危重癥病人管理總結(jié)

1、危重癥病人監(jiān)測與護理,,主要內(nèi)容,危重癥病人的識別常見緊急事件及處理重癥病人的日常護理,護士如何早期識別危重癥病人？,您遇到過病情突然變化嗎？真的 突然變化？還是 變化突然被發(fā)現(xiàn)？如何及時發(fā)現(xiàn)變化？,容易得到的資料中能發(fā)現(xiàn)重癥病人？,病人一般情況，可以判別重癥病人神志、皮膚色澤、體態(tài)、尿、便、引流液、生命體征T、P、R、BP、SpO2化驗結(jié)果血糖、K+ Na+ Cl- Mg++血常規(guī)、血

2、氣、Lac血小板、APTT。。。,一般情況—神志、皮膚色澤、尿,神志：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注皮膚色澤：反映皮膚灌注尿：反映腎臟灌注,休克抑制期,神志：淡漠，神志昏迷口渴：嚴重皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿,休克代償期,神志：清楚，但緊張、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼周圍循環(huán)：毛細血管充盈正常或延緩尿量：正?；驕p少,引流液,性狀 量,生命體征,

3、T、P、R、BP、SpO2,病情的基本信息,體溫監(jiān)測,正常體溫：口腔36.3~37.2℃腋溫36~37℃直腸溫度36~37.5℃晝夜有波動，一般不超過1℃,生命體征--T,監(jiān)測部位：口溫腋溫肛溫血溫鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。。。,核心溫度與皮膚溫度差,臨床意義,連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變正常溫差：2 ℃溫差增大：休克，是病情惡化的指標之一溫差減小：提示病情好轉(zhuǎn)，外周循環(huán)改善,

4、HR、P正常值：60~100次/分,報警：上下限，4秒監(jiān)測意義：對心排血量的影響求算休克指數(shù)估計心肌耗氧,,,對心排血量的影響,在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加心率過快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過慢﹤50次/分，CO減少,,CO=SV×HR,進行性心率減慢常常是心室停搏的前奏,求算休克指數(shù),血容量正常時，=0.50失血量占血容量的20%~30%，=1失血

5、量占血容量的30%~50%，＞1,休克指數(shù)=HR/SBp,血壓,監(jiān)測的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關,休克抑制期,脈搏：>100bpm，細速或摸不清血壓：SBP<90mmHg周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿,BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎上下降4

6、0mmHg,休克代償期,脈搏：<100bpm，有力血壓：SBP正?；蛏逥BP升高脈壓差減低周圍循環(huán)：毛細血管充盈正常或延緩尿量：正?；驕p少,呼吸,呼吸運動主要靠胸腹呼吸頻率：10~18次/分呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見的異常呼吸類型哮喘性呼吸嘆息樣呼吸潮式呼吸等,呼吸急促是病情危重的獨立指標反映肺、全身及代謝異常,脈搏氧飽和度,監(jiān)測原理及正常值根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光

7、線的波長不同而設計的。 HbO2吸收可見紅光，Hb吸收紅外線正常值：96~100%,動脈血PaO2,反映肺交換或氧合功能正常值：為高于80mmHg低于80mmHg：提示肺交換功能障礙和低氧血癥30mmHg左右：心臟隨時可能驟停,低氧血癥,輕度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度： < 40mmHg,SPO2與PO2關系對照,,,,常見化驗檢查可以發(fā)現(xiàn)重癥病人,血糖、K+ Na+ Cl-

8、 Mg++血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT。。。,血常規(guī),RBCHb血小板,血小板,血小板計數(shù)(platelet count, plt)是計數(shù)單位容積（L）周圍血液中血小板數(shù)量可用鏡下目視法、自動化血細胞分析儀檢測【參考值】(100～300)×109/L,血小板,低于50×10 9/L：會有出血危險低于20×10 9/L：出血危險加大低于10×10 9/L：易出現(xiàn)嚴重的

9、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命,動脈血氣分析--pH,反映機體酸堿狀態(tài)正常值： 7.35～7.45pHa<7.35 提示機體存在酸中毒pHa越低 組織缺氧越重pHa<6.9,正常值：1~2 mmol/L意義：休克越嚴重，時間越長，血乳酸濃度越高≥4mmol/L，組織缺氧≥8mmol/L，危險,動脈血乳酸,各?？频牟∪擞邢铝兄刚髦徽邞D(zhuǎn)入ICU進行治療（JCI）--體征,1．心率150次/分鐘2，

10、收縮壓120mmHg5. 呼吸>35次/分鐘,各?？频牟∪擞邢铝兄刚髦徽邞D(zhuǎn)入ICU進行治療（JCI）--實驗室指標,1．血清鈉170mmol/L。2．血清鉀7mmol/L。3. PaO27.75. 血糖>800mg／dl(44.4mmol/l)6. 血清鈣>15mg／dl(3.75mmol/l)7．藥物或其他化學物質(zhì)血液濃度達中毒水平并導致神經(jīng)系統(tǒng)或血流動力學方面的臨床危險,主要內(nèi)容,危重癥病人的識別

11、常見緊急事件及處理重癥病人的日常護理,案例,使用呼吸機患者監(jiān)護儀報警：SpO2：85%報警下限SpO2：80%如何處理？報警限設置合理嗎？,低氧處理,給氧流量加大面罩加壓。。。查因,血 糖,正常值：4.2~6.4mmol/L高：對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴重,低血糖癥,定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導致腦細胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起,低血糖-癥狀,自主神經(jīng)過度興奮癥狀臨床多表

12、現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等機理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素,低血糖-一旦發(fā)生即可有腦功能障礙,機理：葡萄糖為腦細胞活動的主要能源，但腦細胞糖儲量有限，僅能維持腦細胞活動數(shù)分鐘神經(jīng)缺糖癥狀：表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動、行為怪癖、舞蹈樣動作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至“植物人”,低血糖發(fā)作處理,輕癥神志清醒者

13、：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者忌經(jīng)口喂食而導致呼吸道窒息而死亡血糖恢復正常而神志經(jīng)半小時仍不恢復者，應考慮有腦水腫給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療,鉀,生理細胞內(nèi)鉀濃度：150mmol/L細胞外鉀濃度：平均含鉀5mmol/L正常范圍： 3.5- 5.5mmol/L,生理作用,必需元素細胞內(nèi)最主要陽離子維持細胞內(nèi)液滲透壓營養(yǎng)肌肉組織，尤其是心肌，協(xié)同鈣鎂維持心臟正常功能,維持酸堿平衡調(diào)節(jié)水和

14、體液平衡參與細胞新陳代謝和酶促反應,鉀代謝異常,鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少低鉀血癥：血清鉀5.5mmol/L,低鉀血癥-臨床表現(xiàn),肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等心肌受累：傳導阻滯和節(jié)律異常,低鉀血癥-臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可

15、出現(xiàn)休克,低鉀血癥-治療,積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素途徑：口服、靜脈濃度：每升輸液中含鉀量不超過40mmol/L （相當于 1000ml液體中含鉀最多Kcl 3g）速度：輸入鉀量應控制在20mmol/h以下 （約每小時補鉀量應小于 Kcl 1.5g）,低鉀血癥-原因,攝入不足：長期禁食或少食而靜脈補液內(nèi)少鉀或無鉀損失過多： A：經(jīng)消化道 B：經(jīng)腎臟 C：腎上腺皮質(zhì)機能亢進 D：經(jīng)汗丟失

16、 E：大量注射葡萄糖鉀隨葡萄糖和磷酸鹽進入細胞成為糖原，尤其在使用胰島素時,高鉀血癥-臨床表現(xiàn)無特異性,心血管表現(xiàn)常有心動過緩或心律不齊嚴重時室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：早期T波高尖，QT間期延長QRS波增寬，PR間期延長血鉀大于7.0mmol/L時，心電圖有異常變化,高鉀血癥-治療,停用：含鉀藥物，去除高鉀原因降低血鉀濃度：促進K+進入細胞輸注碳酸氫鈉溶液輸注葡萄糖溶液及胰島素透析療法：腹膜

17、透析、血液透析（血鉀>6.5mmol/L）對抗心律失常靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml能緩解K+對心肌的毒性作用,高鉀血癥-原因,攝入過多排出困難細胞內(nèi)鉀外移細胞外液容積減少或血液濃縮其他:抗癌藥或ACEI使用引起的高血鉀,心臟驟停,CPR（略）,主要內(nèi)容,危重癥病人的識別常見緊急事件及處理重癥病人的日常護理規(guī)范化個體化,病人的需求,快點治好病千萬別出事少花冤枉錢把我當人待

18、 -- 張中南 《喚醒醫(yī)療》,危重病人需要什么？,馬斯洛的金字塔需求,病人需要幫助生存,規(guī)范化：日常護理,全面觀察按系統(tǒng)：神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、腎臟、皮膚、心理、其他分主次：原發(fā)病、危急生命的優(yōu)先交接,護理操作規(guī)范,例呼吸系統(tǒng)護理,氣道的主要作用,氣體通道濕化、溫化清潔過濾防御功能 護理措施,人工氣道內(nèi)吸痰---按需,評估：是否需要找出問題：需要的地方Step1：聽診其他觀察,護理措施,Step

19、2：引流體位：健側(cè)臥位振動：叩背、機械吸引：手法、時間,預充氧2~3分鐘,操作后要評價、記錄,評價Step3：聽診記錄,人工氣道吸引,要點評估：包括人工氣道類型、呼吸機等找出問題實施護理措施評價措施的有效性反饋、記錄,體位護理： 半臥位、翻身床,半臥位顯著降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率若無禁忌證，無論患者是否機械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)30~45°的半臥位簡單、經(jīng)濟、有效并安全的措施改良式變化體位提高執(zhí)行率

20、使用翻身床動態(tài)改變患者體位,,,半臥位減少返流誤吸,氣囊護理：氣囊內(nèi)壓力,氣管導管套囊的管理是控制VAP的關鍵維持囊內(nèi)壓力在25～30 cm H2O應用專用壓力表調(diào)整氣囊內(nèi)壓力常規(guī)監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力（每日4次）不提倡常規(guī)間斷放氣,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會. 機械通氣臨床應用指南(2006),間斷監(jiān)測,監(jiān)測方法,測壓前需將氣囊壓力調(diào)整至30cmH2O,2011年2月～2011年3月ICU建立人工氣道使用呼吸機的患者13例,人工氣道套囊

21、壓力調(diào)整頻率的臨床探討,劉亞芳 護士進修雜志2011 07,2009年 5月～2010年4月，建立人工氣道的患者96例次，氣管插管型號7.0-8.0,中華護理雜志，2011，vol46，No.4,吸痰后30分鐘多數(shù)氣囊壓力不能維持,吸痰導致套囊壓力波動,Hi-Lo Vac Endotracheal Tube,套囊上吸引管,套囊充氣管,套囊上吸引口,,,“常規(guī)” 吸痰口,,,,,聲門下間隙,不要定時放氣囊,人工氣道后細菌進入下呼吸道主

22、要途徑,聲門下吸引,推薦意見: 有條件的情況下, 建立人工氣道的患者應進行持續(xù)聲門下吸引。(B 級)死腔:聲門下氣囊上導致院內(nèi)獲得性肺炎的常見原因病原菌一致率高于50％有效的聲門下吸引能夠降低VAP發(fā)生率,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會. 機械通氣臨床應用指南(2006),聲門下吸引護理,保持通暢，避免導管堵塞持續(xù)給予低負壓，間斷沖洗沖洗前氣囊內(nèi)壓力調(diào)整到正常高限觀察記錄聲門下引流的量50ml/24hr 以上引流量減少應及時發(fā)

23、現(xiàn)并處理有效的聲門下吸引可減少誤吸，防止VAP,Critical Care Nursing2011,6(4):7-11,做好口腔護理可以降低VAP,呼吸道管理規(guī)范化,保持通暢，功能有效濕化按需吸痰合適的氣囊內(nèi)壓力氣囊上分泌物清理體位,EGDT,病情觀察個體化,CVP 正常值：5~12cmH2O低于5cmH2O容量不足的可能性大高于12cmH2O容量過多的可能性大臨床現(xiàn)象：CVP15cmH2O補液后CVP下降了？理

24、念：在保障循環(huán)的前提下越低越好？,正常范圍可能不正常,心率：90次/分血壓呼吸體溫CVP…同樣治療措施，結(jié)果不同,異常值有時也可以接受,SPO2:血壓心率Lac,報警設置個體化還需要規(guī)范嗎？,個體化不是否定規(guī)范化,個體化以規(guī)范為前提規(guī)范+連續(xù)評判、決策沒有規(guī)范化，個體化沒有意義,小結(jié),早期識別重癥病人可以采用簡單的措施，預防病情惡化，為診療贏得時間出現(xiàn)危急生命的體征應優(yōu)先處理危重癥病人日常護理規(guī)范化+個體化個