顱內壓增高及顱內壓監(jiān)護

1、顱內壓增高及顱內壓監(jiān)護 中南大學湘雅醫(yī)院神經外科,（一）顱內壓的形成ICP,1. 顱腔內容物：腦組織、腦脊液、血液。顱腔容積固定不變，約為1400--1500ml。腦組織體積為1150—1350cm3，占80%以上。腦脊液總量約150ml，占10%左右，血液量占2%--11%，變動較大。,2.顱內壓主要是來自心臟周期性波動及受到呼吸運動的影響導致腦血管的波動而產生的壓力3.顱內壓是指顱腔內容物對產生的顱

2、壁的壓力，以腦脊液壓力為代表。,正常值：成人為70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa), 兒童為50-00mmH2O (0.5-1.0Kpa).,（二）顱內壓的調節(jié)與代償,1. 腦脊液的調節(jié)為主：吸收加快，分泌減少，被擠出顱腔。脈絡叢每min產生腦脊液約0.3~0.5ml,每日為400~500ml,顱內壓增高時腦脊液吸收量增加，可達每min 2ml。2. 腦血流減少，顱內靜脈系統(tǒng)血液被擠出顱腔。3. 腦

3、組織：細胞外液和細胞內液減少，形如受壓的“海綿”。4. 允許增加的顱內臨界容積為5% (<70ml)。,(三）外傷所致顱內壓增高的原因,腦外傷后早期顱內壓增可能由以下一種或多種因素引起：1、 腦體積增加：外傷后腦水腫。2、 腦脊液量的增加：梗阻性或交通性腦積水。3 、腦血流量增加：腦血管自動調節(jié)功能障礙導致充血性腦腫脹。4.、顱內占位性病變：血腫、較大塊的異物進入腦內。5、顱腔狹?。?/p>

4、凹陷性顱骨骨折。6、大的靜脈竇栓塞。7、通氣障礙：高碳酸血癥導致腦血管擴張→充血性腦腫脹。8、去腦強直所致全身肌張力增高。9、外傷后癲癇持續(xù)狀態(tài)。,腦外傷后遲發(fā)性顱內壓增高（傷后3~10天）可由以下因素所致：1、外傷后遲發(fā)性顱內血腫：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫（多為出血性腦挫裂傷所致）。2、腦血管痙攣。3、嚴重的成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）所致的通氣功能障礙。4、遲發(fā)性腦水腫：多見于兒童患者。5、低鈉血癥。,(

5、四)顱內壓增高的病理生理,影響顱內壓增高的因素(1) 年齡：嬰幼兒顱縫未閉，老年人腦萎縮。(2) 病變擴張的速度：顱內容積代償有其特殊的規(guī)律，在顱內容積增大的早期，由于顱內容積代償的功能較強，顱內壓不增高或增高不明顯。隨著容積的逐漸增大，代償功能逐漸耗竭，當代償功能發(fā)展到一個臨界點時，即使少量的容積增加也將引起顱內壓的明顯上升。此即體積/壓力曲線,容積與壓力關系,(3) 病變部位：中線及后顱凹病變易阻塞CSF循環(huán)通路，引起腦積水；大

6、靜脈竇附近病變影響靜脈回流，可早期出現顱高壓。 2.伴發(fā)腦水腫的程度:炎性病變腦水腫較明顯，顱內壓增高可在早期出現。3.全身情況不佳者易繼發(fā)腦水腫。如尿毒癥、肝昏迷。,（五）顱內壓增高的后果,1.  腦血流量降低和腦缺血 CBF=腦血流量， MAP=平均動脈壓 CVR=腦血管阻力，CPP=腦灌注壓. 

7、 平均動脈壓(MAP)-顱內壓（ICP） 腦血流量（CBF）= ——————————————— 腦血管阻力（CVR） 腦灌注壓（CPP）

8、 = —————————— 腦血管阻力(CVR)  正常CPP值70-90mmHg 當CPP﹤40 mmHg 體動脈壓在60-180mmHg以外，腦血管的自動調節(jié)功能喪失。,2.  腦移位和腦疝3. 腦水腫： 血管源性腦

9、水腫 細胞毒性腦水腫 滲透壓性腦水腫 腦積水性腦水腫 腦外傷后多為前兩者的混合性腦水腫,4. Cushing response：血壓升高，心跳緩慢、呼吸減慢，多見于腦外傷所致的急性顱內壓增高，一般認為是由于顱內壓增高使腦干缺血受壓所致的反應。 它警示CBF的自動調節(jié)功能已瀕于喪失。 三種反應同時出現僅見于約三分之一的患者,5. 胃腸功能紊亂和消化道出血 多為下丘腦功能受損引起

10、應激性潰瘍所致。6. 神經源性肺水腫：由下丘腦、延髓受壓所致。,（六）顱內壓增高的類型,1. 彌漫性ICP↑：腦組織移位不明顯。如彌漫性腦炎，交通性腦積水，休克、窒息等引起的全腦缺血缺氧。2.局灶性ICP↑：存在壓力差，腦組織易移位。如腦腫瘤，顱內血腫，腦膿腫等。,引起顱內壓增高的疾病,1 顱腦損傷2 顱內腫瘤3 顱內感染4 腦血管病5 腦寄生蟲病6 顱腦先天性疾

11、病 狹顱癥，寰枕畸形，導水管的畸形。7 腦缺血缺氧8 良性顱內壓增高 顱內靜脈竇血栓形成，藥物過敏。,(七)顱內壓增高的臨床表現,1.頭痛（headache）:較持續(xù)，壓力的牽張所致。2.嘔吐(vomiting):不伴惡心的嘔吐常提示顱內疾病而區(qū)別于其它原因的嘔吐。由于迷走神經核團或其神經根受刺激所致。3.視神經乳頭水腫(Papilledema)4.其它：外展神經麻痹(ab

12、ducens nerve palsy) ，小兒頭顱增大，前囪飽滿隆起。,視乳頭：正常、萎縮、水腫,(八)診斷 (Diagnosis),1、癥狀與體征： 顱高壓三主征：頭痛、嘔吐、 視乳頭水腫， 2、 Cushing氏反應：血壓升高、心跳緩慢、呼吸減慢。,2、特殊檢查方法：   ①電子計算機X線斷層掃描（CT）：主要根據腦室系統(tǒng)的大小，一側腦室是否受壓移位，中線結構是否受壓移位，腦池（尤其是環(huán)池）的寬度是

13、否變窄甚至消失等影像學改變以診斷有否顱高壓。CT掃描異常的病人中約60%有顱高壓，CT正常的病人約13%可能出現顱高壓，CT掃描正常時與顱高壓相關的危險因素主要為：年齡>40歲、收縮<90mmHg、去腦或去皮層狀態(tài)。 ②磁共振成像（MRI）：一般不用于早期檢查。 ③腰穿：可引發(fā)腦疝，應慎重，多用于診斷炎性病變。,（九）治療,1、一般處理 ： 維持ICP〈20mmHg、CPP≧60mmHg。床頭抬高30～45

14、°.保持頭頸一致,避免氣道不暢.防止低血壓（SBP〈90 mmHg）,必要時可用升壓藥.控制高血壓。(無心動過速可用硝酸鹽類,有心速beta受體 阻滯劑,避免過度治療而致低血壓)防止缺氧（pO2〈60 mmHg）維持正常的二氧化碳分壓（pCO2=35～40mmHg）。輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。及時CT復查除外外科情況,2、特殊治療(以上措施無效時)加強鎮(zhèn)靜。如有可能則行腦室外引流，放出3~5

15、ml CSF甘露醇：0.25~1mg/kg,然后0.25mg/kg q6h過度通氣:pCO2=30~35mmHg.ICP仍高則應考慮復查CT,EEG以除外外科情況及一種較為少見亞臨術癲癇狀態(tài),后者可引起持續(xù)的ICP增高.,3.對于難以控制的持續(xù)性顱內壓增高患者，可進行以下處理：大劑量鎮(zhèn)靜藥。過度通氣使pCO2=25～30mmHg。亞低溫。去骨瓣減壓。,3. 縮減腦體積 (1)高滲脫水劑：甘露醇(mannitol)，50%

16、甘油； (2)利尿劑：速尿(Furosemide),雙氫克尿塞(DHCT). (3)激素：地塞米松(dexamethasone) (4)白蛋白,3.減少腦脊液量(1)CSF外引流術(2)CSF分流術：ventricul operitoneal shunt (3)減少CSF分泌的藥物：乙酰唑胺（Diamox）,4.減少腦血流量(1)冬眠低溫(hypothermia) 降低腦耗氧量，減少腦血流量，28-35℃為亞低溫(

17、2)過度換氣(hyperventilation) 它是通過引起腦血管收縮和CBF減少來降低ICP，有造成腦缺血的危險，目前用于頑固性高顱壓或神經癥狀急劇惡化時短時間應用。 (3)巴比妥類藥物(barbiturates),病因及手術治療,1：減少腦實質成分：顱內占位性病變切 除術，壞死腦組織清除術。 2：減少腦脊液量：腦脊液分流。 3：增加顱腔容積：去大骨辦減壓術,顱內壓監(jiān)測,一、顱內壓監(jiān)測指征：1、重型顱腦外傷（GCS=

18、3～8分）、頭部CT掃描異常（血腫、腦挫裂傷、腦水腫、基底池受壓、腦室系統(tǒng)變窄等）；2、頭部CT正常時若患者年齡〉40歲、收縮壓〈90 mmHg、單側或雙側錐體束征陽性時也應考慮行顱壓監(jiān)測。3、輕型、中型腦外傷（GCS=9～15分）時，不應常規(guī)使用顱壓監(jiān)測，但對某些CT顯示有占位性損傷的清醒患者也可考慮進行顱壓監(jiān)測,二、顱內壓監(jiān)測的方法： 以腦室導管法最常用，其次為硬膜外或硬膜下置管法。 監(jiān)測的持續(xù)時間

19、：ICP正常×48～72小時，但要充分估計到遲發(fā)性顱高壓出現的可能性。,三、顱內壓監(jiān)測的作用：1、診斷：可以連續(xù)地、動態(tài)地觀察顱內壓的變化。2、治療：通過顱內壓的變化，指導治療；通過腦室液的引流，降低顱內壓。3、判斷預后：有大量證據表明ICP的監(jiān)測對患者預后的評估具有重要的價值：ICP正常的患者預后最好，可控制的顱高壓患者預后次之，難以控制的顱高壓患者預后最差。無法控制的持續(xù)高于25～30mmHg顱高壓被稱之為“Dead

20、ly ICP)。,四、顱內高壓的治療閾值： ICP增高的治療需要有相對定量的指標，其目的在于防治腦疝形成的同時，也應考慮到醫(yī)源性過度降顱壓可能引起的其他不良后果，因為一個適當的腦灌注壓（CPP）可能比ICP本身更為重要，而準確的CPP數值取決于持續(xù)的ICP及BP監(jiān)測（CPP=平均動脈壓—ICP）。目前較一致的觀點是當顱內壓上限為20～25 mmHg時，應開始進行降顱壓治療。,五、顱壓監(jiān)測的并發(fā)癥(腦室法)：1、感染：發(fā)生