胎膜早破教案

1、胎膜早破,二0一七年四月,目錄,（一）簡(jiǎn)介（二） PROM的病因和高危因素 （三）胎膜早破的并發(fā)癥（四）PROM的診斷（五）治療（六）足月PROM的處理（七）分娩方式 （八）如何預(yù)防胎膜早破 （九）胎膜早破的護(hù)理要點(diǎn),一、簡(jiǎn)介 胎膜在臨產(chǎn)前自然破裂稱胎膜早破，俗稱破水，是常見(jiàn)的分娩并發(fā)癥。足月單胎PROM發(fā)生率為8％；單胎妊娠PPROM發(fā)生率為2%~4%，雙胎妊娠PPROM 發(fā)生率為7%~20%。 胎膜早

2、破常致早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡、宮內(nèi)及產(chǎn)后感染率升高。,二、PROM的病因和高危因素 足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有一定的關(guān)系，而早產(chǎn)PROM更多是由于亞臨床絨毛膜羊膜炎所致。具有下述高危因素者更容易發(fā)生PROM。,（1）母體因素：反復(fù)陰道流血、陰道炎、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力突然增加（劇烈咳嗽、排便困難）、吸煙、藥物濫用、營(yíng)養(yǎng)不良、前次妊娠發(fā)生早產(chǎn)PROM史、妊娠晚期性生活頻繁等。,

3、（2）子宮及胎盤因素：子宮畸形、胎盤早剝、子宮頸機(jī)能不全、子宮頸環(huán)扎術(shù)后、子宮頸錐切術(shù)后、子宮頸縮短、先兆早產(chǎn)、子宮過(guò)度膨脹（羊水過(guò)多、多胎妊娠）、頭盆不稱、胎位異常（臀位、橫位）、絨毛膜羊膜炎、亞臨床宮內(nèi)感染等。,三、胎膜早破的并發(fā)癥,（一）足月PROM的主要并發(fā)癥是宮內(nèi)感染。破膜時(shí)間越長(zhǎng)，臨床絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)越大，進(jìn)而導(dǎo)致母體的產(chǎn)褥感染、新生兒感染、敗血癥等。,（二）PPROM最主要的并發(fā)癥是早產(chǎn)，由于早產(chǎn)兒不成熟及宮內(nèi)感染導(dǎo)致的

4、各種并發(fā)癥，包括新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥等。盡管積極保胎等處理仍有約50%的早產(chǎn)胎膜早破在破膜后1周內(nèi)分娩，是早產(chǎn)的主要原因。其他常見(jiàn)的并發(fā)癥有胎兒窘迫、胎盤早剝。胎膜早破導(dǎo)致羊水過(guò)少、臍帶受壓甚至臍帶脫垂，從而發(fā)生胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。,（1）臨床癥狀和體征：孕婦主訴突然出現(xiàn)陰道流液或無(wú)控制的“漏尿”，少數(shù)孕婦僅感覺(jué)到外陰較平時(shí)濕潤(rùn)，窺陰器檢查見(jiàn)混有胎脂的羊水自子宮頸口流出，即可做出診斷。值得注意的是

5、要應(yīng)用消毒的窺器進(jìn)行檢查，并且避免指檢以防止上行性感染。,（2） 輔助檢查： ①陰道酸堿度測(cè)定 ②陰道液涂片 ③生化指標(biāo)檢測(cè) ④超聲檢查,四、PROM的診斷,五、治療　　 足月前胎膜早破可根據(jù)情況行期待治療或終止妊娠。足月胎膜早破根據(jù)情況選擇終止妊娠的方法，引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。不論何種情況破膜超過(guò)12h要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。,（一）胎膜早破治療原則的確定。胎膜早破一旦確診需要根據(jù)病人的

6、特點(diǎn)制定治療方案，決定治療方案的因素很多如孕周、是否合并感染、有無(wú)胎兒窘迫、有無(wú)羊水過(guò)少和新生兒學(xué)水平其中最重要的是孕周、是否合并羊膜腔感染。,1.胎膜早破的重要問(wèn)題是早產(chǎn)和早產(chǎn)兒的相關(guān)問(wèn)題：早產(chǎn)兒的存活率主要由早產(chǎn)兒的重要臟器特別是肺的成熟度來(lái)決定，而肺的成熟度隨孕周的增加而增加。下列關(guān)于肺的成熟情況與孕齡的關(guān)系是依據(jù)孕齡制定胎膜早破的治療方案的主要依據(jù)：妊娠37周后，胎兒肺功能發(fā)育成熟；妊娠達(dá)34～36周，胎兒肺功能基本發(fā)育成熟，妊

7、娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病患者除外；妊娠達(dá)29～33周者，延長(zhǎng)孕齡并應(yīng)用促進(jìn)胎肺成熟藥物可以提高肺的成熟度，明顯降低新生兒肺透明膜病的發(fā)生；妊娠24～28周者應(yīng)用促胎肺成熟藥物，適當(dāng)延長(zhǎng)孕齡可以降低新生兒的死亡率但是否降低新生兒肺透明膜病尚不肯定；妊娠23周前研究很少，新生兒存活率幾乎為零。,2.感染：指羊膜腔感染，胎膜早破合并羊膜腔感染是終止妊娠的指征。根據(jù)羊膜腔感染和胎膜早破的因果關(guān)系或時(shí)間次序，可以將感染分為原發(fā)感染和繼發(fā)感染原發(fā)

8、羊膜腔感染在胎膜破裂前已經(jīng)存在是胎膜早破的主要原因。繼發(fā)感染是在胎膜早破發(fā)生一定時(shí)間后出現(xiàn)，既可以是原有感染在胎膜破裂時(shí)未能診斷而于觀察期加重，也可以是胎膜破裂后宮頸或陰道內(nèi)細(xì)菌的上行感染，其中繼發(fā)感染的出現(xiàn)與否是胎膜早破患者進(jìn)行期待療法期間所要觀察的重要指標(biāo)繼發(fā)感染通常在胎膜破裂后12h即可以出現(xiàn)，隨胎膜破裂的時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。,3.基本處理原則：①胎膜早破合并羊膜腔感染是終止妊娠的指征，無(wú)須考慮孕齡大小；②孕齡超過(guò)37周或36周，觀

9、察12h，未臨產(chǎn)者加用抗生素，24h后未臨產(chǎn)可以進(jìn)行引產(chǎn)；③孕齡超過(guò)34周，處理方案同36周者除非明確胎兒肺發(fā)育不成熟；④妊娠29～33周者，通過(guò)抑制宮縮、抗生素預(yù)防感染和給予促胎肺成熟藥物等盡可能延長(zhǎng)孕周，使孕周達(dá)到34周或應(yīng)用促胎肺成熟藥物后48h，即所謂的期待療法；⑤妊娠28周前依據(jù)新生兒醫(yī)學(xué)水平?jīng)Q定可以選擇終止妊娠，特別是妊娠未滿24周者。,（二）期待療法對(duì)于孕34周前，特別是孕28～34周的患者，為使胎兒宮內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，以提

10、高胎兒娩出后的存活率為目的而采取的綜合治療方法的總稱。期待療法包括一般治療、抑制宮縮、促進(jìn)胎肺成熟和預(yù)防感染等多種治療措施，適用于胎膜早破而無(wú)感染、無(wú)胎兒窘迫和無(wú)羊水過(guò)少者。,1.一般治療措施：包括絕對(duì)臥床休息，平臥位或側(cè)臥位抬高床尾，保持外陰清潔避免陰道檢查和肛查等。,2.胎兒監(jiān)測(cè)：定期行胎兒電子監(jiān)護(hù)，必要時(shí)行生物物理評(píng)分，以判斷胎兒宮內(nèi)情況；定期行B超檢查，記錄羊水量，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。,3.促進(jìn)胎肺成熟：促進(jìn)胎肺成熟的方法主要有腎

11、上腺皮質(zhì)激素、促甲狀腺激素和β受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇和利托君(羥芐羥麻黃堿)等最常用的是2種腎上腺皮質(zhì)激素類藥物地塞米松和倍他米松，2種藥物的用法和用量基本相同。地塞米松的國(guó)內(nèi)外主要應(yīng)用方案：①地塞米松6mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，2次/d，共2天；②地塞米松l0mg肌內(nèi)注射或靜脈注射1次，共3天；③地塞米松10mg羊膜腔注入1次。腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟的注意事項(xiàng)：①適用于妊娠周數(shù)＜34周或超過(guò)34周明確胎兒肺功能不成熟者；②激素可以掩蓋感

12、染加重感染，應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)感染的發(fā)生并預(yù)防感染；③地塞米松與倍他米松用法和用量基本相同；④給藥途徑可以肌內(nèi)注射、靜脈注射或羊膜腔穿刺；⑤藥物24h后發(fā)揮作用，并持續(xù)1周；⑥1周后可以重復(fù)給藥，用法相同，但重復(fù)給藥的作用不確切；⑦妊娠期糖尿病患者34周前必須應(yīng)用，建議通過(guò)羊膜腔用藥用藥期間監(jiān)測(cè)血糖并調(diào)整胰島素用量以防高血糖、酮癥或酮癥酸中毒的發(fā)生；⑧妊高征患者用藥期間可能引起血壓波動(dòng)或水電解質(zhì)紊亂；⑨對(duì)新生兒腎上腺會(huì)輕度抑制，但無(wú)臨床意

13、義。,4.抑制宮縮：抑制子宮收縮是期待療法的一項(xiàng)重要治療措施，分為預(yù)防性和治療性抑制宮縮治療，前者無(wú)論宮縮有無(wú)常規(guī)抑制宮縮治療，后者只有宮縮出現(xiàn)時(shí)才應(yīng)用宮縮抑制劑。胎膜早破時(shí)宮縮抑制的方法很多，主要有硫酸鎂、β受體激動(dòng)劑、供鈣通道阻斷劑和非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥等。,（一）足月PROM孕婦宜適時(shí)引產(chǎn)        足月PROM明確診斷后，應(yīng)評(píng)估母胎狀況，排除胎兒窘迫、絨毛

14、羊膜炎、胎盤早剝、胎位異常、母體合并癥等。足月PROM孕婦在短時(shí)間內(nèi)不臨產(chǎn)者在經(jīng)積極引產(chǎn)后更有利于獲得良好的母兒結(jié)局。如無(wú)明確剖宮產(chǎn)指征，則宜在破膜后2~12 h內(nèi)積極引產(chǎn)。良好的規(guī)律宮縮引產(chǎn)至少12~18 h如仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)分娩。對(duì)于拒絕引產(chǎn)者應(yīng)充分告知期待治療可能會(huì)增加母兒感染風(fēng)險(xiǎn)。,六、足月PROM的處理,（二）引產(chǎn)方法      

15、0; 對(duì)于子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦，行縮宮素靜脈滴注是首選的引產(chǎn)方法。引產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)遵循引產(chǎn)規(guī)范；對(duì)子宮頸條件不成熟同時(shí)無(wú)促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者，可應(yīng)用前列腺素制劑以促進(jìn)子宮頸成熟，但要注意預(yù)防感染。使用前列腺素類藥物改善子宮頸條件時(shí)應(yīng)注意產(chǎn)科的相關(guān)規(guī)范，密切監(jiān)測(cè)宮縮情況和胎兒情況，若發(fā)生宮縮過(guò)頻或胎兒窘迫征象應(yīng)及時(shí)取出藥物，必要時(shí)應(yīng)用宮縮抑制劑。,七、分娩方式,PPROM選擇何種分娩方式，需綜合考慮孕周、早產(chǎn)兒存活率、是否

16、存在羊水過(guò)少或絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等因素。PPROM不是剖宮產(chǎn)指征，分娩方式應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科常規(guī)，在無(wú)明確的剖宮產(chǎn)指征時(shí)應(yīng)選擇陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中密切注意胎心變化，有異常情況時(shí)放寬剖宮產(chǎn)指征。陰道分娩時(shí)不必常規(guī)會(huì)陰切開(kāi)，亦不主張預(yù)防性產(chǎn)鉗助產(chǎn)。有剖宮產(chǎn)指征時(shí)，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜；胎兒臀位時(shí)應(yīng)首選剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，但也要注意根據(jù)孕周、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件權(quán)衡。PPROM胎兒娩出后建議有條件者行胎盤胎膜病理檢查，明確有無(wú)組織病理性絨毛

17、膜羊絨炎。對(duì)于可疑宮內(nèi)感染或明確的宮內(nèi)感染者行羊膜腔和新生兒耳拭子培養(yǎng)。,胎膜早破往往是多種因素共同作用的結(jié)果，因此應(yīng)積極發(fā)現(xiàn)并及早處理高危因素，全面預(yù)防。要預(yù)防胎膜早破的發(fā)生，除了要重視孕期營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充維生素C和微量元素外，還應(yīng)從日常護(hù)理、運(yùn)動(dòng)等方面預(yù)防。,八、如何預(yù)防胎膜早破,（三）預(yù)防胎膜早破可在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用維生素C和微量元素。可以多吃蔬菜、水果，增加維生素?cái)z入;多食用一些含銅量高的食物，如堅(jiān)果類、海產(chǎn)品、動(dòng)物肝臟、小麥、干豆、

18、根莖蔬菜、牡蠣等。懷孕期間，準(zhǔn)媽媽還要特別保持心境平和，消除緊張情緒，以避免早產(chǎn)的發(fā)生。（四）在整個(gè)懷孕期間要避免重體力勞動(dòng)，防止疲勞過(guò)度。不宜走長(zhǎng)路或跑步，走路要當(dāng)心以免摔倒，特別是上下樓梯時(shí)，切勿提重東西以及長(zhǎng)時(shí)間在路途顛簸。,九、胎膜早破的護(hù)理要點(diǎn),（一）心理護(hù)理 胎膜早破患者多以急診入院。產(chǎn)婦焦慮、家屬緊張、不知所措，這些負(fù)面的心理壓力本身就會(huì)誘發(fā)宮縮，我們應(yīng)及時(shí)評(píng)估，了解產(chǎn)婦的生理、心理狀況，耐心向孕婦及家屬

19、進(jìn)行胎膜早破健康知識(shí)宣教，讓她們了解胎膜早破對(duì)母子的影響及分娩的征兆，告知治療方案及注意事項(xiàng)，耐心聆聽(tīng)并解答孕婦提出的各種疑問(wèn)使她們情緒穩(wěn)定，保持良好的心態(tài)，積極配合治療及護(hù)理，避免因心理因素造成早產(chǎn)或難產(chǎn)。,（二）體位護(hù)理 胎膜早破的產(chǎn)婦，采取絕對(duì)臥床休息，床尾抬高30cm，取臀高臥位，以降低宮腔內(nèi)壓力，減少羊水流出，防止臍帶脫垂的發(fā)生，尤其是頭高浮、臀位和雙胎產(chǎn)婦。以左側(cè)臥位為好，因左側(cè)臥位避免增大子宮壓迫下腔靜脈，而

20、仰臥位可發(fā)生低血壓綜合征，而且左側(cè)臥位可增加子宮血液灌注量，對(duì)胎兒的氧供有益。囑孕婦盡量在床上大、小便，幫助翻身，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。禁止灌腸。避免不必要的陰道檢查或肛門檢查。,（三）飲食護(hù)理 指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)食高蛋白、高熱量、清淡、易消化的食物，以增強(qiáng)產(chǎn)婦的抵抗力。進(jìn)食高蛋白、高熱量、清淡易消化的食物，以增加機(jī)體抵抗力。應(yīng)多食含纖維較多的蔬菜及水果。避免因臥床休息，活動(dòng)量減少，腸蠕動(dòng)減慢而造成便秘。,（四）預(yù)防感染護(hù)理保持外陰清潔