脊柱非融合技術

1、頸椎融合術后相鄰節(jié)段退變,Dmitriev等人研究表明頸椎融合手術可使相鄰節(jié)段椎間盤內壓力升高至正常的1.5到2倍[1]頸椎融合手術導致的手術節(jié)段活動度的喪失要通過相鄰節(jié)段活動度的增加進行代償，活動度的增加及椎間內壓力的升高都可以加速或引發(fā)相鄰節(jié)段退變。既往文獻中頸椎融合術后ASD的發(fā)生率從2.9-25%不等[2]，而因ASD再次手術的比例從0.8-19%不等[3-4],[1]Dmitriev AE, et al. Adjacent

2、 level intradiscal pressure and segmental kinematics following a cervical total disc arthroplasty: an in vitro human cadaveric model. Spine 2005,30(10),[2]Hilibrand AS, et al. Radiculopathy and myelopathy at segments adj

3、acent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis. J Bone Joint Surg(Am) 1999,81(4),[3]Goto S, et al. Long-term follow-up study of anterior surgery for cervical spondylotic myelopathy with special reference t

4、o the magnetic resonance imaging findings in 52 cases. Clin Orthop 1993[4]Gore DR, Sepic SB. Anterior discectomy and fusion for painful cervical disc disease. A report of 50 patients with an average follow- up of 21 yea

5、rs. Spine 1998,23,腰椎融合術后相鄰節(jié)段退變（ASD）,Park等人對1966-2002之間發(fā)表的有關文獻進行綜述*： 癥狀學ASD—— 5.2-18.5% 隨訪44.8-164個月 影像學ASD—— 5.2-100% 隨訪36-369個月,*Park, P., et al., Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusio

6、n: review of the literature. Spine (Phila Pa 1976), 2004. 29(17): p. 1938-44.,目前普遍認為產生ASD的主要原因：,理想的固定手術,滿足緩解癥狀恢復矢狀面的平衡術后穩(wěn)定避免力學異常鄰近節(jié)段退變惡化背部僵硬,動力性固定系統(tǒng),理論基礎：通過控制異常位移和提供接近生理狀態(tài)的載荷傳導方式來緩解疼痛遠期則期望形成正常的運動和載荷傳導模式防止椎間盤退變,

7、頸椎前路手術的發(fā)展,單純減壓術,ACDF,ACDF+鈦板內固定,Cage,,,人工間盤,頸椎人工椎間盤種類繁多,Medtronic Prestige LP 1 Level,,Medtronic Prestige LP 2 Level,Stryker CerviCore,SpinalMotion Kineflex-C,Globus Medical Secure-C,Cervitech PCM,DePuy Spine DISCOVER,LD

8、R Spine Mobi-C,,Spinal Kinetics M6°,Vertebron CMP,Prodisc-C,Bryan disc,頸椎融合術患者頸椎將失去一部分活動度1個節(jié)段融合，頸椎整體活動度減少1/32個節(jié)段融合，頸椎整體活動度減少1/23個節(jié)段融合，頸椎整體活動度減少3/4,1.術后手術節(jié)段可正常范圍活動2.預防鄰近節(jié)段椎間盤退變3.提供長期的穩(wěn)定性,頸椎非融合技術優(yōu)點,手術效果,神經功能改善與AC

9、DF相似 保留了頸椎的運動節(jié)段 理論上避免了相鄰節(jié)段的加速退變 2-3年的隨訪效果滿意,適應癥,頸椎病需行前路減壓者椎間盤退變、突出等軟性壓迫為主頸椎屈伸活動良好，不存在明顯椎管狹窄、不穩(wěn)定沒有明顯骨質疏松，一般年齡不超過60歲,1.頸椎骨折脫位2.椎管狹窄3.頸椎不穩(wěn)4.后縱韌帶骨化癥5.椎間隙塌陷僵硬6.骨質疏松,禁忌癥,雙節(jié)段頸椎人工間盤置換 （Prodisc-c）,三節(jié)段頸椎人工間盤置換 （ P

10、rodisc-c）,男性 ，45歲雙手麻木X線過伸過屈位頸椎活動可,頸椎人工間盤置換并發(fā)癥,假體的移位、松動、沉降置入節(jié)段的后凸畸形異位骨化自發(fā)融合,后凸畸形,術后1年,異位骨化,術后30個月復查頸椎側位、前屈后伸位X線：可見置換節(jié)段前緣異位骨化,頸椎間盤置換術可以保留手術節(jié)段的活動度，并減少相鄰節(jié)段的應力，從而預防ASD的發(fā)生，但是不能應用于術前已存在頸椎活動度不足、已形成骨橋或頸椎間隙塌陷>50%的患者對一個頸椎節(jié)

11、段活動度不足，而另一節(jié)段活動度尚可的雙節(jié)段頸椎病，在活動度不足的節(jié)段行減壓融合術，同時可在活動度尚可的節(jié)段行頸椎間盤置換的雜交手術（Hybrid surgery）,Hybrid surgery,Hybrid surgery,Hybrid surgery,腰椎非融合技術,手術方法的選擇：腰椎間盤手術7步法,經皮椎間盤術,開放性椎間盤手術,關節(jié)成形術：髓核置換術,棘突間植入物：wallis Coflex,關節(jié)成形椎間盤置換手術,后路動態(tài)穩(wěn)定

12、系統(tǒng) Dynesys,融合手術,,Prosthetic Disk Nucleus (Raymedica),Dascor (Disc dynamics),腰椎人工髓核,與WALLIS發(fā)明者Sénégas交流,棘突間動力性固定裝置治療腰椎疾病方式,單節(jié)段,雙節(jié)段,Topping off,棘突間動力性固定裝置研究現狀,Adelt等 (Paradigm Spine J, 2007 )對4個地區(qū)的209例接受Coflex手術

13、的腰椎管狹窄癥患者的多中心回顧性研究結果顯示：經過平均20個月的隨訪，腰痛及腿痛的緩解率分別為75%和87% Senegas (Eur Spine, 2002)將80例L4-5復發(fā)性腰椎間盤突出癥患者隨機分為Wallis組和單純椎間盤切除組，經3年4個月隨訪，Wallis組效果明顯優(yōu)于單純椎間盤切除組,X-Stop Wallis Diam Coflex,屈曲

14、 允許 受限 受限 允許后伸 阻擋 阻擋 允許 阻擋,棘突間植入物動力學比較,棘突間固定裝置ISP（Wa

15、llis、Coflex等）在體外實驗中能夠限制植入節(jié)段活動度，減少椎間盤壓力,*Wilke, H.-J., et al., Biomechanical effect of different lumbar interspinous implants on flexibility and intradiscal pressure. European Spine Journal, 2008. 17(8): p. 1049-1056.,棘突間

16、植入物手術優(yōu)點,退變節(jié)段生物力學的正常化椎管容積增大/神經根管擴大手術技術： —快速&簡易 —安全&“破壞結構少” —可逆性，可進行任何后續(xù)治療—便于翻修允許退變的椎間盤一定程度的“再生/再水化（?）,椎間盤術后“再水化”？,術 前,術后12個月,緩解疼痛的機理,撐開棘突并防止腰椎過度后伸使內褶的黃韌帶反向張開增加椎間孔的面積減少椎間盤內和后纖維環(huán)的壓力,嚴重骨質疏松癥脊柱創(chuàng)傷

17、脊柱不穩(wěn)脊柱腫瘤固定位置不充分，如棘突太短（如S1棘突）或無棘突者,禁忌癥,單節(jié)段coflex,腰椎術后18個月過伸過屈位示：L4/5節(jié)段活動度存在，彈性內固定物位置好,單節(jié)段wallis,術后2月過伸過屈位顯示：L4/5節(jié)段活動度好，wallis位置好,Topping-off手術,Topping-off研究現狀主要以生物力學及有限元研究為主Korovessis通過對24例Topping-off手術以及21例融合手術進行對

18、比后認為：Topping-off術可改變ASD的自然病程，降低ASD發(fā)生率*。,*Korovessis, P., et al., Does Wallis implant reduce adjacent segment degeneration above lumbosacral instrumented fusion? European Spine Journal, 2009. 18(6): p. 830-840.,ASD與相鄰節(jié)段過度

19、活動有關,ISP能部分限制相應節(jié)段活動,在相鄰節(jié)段置入ISP以保護相鄰節(jié)段,Topping-off手術,保護鄰近節(jié)段間盤，延緩其退變進程,Topping-off手術： 傳統(tǒng)融合手術+相鄰節(jié)段棘突間固定,Topping-off手術主要手術適應證為：責任間隙相鄰節(jié)段腰椎間盤出現間盤信號降低結合臨床情況（患者癥狀體征、影像學表現等）考慮該節(jié)段非責任間隙，但退變風險較高融合節(jié)段的鄰近節(jié)段UCLA椎間隙退變分級≤II級,UCL

20、A 椎間隙退變分級,+：有此征像。-：無此征像。+/-: 有或無*,* Ghiselli, G., et al., L5-S1 segment survivorship and clinical outcome analysis after L4-L5 isolated fusion. Spine (Phila Pa 1976), 2003. 28(12): p. 1275-80; discussion 1280.,Topping o

21、ff病例,腰椎術后過伸過屈位示：L4/5節(jié)段活動度存在，彈性內固定物位置好,棘突間植入物存在的問題,不能單獨應用于多節(jié)段不能降低椎間盤突出復發(fā)率術后棘突骨折和椎板骨折的可能固定物脫出彈性固定節(jié)段自發(fā)融合,討論,脊柱外科手術在我國大規(guī)模開展歷史較短，早期融合病人開始紛紛進入鄰近節(jié)段退變階段。翻修術病人也將大量增加如何保護鄰近節(jié)段已成為脊柱外科醫(yī)生重點關注的問題之一,對于有明顯鄰近節(jié)段退變危險因素的患者，如長節(jié)段融合且相鄰節(jié)段有間

22、盤信號改變等表現者，應采取置入彈性內固定等方法對其鄰近節(jié)段進行保護單節(jié)段融合合并鄰近節(jié)段信號改變時，是否應用Topping-off？---目前將單節(jié)段融合與Topping-off進行對比的研究很少,短中期隨訪可見對于單節(jié)段融合合并鄰近節(jié)段信號改變應用Topping-off術式可以防止鄰近節(jié)段活動增加，具有潛在的預防鄰近節(jié)段退變的作用 結合Korovessis等人的研究，考慮長節(jié)段融合合并鄰近節(jié)段信號改變時，應用Topping-

23、off術式對患者益處更大,腰椎人工間盤置換術,女性 18歲頑固腰骶部疼痛，保守治療無效MRI: L4/5間盤信號改變,腰椎人工椎間盤置換,椎管造影可見:造影劑椎體后緣溢出，提示纖維環(huán)破裂,由于國人的傳統(tǒng)觀點影響，對于經腹部進行腰椎手術仍有一定顧忌，就診并接受手術的患者多以嚴重的腰椎管狹窄病例居多，同時合并嚴重的腰椎間盤突出及椎體不穩(wěn)，很多均不適合做前路的單純腰椎間盤置換手術，所以到目前為止，各醫(yī)院進行腰椎人工間盤的置換的案例并不是很

24、多,最理想的適應癥： 1、下腰椎節(jié)段單純因腰椎間盤退變（黑椎間盤）或輕度突出引起腰腿痛的患者 2、患者年齡應小于60歲，病變節(jié)段不超過2個 3、術前X線檢查，病變節(jié)段仍有一定活動度，無不穩(wěn)及椎間隙嚴重退變塌陷,發(fā)育性或退變性椎管狹窄、嚴重的椎間盤突出、側彎、腰椎滑脫被列為手術絕對禁忌。 有部分學者認為椎間盤退變引起的椎間不穩(wěn)或輕度腰椎滑脫也可進行腰椎人工間盤置換手術，對此我們仍持保留意見 椎體骨質減少并不是絕對的手