即使明顯癡呆，害怕別人罵“港督”不敢去醫(yī)院看負(fù)擔(dān)沉重給家庭和社會帶來嚴(yán)重影響癡呆致殘致死率高，老年人失能首要原因家屬難以承受的經(jīng)濟(jì)壓力，沉重地照看負(fù)擔(dān)上海有25萬癡呆患者，每年1萬多老人走失,三林癡呆防治 依靠東方醫(yī)院,政府重視癡呆，未來癡呆篩查將納入老年人常規(guī)體檢浦東三林地區(qū)居民眾多，癡呆防治責(zé)不旁貸，依靠東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科各位醫(yī)師賈建平調(diào)查顯示，中國65歲以上癡呆患病5.14%，認(rèn)知障礙達(dá)20.8%,主要內(nèi)容,癡呆

3、的定義與危險信號癡呆與認(rèn)知障礙的診治,癡呆的定義,一種智能損害綜合征核心癥狀：認(rèn)知功能缺損 —認(rèn)知功能：記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、語言一種獲得性的，持續(xù)的疾病會干擾日常生活能力或社會職業(yè)功能常伴有精神、行為和人格異常,《中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》,癡呆的常見類型,老年性癡呆（AD），又稱阿爾茨海默病。是由于腦細(xì)胞凋亡而導(dǎo)致的一種慢性進(jìn)行性腦功能障礙性疾病，癡呆最主要類型，占癡呆 50%血管性癡呆（VaD），由腦血

4、管疾病導(dǎo)致以執(zhí)行功能障礙為主的認(rèn)知功能障礙，占癡呆20-30%,癡呆早期信號：記憶力減退,記憶力減退:丟三落四、前講后忘，反復(fù)問同一個問題,誤區(qū)：“人老了，記性不好了，越來越“老糊涂”了，這是正常的---”,語言障礙語言表達(dá)出現(xiàn)困難，找詞困難,詞不達(dá)意判斷理解力日漸減退常跟不上他人交談的思路計算能力下降上街買菜，挺簡單的賬算起 來很費力，甚至根本不會算了…,癡呆信號：生活能力下降,癡呆信號：性格改變,性格改變情感淡

5、漠，容易發(fā)怒，常有多疑喪失主動性不愿參與活動，對人也不熱情,癡呆病程通常5-12年，早、中、晚期癥狀如下,如不及時干預(yù)，癡呆病情持續(xù)進(jìn)展,卒中后高發(fā)血管性癡呆,中國每年新發(fā)200萬卒中，卒中是引發(fā)血管性認(rèn)知障礙、血管性癡呆最常見原因卒中后一個月80%存在血管性認(rèn)知障礙卒中后患血管性癡呆是正常人群9倍,撒切爾夫人中風(fēng)后患血管性癡呆,有或無卒中史的老年人中，癡呆的發(fā)生率（%）,Dement Geriatr Cogn Disord.

6、 2007.,有卒中史-癡呆,無卒中史-癡呆,,,,,卒中使癡呆的發(fā)生提早了10年 7930例老人的調(diào)查統(tǒng)計,宣武醫(yī)院賈建平介紹：中國目前不少醫(yī)生只關(guān)注卒中導(dǎo)致的肢體障礙，誤認(rèn)為卒中后有認(rèn)知障礙理所當(dāng)然，會慢慢恢復(fù)實際上，卒中如不早識別治療認(rèn)知障礙，認(rèn)知功能不僅不會慢慢恢復(fù)，還會逐漸惡化導(dǎo)致血管性癡呆，血管性癡呆5年存活率為39%，低于老年性癡呆應(yīng)對：中風(fēng)早期就要識別認(rèn)知障礙，早識別治療,卒中早期就要識別認(rèn)知障礙,癡呆需早發(fā)現(xiàn)

7、 早干預(yù),腦衰老的連續(xù)性：起病隱匿，早期表現(xiàn)為輕度認(rèn)知障礙，緩慢進(jìn)展，難以逆轉(zhuǎn)需早識別盡早干預(yù)盡量延緩衰退,俞卓偉 中國老年學(xué)雜志2011年5月第31卷,,癡呆防治，重視認(rèn)知障礙,,俞卓偉 中國老年學(xué)雜志2011年5月第31卷,不能等到患上癡呆，才診斷治療，最好在輕度認(rèn)知障礙、血管性認(rèn)知障礙出現(xiàn)時就干預(yù),主要內(nèi)容,癡呆的定義與危險信號癡呆與認(rèn)知障礙的診治,防治癡呆，立足輕度認(rèn)知障礙MCI,癡呆的主要特征：認(rèn)知功能障礙輕度認(rèn)

8、知障礙：記憶障礙和輕度其他認(rèn)知障礙，但社會職業(yè)功能或日常生活不受影響，是介于正常老化與輕度癡呆的中間狀態(tài)每年約10-15%輕度認(rèn)知障礙患者進(jìn)展成癡呆，它常常是老年癡呆發(fā)病的預(yù)警信號醫(yī)生要提高對輕度認(rèn)知障礙的識別診治，方可延緩患者認(rèn)知衰退和行為問題發(fā)展，在更長時期維持基本認(rèn)知功能，預(yù)防或推遲老年癡呆發(fā)生,輕度認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)知功能下降，主訴或知情者報告認(rèn)知障礙，且客觀檢查有認(rèn)知功能障礙的證據(jù)，或認(rèn)知功能較以往減退日常生活能力

9、不受影響，復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微障礙，但患者仍可獨立進(jìn)行這些活動達(dá)不到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)排除其他可引起腦功能衰退的系統(tǒng)疾病,病史詢問要點,收集詳盡病史– 最好除病人外還有其它獨立信息提供者,癡呆篩查的形式有哪些？,認(rèn)知功能檢查MMSE、MoCA、畫鐘實驗CDT等 實驗室檢測常規(guī)檢查：血液常規(guī)、生化、維生素B12及葉酸濃度、甲狀腺功能、梅毒艾滋病、CT或磁共振,上海市精神衛(wèi)生中心1990年判定正常值文盲組>

10、;17分小學(xué)組>20分初中以上組>24分,簡易智能精神狀態(tài)量表MMSE,蒙特利爾認(rèn)知評估量表MoCA,畫一封閉的圓1分 數(shù)字位置正確 1分 12個數(shù)目字無遺漏 1分 分時針位置、長短正確 1分,畫鐘試驗（CDT）,說一個時間，讓患者畫出來，例如11點10分,Cornell癡呆中的抑郁癥量表>=8 分,,抑郁與癡呆的鑒別,癡呆與抑郁癥的鑒別,鑒別診斷,癡呆能治療嗎？,癡呆是可以治療的！能改善認(rèn)知功能能一定程

11、度延緩或阻止癡呆的進(jìn)展能抑制和逆轉(zhuǎn)癡呆早期部分關(guān)鍵性病理過程能提高患者的日常生活能力和改善生活質(zhì)量能減少并發(fā)癥，延長生存期能減少看護(hù)者的照料負(fù)擔(dān),癡呆的治療目標(biāo),癡呆治療， 把握現(xiàn)在…,今天的治療決定了日后的轉(zhuǎn)歸,一、膽堿酯酶抑制劑（石杉堿甲、多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏）療效確切，是現(xiàn)今治療癡呆與認(rèn)知障礙的一線用藥石杉堿甲是《國家基本藥物目錄》中唯一抗癡呆藥 二、NMDA受體拮抗劑（美金剛）三、其他協(xié)同治療藥（腦

12、血管擴(kuò)張劑、鈣離子通道拮抗劑、腦代謝賦活劑、抗氧化劑等）,癡呆藥物治療,膽堿酯酶抑制劑AD、VaD均有效,膽堿酯酶抑制劑AD治療首選 ——《老年期癡呆防治指南》膽堿酯酶抑制劑可治療VaD ——《血管性認(rèn)知障礙診治指南》建議用膽堿酯酶抑制劑來改善腦卒中后認(rèn)知功能和全腦功能（I級推薦，A級證據(jù)） ——《中國腦卒中康復(fù)治療指南》2011完全版,非藥物治療,社會心理治療鼓勵早期患者參加各種社會活動和

13、完成日常生活活動，盡量維持其日常生活自理能力加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，特別對有精神障礙、認(rèn)知障礙、視空間障礙、行動困難的患者，以免意外患者外出時需攜帶身份證明及家屬聯(lián)系方式，以防走失鼓勵社會和家屬對患者多加照顧，進(jìn)行康復(fù)治療和訓(xùn)練,癡呆能治愈嗎？,少部分癡呆可逆（甲減、維生素缺乏），能治愈大多癡呆（神經(jīng)退行性、多發(fā)性梗死癡呆）是不可逆的，無法根治，但早識別早干預(yù)早受益可盡量改善認(rèn)知、控制病情、延緩進(jìn)展，維持日常生活能力，保持患者尊嚴(yán)，減輕家庭

14、負(fù)擔(dān),癡呆不治、晚治有什么后果？,不愿看病、不堅持用藥，會喪失提高生命質(zhì)量的機(jī)會，患者會迷路走失不認(rèn)識家人，生活不能自理，大小便失禁，直至死亡癡呆早治療，可盡可能控制癥狀，延緩進(jìn)展，如治療太晚，難以抑制進(jìn)展，治療效果欠佳,吃藥多久有效呢？,癡呆是慢性病，要做好打持久戰(zhàn)準(zhǔn)備評估療效至少需 3-6個月,需堅持長期服藥足劑量療效好，膽堿酯酶抑制劑療效與劑量正相關(guān)《老年性癡呆指南》推薦石杉堿甲0.4mg/d（即4片bid）,小結(jié),上海