血管緊張素

1、,高血壓,原發(fā)性高血壓（primary hypertension),原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高 為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。,診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓的標(biāo)準(zhǔn)： 收縮壓（Systolic pressure ）≥140mmHg和/或 舒張壓（Diastolic pressure) ≥90mmHg高血壓的分級： 采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，見表1）,,,,,,,表1 血壓的定義和分類

2、 類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 正常血壓 ＜120 和 ＜80正常高值 120

3、～139 或 80～89高血壓 1級（輕度） 140～159 或 90～99 2級（中度） 160～179 或 1

4、00～109 3級（重度） ≥180 或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 ＜90※ 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標(biāo)準(zhǔn),流行病學(xué),發(fā)病率及患病率

5、總體情況： 國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家＞發(fā)展中國家 種族差異：美國黑人＞白人 年齡差異：老年人最為常見,我國的發(fā)病及患病情況： 總體上升：估計目前患者超過1億人！,地區(qū)差異：北方＞南方 沿海＞農(nóng)村 民族差異：高原少數(shù)民族患病率高 性別差異不大。,病 因,遺傳因素： 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 環(huán)境因素： 飲

6、食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負相關(guān)；多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。,精神應(yīng)激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素： 體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。,發(fā)病機制,交感神經(jīng)活性亢進,皮層下神經(jīng)中樞功能變化,神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常,,,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進,,血漿兒茶酚胺濃度升高,,小動脈阻力增加,,高血壓,

7、,各種病因,腎性水鈉潴留,,,各種病因,腎性水鈉潴留,為避免組織過度灌注機體代償,小動脈阻力增加,,,高血壓,腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活,血管緊張素原,,血管緊張素Ⅰ,腎素,血管緊張素Ⅱ,,ACE,,,AT1,小動脈收縮,醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),,,,,,高血壓,心、血管重構(gòu),,,細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常,細胞膜通透性增強,鈣泵活性降低,鈉泵活性降低,,細胞內(nèi)Na+、Ca2+升高,,,血管收縮,心、血管重構(gòu),,,,,高

8、血壓,胰島素抵抗（insulin resisitance,IR),胰島素抵抗,高胰島素血癥,交感神經(jīng)活性亢進,腎臟鈉水潴留,,,,,,高血壓,大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機制。 總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機制不盡相同，一些細節(jié)問題尚須進一步研究。,病 理,小動脈 中層平滑肌細胞增殖和纖維化 ； 促進動脈粥樣硬化。,心臟 左心室肥厚擴大（高血壓心臟

9、?。?，心衰。腦 腦出血、腦血栓、腔隙 性腦梗塞。腎臟 腎小球纖維化、萎縮；腎 小動脈硬化；動脈增生性 內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。 終致腎衰。,視網(wǎng)膜 小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。,臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,癥狀 大多無明顯癥狀； 可有頭暈、頭痛、視力模糊； 疲勞； 心悸； 鼻出血等。,體征 血壓升高； A2亢進、收縮

10、期雜音、收縮早期喀喇音； 頸部或腹部血管雜音。,惡性或急進性高血壓 病情進展急驟； 舒張壓持續(xù)≥130mmHg； 腎臟損害突出； 進展迅速，治療不及時多死于腎衰或心衰。,并發(fā)癥 高血壓危象（Crisis of hypertension） 機制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。 癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。

11、,高血壓腦?。℉ypertensive brain disease）機制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。 癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。 腦血管病 心力衰竭 慢性腎功能衰竭 主動脈夾層,,其他心血管病危險因素　男性＞55歲、女性＞65歲；　吸煙；血膽固醇＞ 5.72mmol/L；　糖尿??；　早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡 女<65

12、歲 男<55歲）。,,靶器官損害　左室肥厚（心電圖或超聲心動圖）；　蛋白尿和／或血肌酐輕度升高；　超聲或X線證實有動脈粥樣硬化斑塊；　視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。,,并發(fā)癥　心臟疾病（心絞痛、心肌梗死、冠脈血運重建術(shù)后或心力衰竭）；　腦（卒中或TIA）；　腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞ 177μmol/L）; 血管疾?。ㄖ鲃用}夾層、外周血管病）；　視網(wǎng)膜病變≥Ⅲ級。,診斷和鑒別診斷,診斷 診斷依據(jù)：安靜休息、

13、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測定的血壓平均值高于正常。 分層依據(jù)：血壓升高水平；其他心血管病危險因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。,,,,,,,表２ 高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn) 其他危險因素和病史　　　　　　　　　　　　高血壓　　　　　　　　　　　　　 　１級 　　　　　　 ２級　　　　　?。臣?　 無危險因素

14、 低危 　中危 　 高危 １－２個危險因素　　　　　中危 　　　　　　　　 中危 　　　　 極高危 3個以上危險因素或糖尿 高危 高危 極高危 病，或靶器官損害

15、 有并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危 ※低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。,,,,,鑒別診斷：見繼發(fā)性高血壓,實驗室檢查,常規(guī)項目 血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖、

16、心電。特殊檢查 動態(tài)血壓監(jiān)測,治 療,降壓治療的目標(biāo)值 一般 主張控制血壓＜140/90mmHg; 糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg; 老年人 SBP在140～150mmHg，DBP ＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。,降壓實施原則,改善生活行為 適用于：所有高血壓患者 減輕體重； 減少鈉鹽攝入； 補充鈣鉀； 減少脂肪攝入；

17、 限制飲酒； 增加運動。,降壓藥物 1、利尿劑 機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力。 分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。,利尿劑 適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時。 禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。,2、β－受體阻滯劑 機理：抑

18、制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。 分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β （ β1 與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。 代表藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維洛爾。,β－受體阻滯劑 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高。 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。,3、鈣通道阻滯劑 機

19、理：阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。 分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。,,鈣通道阻滯劑 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻

20、滯。,4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 機理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。主要不良反應(yīng)：約5％-20％的患者出現(xiàn)干咳，一旦停藥，幾天內(nèi)咳嗽消失。在腎功能不全或同時服用保鉀利尿劑、B受體阻滯劑、非甾體類抗炎藥物、補鉀患者，有可能引起高血鉀。偶見斑狀丘疹、味覺障礙、中性白細胞減少、血管神經(jīng)性水腫。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 適應(yīng)證：在肥胖、糖尿

21、病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。 禁忌證：禁忌證為對本藥過敏者；雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立性腎動脈狹窄；血液或骨髓疾患；活動性肝炎或肝??；高鉀血癥和嚴重腎功能損害；妊娠初期。,5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 機理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ。 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。 適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張

22、素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。,降壓治療方案及原則,合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑 ＋ACEI /ARB ; 二氫吡啶類鈣拮抗劑 ＋ β受體阻滯劑 ；鈣拮抗劑 ＋ ACEI /ARB 。 3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑； 血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥； 搞好醫(yī)患溝通，鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 腦血管病可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量

23、開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。 冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。選用長效制劑，減少血壓波動。,心力衰竭和并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。 慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達到目標(biāo)水平；ACEI或ARB在早、中期

24、能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。,糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖的控制。,,頑固性高血壓的治療 概念： 使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。 治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。 常見原因：血壓測量錯誤

25、：血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。,治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無法增加合不依從治療。藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。容量超負荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。,胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。繼發(fā)性高血壓：腎動脈狹窄、原醛、甲減。其他：

26、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過多飲酒和重度吸煙,高血壓急癥 概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動脈的嚴重功能障礙或不可逆損害。 治療原則：迅速降低血壓,控制性降壓：24小時內(nèi)血壓降低20－25％，48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時間達到最大作用，持續(xù)時間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。

27、避免使用的藥物：利血平、強力利尿劑。,降壓藥物選擇與應(yīng)用硝普鈉：直接擴張動靜脈，降低前后負荷。即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。硝酸甘油：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。地爾硫卓拉貝洛爾,幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg。腦梗死：一般不做降

28、壓處理。,急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時應(yīng)靜注袢利尿劑。,中醫(yī)藥對高血壓病的治療,病機：肝腎陰虛為本，肝陽上亢，痰濁內(nèi)蘊為標(biāo)。治則：熄風(fēng)化痰、祛瘀降濁法?；涤欣陟铕?，痰去則津液行，氣血通，絡(luò)脈通暢，瘀阻自消。祛瘀有利于化痰，瘀血消除，痰有去路?；迪L(fēng)以利清竅。臨床上我們觀察單純以平肝潛

29、陽等法治療往往難奏良效，,目前明確有降壓作用和改變癥狀的單味藥,漢防己、鉤藤、羅布麻、杜仲、葛根、牛膝、天麻、桑寄生、丹參、牡丹皮、川芎、紅花、澤瀉、地龍等,常用處方：,天麻10 g 鉤藤20 g 半夏10 g 白術(shù)10 g陳皮10 g 竹茹10 g 丹參15 g 川芎10 g 益母草10 g牛膝10 g 澤蘭10 g 山楂15 g 葛根15 g 茯苓15 g,中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床思路與經(jīng)驗,1

30、.重視高血壓病的非藥物治療　 西醫(yī)強調(diào)通過調(diào)整生活方式，消除高血壓的各種危險因素來預(yù)防高血壓的發(fā)生、發(fā)展。中醫(yī)則強調(diào)調(diào)整體質(zhì)來預(yù)防高血壓病。高血壓病的三大體質(zhì)：一為肝陽質(zhì)、二為陰虛質(zhì)、三為痰濕質(zhì)。三大病因：一為情志不暢、精神緊張、二為勞欲過度或年老腎虧、三為飲食因素、恣食肥甘厚味或過量嗜酒。,2.中藥與西藥配伍應(yīng)用獲最佳療效,西藥降壓作用快而強 ，中藥降壓從整體調(diào)節(jié),多數(shù)情況下起效較慢,對短期內(nèi)降低血壓難以如愿，但用藥