不寧腿綜合癥

1、,,定義,不安腿綜合征（ RLS ）是一種常見的、可治療的神經(jīng)系統(tǒng)運動 - 感覺疾病。臨床特征是患者渴望動腿，伴有難以忍受的不舒服感覺；安靜或休息狀態(tài)下，癥狀出現(xiàn)或加重；活動時部分或完全緩解消失；晚上和夜間加重。,分類,不安腿綜合征按照病因分兩類： 1 ．特發(fā)性 RLS ：無病因可查，可能與基因遺傳相關，如基因缺陷、基因突變，屬常染色體顯性遺傳。第一代親屬至少一人發(fā)病在 40%-90% ， 1/3 為散發(fā)病例?，F(xiàn)在的研究至少有 5 個

2、基因位點，發(fā)現(xiàn)與不安腿綜合征相關，即 12q, 14q, 9p, 2q, 20p 相關。基因聯(lián)鎖稱為 RLS1 、 RLS2 、 RLS3 、 RLS4 和 5 。 2 ．繼發(fā)性 RLS ：有病因可循，如妊娠、尿毒 癥、貧血、腎臟病、甲狀腺功能低下、糖尿病、周圍神經(jīng)病病、風濕性關節(jié)炎、多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎等，但是，機制不清。有的如分娩、腎臟移植、或補充鐵劑后癥狀改善，治療這些原發(fā)性疾病后，部分患者癥狀改善。 RLS 可以并存的疾

3、病包括：帕金森病、大舞蹈病、遺傳性共濟失調(diào)、抽動穢語綜合征、注意力缺陷 / 多動綜合癥、特發(fā)性震顫、偏頭痛等。,三、發(fā)病危險因素,1 ．基因：家族史 40.9%-92% ； 2 ．年齡：可發(fā)生于各個年齡階段，繼發(fā)性的以中老年多見； 3 ．性別：女性多見； 4 ．鐵離子缺乏：見后； 5 ．妊娠：歐美妊娠患病率在 11%-26.6% ，日本是 19.9% ； 6 ．相關疾?。耗I臟病 6.6%-62% 、甲狀腺功能低下。,四、發(fā)病

4、機制,（一）與多巴類遞質(zhì)的關系 1 ．病理生理現(xiàn)象 確切的發(fā)病機制現(xiàn)在并不清楚，但是有一些病理生理現(xiàn)象，可以根據(jù)此來推測。如與多巴類遞質(zhì)的關系，補充多巴類藥物、使用抑制単胺酶類藥物和激活多巴受體的藥物可以改善癥狀，而阻斷多巴類受體的藥物加重癥狀；晚間多巴類遞質(zhì)釋放減少，活性降低，癥狀較重，所以體現(xiàn)了晝夜節(jié)律性。 2 ．實驗室檢查證據(jù) 正電子掃描發(fā)現(xiàn)，在 RLS 患者腦內(nèi)殼核和尾狀核 D2 受體的結(jié)合能力下降； 18F- 多巴在紋

5、狀體的攝入量減少；白天檢查的結(jié)果并不明顯，這也體現(xiàn)了晝夜節(jié)律性。 但是如果多巴胺功能不足與本病的發(fā)生有關，還有些不能解釋的現(xiàn)象。如 RLS 患者無帕金森病樣的運動障礙；補充多量多巴胺時癥狀加重；尸檢證實，黑質(zhì)內(nèi)多巴胺細胞無丟失，而在帕金森病的患者，多巴胺細胞是丟失的；故也有學者認為可能是黑質(zhì)紋狀體外的多巴胺系統(tǒng)或非多巴胺系統(tǒng)參與了發(fā)病。 進來又有新發(fā)現(xiàn)：第一，經(jīng)顱磁刺激提示皮層間抑制作用降低；第二，核磁共振成像（ MRI ）提示軀體

6、感覺區(qū)、運動區(qū)、丘腦灰質(zhì)形態(tài)改變；第三， SPET 、 PET 提示邊緣葉和鴉片受體參與發(fā)病；第四， fMRI 提示，感覺癥狀發(fā)作時，小腦半球和丘腦活性增強；周期性腿動時，紅核、網(wǎng)狀激活系統(tǒng)活性增強。,,（二）與鐵離子的關系 1960 年 Ekbom 就發(fā)現(xiàn)有 25% 患者血清鐵離子水平低于正常人； 1976 年有人報告， 43% 的患者血清鐵離子低；也有人發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)鐵儲存減少。 近年發(fā)現(xiàn)的證據(jù)還有：雖然血清中的鐵離子水平正常，但

7、血清和腦脊液中的鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平降低； MRI 和經(jīng)顱超聲檢查提示，中腦黑質(zhì)和底節(jié)內(nèi)鐵離子減少；尸檢組織學染色發(fā)現(xiàn)，黑質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細胞數(shù)量雖無減少，但鐵離子含量降低。推測鐵在腦內(nèi)的儲存降低，即腦內(nèi)鐵的內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，非進入腦內(nèi)的鐵減少。 鐵是酪氨酸羥化酶的輔酶，參與多巴胺遞質(zhì)的合成。鐵的減少，抑制該酶的活性，間接降低了多巴類的功能，如多巴胺合成減少，多巴胺受體表達不足，故患者出現(xiàn)不安腿的表現(xiàn)。,,（三）與尿毒癥和腎病終期的關系 在尿

8、毒癥和腎病終期，長期接受透析的患者高達 80% 存在不安腿的表現(xiàn)，一般的尿毒癥患者， RLS 發(fā)生率為 6.6%-62% 。腎移植治療后，癥狀消失。所以確切機制不清，曾有人懷疑患者可能存在的缺鐵、貧血、高磷等與此有關，但隨后的研究不能重復相同的結(jié)果，未被大家接受。,,（四）與妊娠的關系 在西方妊娠女性中，有 11%-26.6% 發(fā)生不安腿的癥狀，日本學者報告為 19.9% 。妊娠前存在不安腿癥狀者，妊娠間癥狀加重，妊娠后三個月癥狀最重

9、，分娩后消失。曾有人懷疑， RLS 與妊娠時貧血或缺乏葉酸有關，也有人認為與雌激素、孕激素等水平有關，但均未被證實。,,（五）帕金森病與不安腿綜合征的關系 帕金森病與不安腿綜合征兩者似乎有相同的病理生理機制，提示多巴胺功能不足。但是其本質(zhì)區(qū)別很大，比如在帕金森病，患者的鐵離子并不缺乏；在不安腿，患者不存在神經(jīng)系統(tǒng)變性，最終也不會發(fā)展成為帕金森??；補充多巴可使不安腿癥狀加重等。這些都不能完全解釋兩者完全相同。,,（六）與周圍神經(jīng)病的關系

10、 不安腿綜合征常常見于周圍神經(jīng)病的患者，尤其是糖尿病周圍神經(jīng)病的患者，也有人認為多見于感覺性的周圍神經(jīng)病患者。不安腿綜合征的表現(xiàn)多為輕致中度，有活檢發(fā)現(xiàn)屬小纖維變性，但詳細機制不清。,,（七）脊髓的作用 脊髓的過渡興奮和或上位神經(jīng)對脊髓的抑制作用減弱，就是在不安腿綜合征的患者可以有這些異常表現(xiàn)。通過 H 反射，檢查細胞間傳遞，證實周期性腿動患者脊髓的抑制作用消失；不安腿患者在睡眠中的脊髓興奮閾值降低、屈曲反射空間傳播擴大。所以，不安

11、腿和周期性腿動的癥狀有可能原發(fā)于脊髓。但是抑制為何降低？是否為多巴胺功能不足所致，或其他遞質(zhì)有關？原因仍不清楚。,,所以綜合一下不安腿綜合征的發(fā)病機制存在的問題，幾乎都存在問號？比如首先基因缺陷這一點得到公認，基因缺陷導致了多巴胺功能不足？這有些是不能解釋的。多巴胺功能為什么不足？是因為腦內(nèi)鐵的儲存不足？也仍有疑問。多巴胺功能不足導致了多巴胺的功能改變，臨床上表現(xiàn)的多巴胺功能不足的表現(xiàn)，但是并不能完全解釋，剛才已經(jīng)提到了，比如帕金森病合

12、并不安腿綜合征的一些表現(xiàn)，以及帕金森病是一種變性病，而不安腿綜合征并沒有體現(xiàn)出最終神經(jīng)系統(tǒng)變性。是因為脊髓的抑制作用？為什么脊髓的抑制作用減弱？是否跟多巴胺有關？所以現(xiàn)在這些都是存在的問題。,五、臨床表現(xiàn),（一）流行病學資料 有資料表明，高加索人平均患病率大概在 10% 。女性多見，女比男為 2 ：1 。以前有報告認為有種族區(qū)別，如新加坡、印度、日本、土耳其、以色列等的調(diào)查資料較低。但并不完全，如韓國的調(diào)查資料提示，與歐美無區(qū)別，我們

13、小范圍的門診調(diào)查患病率高于 18% 。 發(fā)病的年齡分成兩種，一種是早發(fā)，年齡小于 45 歲，多見于原發(fā)性 RLS 。可以開始于嬰幼兒期， 81% 患者發(fā)病時年齡小于 20 歲。環(huán)境因素如飲食等，可能影響發(fā)病的早晚。第二種是晚發(fā)，年齡大于 45 歲，多見于繼發(fā)性 RLS ，多因為有其它的疾病而發(fā)生的。,（二）臨床特點,1 ．難以控制的動腿渴望，常伴有難以描述（說不出來）的、特別不愉快的感覺：比如雙腿有“蟲蠕動”“蟲咬”“扯拽”“酸脹”“

14、疼痛”等?？梢圆吧眢w的其他部位，但受影響最早、最重的是腿。且在腿的深部，而非表面。 2 ．活動腿可以使不愉快的癥狀緩解：活動腿可以使癥狀改善，持續(xù)活動可以長時間改善，但嚴重的病例緩解不完全，終止活動不愉快感覺再現(xiàn)。 3 ．試圖休息時如坐、躺等，腿部不適感覺出現(xiàn)，或加重；與身體姿勢無關，而休息狀態(tài)激發(fā)腿部不適。如乘坐汽車、火車、飛機，參加會議、觀看演出等，長時間靜止均可誘發(fā)。集中精力、玩耍游戲可以減輕癥狀。 4 ．晚上或夜間動腿的

15、愿望加重：癥狀有明顯的晝夜節(jié)律，不愉快的高峰期自午夜至凌晨 3 點。重度患者白天也可有不適，但早期表現(xiàn)夜間肯定重于白天。因為晝夜的節(jié)律性，引起患者夜間失眠、白天嗜睡、生活質(zhì)量下降。 5 ．其他。最典型的是刻板的周期性腿動，腿動發(fā)作時姆趾伸展，伴踝關節(jié)背曲，甚至膝、跨關節(jié)屈曲的瞬間運動。間隔 5-90s ，持續(xù) 0.5-5s ，多發(fā)生在睡眠的第 1 和第 2 階段。也可發(fā)生在上肢，發(fā)生在清醒狀態(tài)下。睡眠障礙，患者的睡眠障礙既可因腿部的不

16、適癥狀引起，也可因周期性腿動引起。,,80% 不安腿綜合征的患者抱怨睡眠障礙。因睡眠不足，有的患者發(fā)生情緒的改變，如存在焦慮，大概 8%-23% ）；抑郁，大概 17%-27% ；還包括記憶力降低，工作效率降低?；颊叩纳钯|(zhì)量下降，容易被激惹。 在不安腿綜合征的臨床表現(xiàn)也可以呈現(xiàn)多樣性，出現(xiàn)單側(cè)肢體不安表現(xiàn)。但是最早的這些癥狀剛才臨床表現(xiàn)已經(jīng)提到，可以從下面向上發(fā)展，慢慢的由下肢、軀干甚至到上肢可以出現(xiàn)，但是也可以倒回來，從上肢開始向

17、下發(fā)展。還有人從腰骶部、背部開始不安腿的表現(xiàn)。,（三）老年人不安腿綜合征,老年人不安腿綜合征的特點是平均發(fā)病率較高。原因有兩方面，一是有家族性，少年發(fā)病，但不認識，年老加重尋求治療就醫(yī)；二是多共存于神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，如帕金森病、脊髓小腦變性等，以及繼發(fā)于其他疾病，如腎臟病、糖尿病等。因患者多伴有認知障礙，診斷需借鑒家族提供資料，多伴有睡眠障礙，需要綜合治療。,（四）兒童不安腿綜合征,家族性 RLS ， 40% 患者在 20 歲前發(fā)病。一

18、組 866 例 2-12 歲兒童調(diào)查資料顯示， 18% 為可疑的不安腿患者。主訴可能是夜間“腿癢”、“蜘蛛樣爬”、“腿想跑”等，睡眠中可以見到周期性腿動。診斷可以借助家族史。,（五）共患病不安腿綜合征,帕金森病，遺傳性共濟失調(diào)，類風濕性關節(jié)炎等，都可發(fā)生 RLS ，患者除相關疾病的表現(xiàn)外，還可以有不安腿的表現(xiàn)。,（六）繼發(fā)性不安腿綜合征,繼發(fā)性不安腿綜合征其臨床特征依據(jù)原發(fā)病不同，表現(xiàn)有區(qū)別，除不安腿的癥狀外，主要是原發(fā)病的癥狀。比如，

19、妊娠，貧血，尿毒癥患者的透析治療等。,一、原發(fā)性不安腿綜合征的非藥物治療,1．適應證：輕、中度和間斷發(fā)作的患者。 2．目的：延緩藥物治療時間，提高生活質(zhì)量。 3. 日常生活注意事項： （1）培養(yǎng)好良好的睡眠習慣；（2）巧妙的安排自己的生活和工作；（3）保持良好的心態(tài)；（4）生活中避免接觸某些藥物或刺激性物質(zhì)；（5）采取適當?shù)奈锢懑煼ā?不安腿綜合征患者可以通過上述五方面的非藥物治療改善自己的生活質(zhì)量。,,培養(yǎng)良好的睡眠和生活習慣

20、： 1.保持平常心，不急、不躁，規(guī)律鍛煉身體。 2. 培養(yǎng)良好的睡眠衛(wèi)生習慣，避免睡前興奮，調(diào)整睡眠時間。 3. 避免疲勞，加重癥狀。 4. 溫水浴、（熱、冷水）足浴、腿部按摩等，有助于減輕不愉快感受。 5. 晚間適量節(jié)食，避免飽脹感。 6. 避免接觸的藥物和飲料。 （1）多巴受體阻滯劑，如部分抗精神病藥物、止吐藥等； （2）抗抑郁藥物，如5-羥色胺遞質(zhì)回吸收抑制劑，三環(huán)類藥物等； （3）抗組織胺類藥物，如苯塞定等；

21、（4）避免興奮性物質(zhì)，咖啡、可樂、酒精等。,二、藥物治療,藥物治療的適應證是中、重度患者；每月發(fā)作次數(shù)超過15次；影響工作、生活；產(chǎn)生其他如焦慮、抑郁等并發(fā)癥者，考慮用藥治療。用藥的目的是減輕腿部不適癥狀，減少周期性腿動發(fā)作、動醒，提高睡眠質(zhì)量。,（一）多巴類藥物,中度不安腿綜合征的患者最好首選多巴類的藥物，目前常用的藥物有一下幾種： 1．多巴絲肼（美多巴）：每片250mg，每天服用半片125 mg/d），或1/4（62.5 mg/

22、d），睡前服用。 2．息寧（控釋片）：每天1片，睡前服用。 3．左旋多巴：國外平均363mg/d，未普及使用。是最早用于治療帕金森病的藥物，但現(xiàn)在很少應用。國外平均每天服用363mg就可以收到效果，而國內(nèi)尤其是一般醫(yī)院可能沒有這些藥。 最常用的是選用前兩種藥物，多巴絲肼和息寧任選一種服用，也可以聯(lián)合用藥。 服藥注意事項： 1．蛋白質(zhì)類食物影響藥物吸收，服用前2小時內(nèi)，應該限制牛奶、豆制品、海鮮、牛羊肉等食物的攝入量。 2．一

23、般選擇在睡前1小時服藥，重癥患者3-4小時后，可以重復服藥1次。 3．劑量大、服用時間長，可以引起癥狀加重，所以，治療不能追求“完美”，不要靠用藥完全把不安腿的癥狀消除，或者完全改善睡眠。 4．藥物不良反應包括頭昏、惡心、口干等，藥物要小劑量開始，緩慢滴定增加，以免加重癥狀。,（二）多巴類擬化劑（受體激動劑）,這一類藥是重度不安腿綜合征患者的首選藥物，可分為以下幾類： 1．非麥角類擬化劑 （1）羅皮尼羅（ropinirole

24、）：每天0.25-4 mg, 平均2 mg/d。通過D2、D3受體發(fā)揮作用，此外，可以降低泌乳素、血壓，還會引起惡心、嗜睡、乏力等不良反應。所以剛開始病人可能會有這些不適，慢慢會耐受，如果不能耐受要考慮換藥。一般用藥方式是睡前2小時服用，也就是頓服一次，1.5小時達血中峰值，半衰期6小時。 這是美國FDA批準的少數(shù)治療RLS藥物。 （2）普拉克索：也是美國FDA批準的RLS用藥。作用于D2、D3受體，可以降低泌乳素、引起低血壓。 血中

25、濃度1-3小時達高峰，半衰期10小時。由此可以看出，這個藥可能優(yōu)于羅皮尼羅。它的平均有效劑量每天在0.25mg-1mg，也有人認為每天0.18-0.7mg就能取得良好的效果。使用此藥適宜從小劑量滴定開始，注意嗜睡等不良反應。 （3）羅替戈?。捍怂幨琴N劑，是外用藥。它是D3、D2、D1受體激動劑，長效。不良反應包括惡心，嗜睡，疲勞，水鈉潴留，頭昏，癥狀增益。如果患者服用鎮(zhèn)靜、催眠、抗抑郁、抗抽搐、抗焦慮、抗精神病等藥物,慎用此藥，藥效疊

26、加可能得到相反的結(jié)果，副作用也會疊加。,,2．麥角類多巴擬化劑 主要不良反應是心臟瓣膜和肺的纖維化，需要監(jiān)測，不做一線用藥。 （1）溴隱亭：每天7.5mg,可以改善RLS和周期性腿動（PLM）的癥狀，現(xiàn)已少用。它是D1、D2受體激動，部分5-羥色胺受體激動，輕微腎上腺素能作用?？梢越档脱迕谌樗?、降低血壓，引起惡心。 （2）培高利特：每天0.25-0.75 mg,有統(tǒng)計每天0.159mg就可以完全緩解RLS癥狀。它作用于多巴的D1

27、、D2受體，非多巴受體和激活5-羥色胺受體，可致瓣膜纖維化。口服吸收快，1-2小時血中達高峰，半衰期24小時。睡前1小時服用可。不良反應包括惡心、嘔吐、頭昏、鼻炎、無力。 （3）卡麥角林：每天0.5-3mg, 平均每天2mg , 這個藥通過對照試驗證明療效優(yōu)于多巴類制劑，無癥狀加重現(xiàn)象，可以用于白天的RLS。一般睡前2-3小時服用，半衰期比較長65小時。主要不良反應是惡心、便秘、頭痛，有心臟瓣膜病、肺纖維化等患者，應禁用，以免加重病情

28、。 （4）雙氫麥角?。盒┝块_始，最大劑量每天60mg。 （5）麥角乙脲：每天3-6mg，用于輕度的RLS，有5-羥色胺受體阻滯劑的作用。與雙氫麥角汀兩者均可改善RLS癥狀，均有惡心、嘔吐等消化道不良反應，臨床應用少。,,3．單胺氧化酶抑制劑 （1）司來吉蘭：單胺氧化酶B類抑制劑，曾有人報告可以緩解周期性腿動的癥狀，可以嘗試伴有記憶障礙的患者，伴有帕金森病、遺傳性共濟失調(diào)等患者。本身有干擾睡眠作用，有其他藥物時，不選該藥。每天5m

29、g-10mg。不良反應包括惡心、嘔吐、頭昏等。,（三）鎮(zhèn)痛類,所有的鎮(zhèn)痛類藥物都是通過3種受體起作用，MU、kappa、delta，主要是第一個。這類藥物降低環(huán)一磷腺苷的形成，引起囊泡內(nèi)鈣離子的釋放減少，增加去極化細胞的鉀離子。這些受體主要分布在皮質(zhì)下、脊髓后根神經(jīng)節(jié)和下丘腦。主要不良反應是便秘和呼吸抑制等。 1．羥考酮：滴定使用，小劑量開始，一般開始劑量是每天2.5mg，最大劑量每天25mg, 平均劑量每天15.9mg。主要改善患者

30、感覺不適、主觀上腿動，還可以改善睡眠、減少周期性腿動。 2．美沙酮：每天7.7-15.5 mg。因為有成癮性，適用于對多巴類或擬多巴類藥物無效的重癥患者。另外因此藥有潛在呼吸抑制，合并呼吸系統(tǒng)疾病患者應謹慎使用，尤其是不安腿癥的和一些肥胖的患者，往往合并有睡眠呼吸暫停綜合征，更應該慎重用美沙酮，以免引起不良后果。 3．曲馬多：劑量范圍是每天50-150mg，平均是每天100mg，長時間使用，會出現(xiàn)類似多巴類的加重現(xiàn)象。要注意的是，這

31、類藥可以引起頭昏，惡心，嘔吐，尿潴溜、便秘。,（四）鎮(zhèn)靜、催眠類,這類藥物主要是通過結(jié)合GABA受體上的alpha亞單位，打開具有超極化的氯通道，發(fā)揮抑制作用，能夠降低警覺，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，鈍化刺激。 1．地西泮類 氯硝西泮：每天0.5-1mg，睡前半小時服用，部分患者可改善癥狀。但不良反應較大，因半衰期長，白天嗜睡，平衡障礙，反應遲鈍，成癮、依賴。 2．地西泮受體擬化劑 作用于GABA受體的亞單位，對睡眠的結(jié)構(gòu)影響不大，半衰期2小時

32、。 唑皮坦：固定劑量10mg，可以使患者快速入睡，改善睡眠，減少周期性腿動。有一組8例患者，服用后5天，RLS癥狀完全緩解。這只是一個個別報告，長期的療效還不太了解。,（五）抗抽搐藥物,1．加巴噴叮：劑量從每天600mg開始，最大劑量每天2000mg, 平均800-1855mg，有人試驗結(jié)果是1200mg。給藥方式可以頓服，也可以分次給藥，最好是睡前給藥，半衰期6-7小時。無癥狀加重現(xiàn)象，可以聯(lián)合其他藥物。不良反應包括嗜睡、成癮等。

33、2．卡馬西平：通過抑制鈉離子的轉(zhuǎn)運，降低神經(jīng)元的重復放電，經(jīng)肝酶C450系代謝，與多種藥物有交叉干擾，長期使用，需注意調(diào)整劑量。不良反應包括皮疹、滲出性紅斑、血細胞減少、肝功異常等。用藥劑量是每天200mg，每日2次。 3．妥肽：這個藥干擾體內(nèi)代謝，可以引起酸中毒，如果有其他藥物，不推薦使用妥肽。 4．丙戊酸鈉：每天600mg，睡前頓服。 有實驗證明，上述兩種藥物在改善RLS的腿動和睡眠方面的療效優(yōu)于多巴類藥物。但是不良反應有轉(zhuǎn)

34、氨酶升高、血小板計數(shù)降低、凝血時間延長等。,（六）其他,1．N甲基D天門冬氨酸拮抗劑-金剛烷胺：此藥注意作用時間長，腎功能不全減少排出，影響睡眠，增加中樞神經(jīng)不良反應。 2．可樂定-降壓藥物：主要不良反應是口干燥、鎮(zhèn)靜、頭痛。 3．礦物質(zhì)和維生素：口服或靜脈使用鐵劑在貧血和終末腎病患者可用，葉酸、鎂等可以使用。 4．氫化考的松：50mg晚上靜點，機理此時血中水平最低。但是目前臨床上不主張用這個藥治療不安腿綜合征。 5．針灸、中藥

35、治療。,,另外，有關繼發(fā)性不安腿綜合征給大家一點提示。在兒童和孕婦發(fā)生的時候，一般不主張給藥。因為在兒童期大部分都是間斷性發(fā)作，不至于多影響睡眠。對于孕婦，有人認為孕婦分娩以后癥狀可以緩解，如果在孕婦早期發(fā)生這種癥狀，可以給一些鐵劑做治療做緩解。 關于癥狀加重的現(xiàn)象，如果發(fā)作時間改變，波及其他部位，潛伏期縮短，嚴重程度加重，服藥效果不佳時，考慮可能出現(xiàn)癥狀加重現(xiàn)象。解決辦法是為了避免此現(xiàn)象發(fā)生可以采用藥物交替方法（1周或3天），或改換

36、其他種類的藥物 ，或假期療法。也可以聯(lián)合用藥，多巴絲肼和息寧；加巴噴叮和多巴絲肼等。,三、展望,不安腿綜合征認知率較低，尤其是國內(nèi)，包括部分醫(yī)務工作者，全世界也是近十年起步，所以，隨著科研工作和臨床工作的不斷深入，還會有新的治療措施和藥物問世，進入臨床工作，給患者帶來希望。,鑒別診斷,,一、概述,不安腿綜合征（Restless legs syndrome，RLS）是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)運動障礙性疾病和睡眠相關疾病之一。常對睡眠造成很大影響，

37、引起患者入睡困難、睡眠保持困難，次日困倦，從而影響生活質(zhì)量。RLS癥狀的嚴重度通常差異很大，輕者僅偶爾在有壓力的環(huán)境下或于夜間發(fā)作，而重者則可能完全摧毀睡眠。不安腿綜合征的診斷并不困難，主要依靠臨床癥狀做出診斷。但即便如此，由于醫(yī)師對該病的認識不足，重視不夠，該病的正確診斷率很低，在發(fā)達國家僅有約25%的RLS獲得確診，獲得正確治療的比例則更低。近年來在我國隨著醫(yī)生對不安腿綜合征開始認識和重視，不安腿綜合征的正確診斷和治療得到了一定程

38、度的改善。國際不安腿綜合征研究組（International Restless Legs Syndrome Study Group，IRLSSG）于1995年首次提出RLS診斷標準，并于2003年進行了修訂。,二、RLS的診斷標準,適用于成人的不安腿綜合征診斷標準，不安腿綜合征的診斷完全依靠癥狀必須符合以下四個基本條件。一，有活動雙腿的強烈愿望，且常常伴有腿部的不適感覺（有時無不適感也可出現(xiàn)想要活動雙腿的沖動，有時除腿部之外，上肢或身體

39、的其他部位也可出現(xiàn)癥狀）。二，癥狀（包括想活動的沖動和不適感）多于休息或靜止狀態(tài)如坐位、臥位時出現(xiàn)，或明顯加重。三，運動腿部如走動、伸直雙腿可使癥狀得到部分或完全緩解，至少只要持續(xù)運動就可使癥狀部分或完全緩解。四，癥狀僅于晚上或夜間出現(xiàn)，或在晚上或夜間加重（癥狀非常嚴重的患者，夜間加重的情況可能不明顯，但至少在以前的病程中是夜間加重）。,（一）詳細解釋一,有活動雙腿的強烈愿望且常常伴有腿部的不適感覺，有時沒有不適感也可出現(xiàn)想要活動腿部的

40、沖動，有時除了腿部之外上肢或身體的其他部位也可以出現(xiàn)癥狀。有些患者僅有想要活動雙腿的強烈愿望但沒有腿部的不適感。臨床經(jīng)驗表明，絕大多數(shù)的尋求醫(yī)療幫助的不安腿綜合征患者既有想要活動肢體的強烈驅(qū)動，也有肢體的不適感。由于不安腿綜合征的不適感常常和普通的感覺截然不同，所以一些患者常常難以準確描述這種感覺。另外一些患者將這種不適感描述為其他感覺，比如蟻走感、牽拉感、蟲爬感、電流感、疼痛、燒灼感、撕裂感、跳動感、緊壓感、骨骼癢感等。一些患者則干脆

41、描述除了下肢深部的不適感之外，沒有辦法準確的描述這種感覺，這種感覺是肢體深部的而不是表面的。以前認為不安腿綜合征不會出現(xiàn)疼痛，但近年來逐漸認識到相當一部分患者會出現(xiàn)患肢的疼痛。雖然這個病的名稱被稱為不安腿綜合征，但實際也可累及深肢和身體的其他部位，相當一部分患者是先累及下肢幾年之后再累及上肢，僅累及上肢而不累及下肢者很少見。隨著癥狀加重身體的其他部位如臀部、軀干、甚至面部也可受累，但是腿部必定受累且常最先受累，而且腿部的癥狀比其他的部位

42、更重一些。,（二）詳細解釋二,癥狀多于休息或靜止狀態(tài)，如坐位、臥位時出現(xiàn)，或于靜止狀態(tài)休息狀態(tài)時明顯的加重，這條標準中的休息狀態(tài)不僅包括了身體不動的狀態(tài)，也包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)警覺度降低的狀態(tài)，即使坐位或臥位狀態(tài)下患者警覺度提高也可減輕癥狀。比如有患者曾經(jīng)報告集中精力于緊張的談話或玩電子游戲可以使不安腿的癥狀減輕，除了坐位或臥位其實任何休息的體位只要持續(xù)時間夠長都可能促發(fā)癥狀出現(xiàn)，體位越舒適持續(xù)時間越長越有可能出現(xiàn)不安腿的癥狀。,（三）詳細

43、解釋三,運動腿部如走動、伸直雙腿可以使癥狀得到部分和完全緩解，至少只要持續(xù)運動就可以使癥狀部分或完全緩解。一般來講開始活動后不安腿的癥狀很快就可以減輕，活動可以使癥狀部分和完全緩解，即使活動時的癥狀完全緩解患者可能也很清楚不安腿綜合征的癥狀只是暫時被壓制，一旦停止活動癥狀還會重新出現(xiàn)。肢體活動時的癥狀緩解因此只要活動不停癥狀就會持續(xù)的減輕或緩解。醫(yī)生應該注意詢問是否活動時的癥狀減輕或緩解。應該注意癥狀減輕的快速性和持久性，隨著癥狀不斷加

44、重患者會發(fā)現(xiàn)通過活動使癥狀減輕的程度越來越少，直到任何大量的活動都不能減輕癥狀，因此對于癥狀非常嚴重的患者這一條可能不能反應患者目前的狀況。,（四）詳細解釋四,癥狀僅于晚上或夜間出現(xiàn)，或在晚上或夜間加重，癥狀非常嚴重的患者可能在一天的24小時中沒有明顯的變化，夜間加重的情況可能不明顯但在以前的病程中癥狀相對較輕的時期癥狀是在夜間加重的。,（五）支持點和相關特點,支持點和相關特點用以輔助診斷，支持點首先是有陽性家族史，就是指直系親屬，同胞

45、中也同時患有不安腿綜合征。二是多巴胺類藥物有效，例如美多巴、多巴胺受體激動劑等藥物對于不安腿綜合征的治療有非常明顯的效果。三是睡眠中有清醒時，睡眠中或清醒時出現(xiàn)了不自主的腿動，相關特點有具有典型的自然病程，雖然可于任何年齡發(fā)病但是大多數(shù)的患者尋求治療時已經(jīng)是中年或中年以上隨著時間推移癥狀多逐漸加重，發(fā)作頻率升高，由于癥狀多在夜間加重患者需要不斷地活動腿部減輕不適感因此常常引起失眠，患者常因睡眠障礙求醫(yī)。除患有其他疾病或終末期的腎病，懷孕

46、、鐵缺乏等疾病以外，不安腿綜合征患者的查體和輔助檢查通常無異常發(fā)現(xiàn),三、特殊人群的不安腿綜合征,（一）老年人由于認知功能低下者語言功能有可能受損，不能準確描述自己的感覺，因此針對這類人診斷標準有所修改，重視行為方面的癥狀和支持點。因這方面研究數(shù)據(jù)尚少，這個診斷標準的提出主要根據(jù)專家的意見，故符合以下標準者——患有“可能的”不安腿綜合征。老年人中認知功能低下者可能的不安腿綜合征診斷標準。一、有腿部不適的表現(xiàn)，如搓腿、捏腿、抱住腿呻吟。

47、二、有下肢活動過度的表現(xiàn)，如徘徊、坐臥不安、反復踢腿在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)往床墊上拍打腿，反復頓足，雙腳互相摩擦不能保持坐位等。三、腿部不適癥狀僅在休息時或靜止不動時出現(xiàn)或加重。四、活動后腿部不適的表現(xiàn)減輕。五、第一條和第二條中的表現(xiàn)僅在夜間出現(xiàn)或夜間時癥狀比白天重。老年人中認知功能低下者可能的不安腿綜合征都與以下疾病進行鑒別診斷，痛性周圍神經(jīng)病、關節(jié)疾病、鎮(zhèn)靜藥物誘導的靜坐不能，并非由癡呆導致的徘徊或睡眠障礙，搔癢癥、腿部肌肉痙攣、焦慮障礙

48、和激越性抑郁癥。,（二）兒童和青少年,1．兒童一項在美國和英國進行的流行病學調(diào)查顯示兒童中不安腿綜合征的患病率為1.9%，而青少年中患病率2%，其中25%的兒童患者和50%的青少年患者的癥狀為中、重度。有三個研究顯示在慢性腎病的患兒中不安腿綜合征患病率要高于一般人群。NIH提出的兒童和青少年明確的不安腿綜合征的診斷標準為，2～12歲兒童明確的不安腿綜合征的診斷標準有兩種判斷方式。一種方式是首先符合所有四個成人的不安腿綜合征診斷標準，

49、1.想要活動雙腿的愿望；2.坐下或躺下時這種愿望開始或變得強烈；3.活動可以使這種愿望部分緩解或完全緩解；4.這種愿望在傍晚或夜間比白天明顯或僅在傍晚和夜間出現(xiàn)。并且要求兒童使用他們自己的語言來描述腿部的不舒服，要同時符合以上兩條方可以診斷為明確的不安腿綜合征。第二種方式首先也要符合所有4個成人的不安腿綜合征診斷標準，并且還要符合以下的2～3個支持標準，首先與年齡不匹配的睡眠障礙可以用多導睡眠圖來評價。第二，患兒的親生父母或同胞患有明確

50、的不安腿綜合征。第三，兒童有睡眠研究記錄周期性腿動指數(shù)達到一定程度可以用多導睡眠圖來評價，同時符合兩項可以診斷為明確的不安腿綜合征。,,2．青少年13～18歲青少年明確的不安腿綜合征的診斷標準，符合所有4個成人的不安腿綜合征診斷標準，對于所有年齡：腿部的不適感不能被唯一的解釋為藥物或行為障礙所引起的。,,3．注意事項為了確保12歲及更小的兒童不是簡單地同意RLS的描述，該年齡段的兒童必須自己描述自己的感覺癥狀。對于不符合這個診斷標準

51、的兒童和青少年，還有其他診斷標準可分類為possible RLS和probable RLS。對于正常發(fā)育的6歲以上兒童較易獲得診斷。對于有強烈臨床提示如RLS家族史、嚴重睡眠障礙的小于6歲的、語言技能有限的兒童，可使用多導睡眠圖對患兒進行評估。,四、不太常見的與不安腿癥狀相似的疾病,不太常見的與不安腿癥狀相似的情況包括，腿部痛性痙攣、關節(jié)炎、周圍神經(jīng)病、神經(jīng)根病、脊髓病、肌病、纖維肌痛癥、鐮狀細胞病，這些疾病還會有其他除腿部癥狀以外的臨