關于乳腺癌預防和診治的基本知識

1、淺談乳腺癌的防治,媽媽的懷抱是孩子最溫暖的港灣,,了解乳腺癌的各種知識，有利于更好地預防和治療！,病因,1）遺傳因素—乳腺癌家族史或個人史；2）婚育因素—初潮早，絕經晚、晚育或不育或育后不哺乳；3）人為干擾—人為因素引起的體內雌孕激素分泌不平衡，多次人流、雌激素治療；,病因,4）飲食因素—喜食高熱量高脂肪飲食，過度肥胖；5）不良習慣—愛穿緊身衣，缺乏鍛煉；6）精神因素—精神抑郁或過度緊張，導致內分泌紊亂；,,臨床表現(xiàn),乳

2、腺腫塊 ： 無痛性的腫塊 乳頭溢液 : 血性、水樣或乳汁樣、漿液性、 混合性乳腺皮膚改變: 皮膚粘連 “酒窩征”、“橘 皮征”乳頭和乳暈異常: 乳頭回縮凹陷 乳頭糜爛乳房疼痛: 炎性乳癌和晚期的乳腺癌,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),,,,,,,懷疑乳腺癌可做哪些檢查,乳腺X線（鉬靶片）：乳腺癌普查及隨訪過程中最常用的標準方法，可發(fā)現(xiàn)以鈣化為主要表現(xiàn)的早期乳腺癌；超聲：可與鉬靶檢查互為補充，作為乳腺癌早期診斷的主要手段，對致密性乳

3、腺優(yōu)于鉬靶；磁共振：增強可以鑒別乳腺良惡性病變，可以用于評估乳腺癌的病變范圍，可以檢出一部分不以鈣化為表現(xiàn)的導管原位癌；,,,,什么是BI-RADS,BI-RADS ：Breast Imaging – ReportAnd Data System乳腺影像報告與數(shù)據系統(tǒng)由美國放射學會（ACR）于1993年創(chuàng)立，1997年第三版，2003年第四版，2013年第五版 目的： 規(guī)范乳腺影像報告，減少影像描寫的混淆，對普查進行監(jiān)測，為臨床

4、提供治療方案的參考意見。,BI-RADS分級（2013年第五版）,,確診乳腺癌通過哪些方法,空心針穿刺細針穿刺腫塊切除活檢 所取組織必須提供足夠的標本用于觀察有無癌細胞并且能進一步進行乳腺相關免疫組化檢查如ER、PR、her-2。,確診后還需明確哪些情況,屬于何種類型屬于哪一期,乳腺癌的病理分類,1.非浸潤性癌（1）導管內癌：（2）小葉原位癌2.早期浸潤性癌（1）導管內癌伴有早期浸潤（2）小葉癌早期浸潤3.浸潤性癌

5、（1）浸潤性非特殊癌 浸潤性導管癌 浸潤性小葉癌,乳腺癌的病理分類,（2）浸潤性特殊型癌 髓樣癌、小管癌、粘液癌、乳頭狀癌等 （3）其他罕見癌 分泌性癌、富脂質癌、印戒細胞癌等（4）特殊形式的乳腺癌 炎性乳腺癌、副乳腺癌、男性乳腺癌,乳腺癌的分子分型,乳腺癌的分子分型與內科治療方法,Luminar A/BER（+）和/或PR（+）,Her-2 陽性,所有類型MBC受體三陰性,TNM分期,0期：TisN0M0I期：T1

6、N0M0ⅡA期： T0-1N1M0， T2N0M0ⅡB期：T2N1M0，T3N0M0ⅢA期： T0-2N2M0， T3N1-2M0ⅢB期：T4N0-2M0ⅢC期：任何T，N3M0Ⅳ期：任何T，任何N，M1,TNM分期,明確分期需明確哪些情況,T 即原發(fā)腫瘤大小N 指區(qū)域淋巴結轉移情況（腋窩、同側鎖骨上下窩、內乳淋巴結）M有無遠處轉移（一般T3N1以上需進一步檢查）,主要的區(qū)域淋巴引流路線：,1、腋窩淋巴結；2、胸肌間淋

7、巴結；3、內乳淋巴結；4、鎖骨上淋巴結； 5、兩側交通路線2連接兩側內乳淋巴結）,,綜上，應根據腫瘤類型、分子分型、TNM分期等情況綜合制定治療方案,乳腺癌有哪些治療方法,手術 化療 放療 內分泌治療 靶向治療,哪些患者可以手術治療,非浸潤性乳腺癌（原位癌）部分浸潤性乳腺癌（IIa、IIb、T3N1M0）,乳腺癌有哪些手術方式,保乳手術乳腺癌改良根治術,術后有哪些輔助治療方法,輔助化療輔助內

8、分泌治療輔助放療輔助靶向治療,術后選擇輔助治療方法的主要根據,術后病理結果:腫塊大小、病理類型、病理分級、淋巴結轉移、脈管侵犯、ER、PR、HER-2、KI-67,乳腺癌術后復發(fā)高危因素,乳腺腫塊直徑大于1cmER/PR陰性病理分級為II-III級HER-2陽性脈管癌栓陽性年齡<35歲,哪些人需術后輔助化療,所有腫塊>1cm，或淋巴結陽性<1cm患者，因分子分型或者其他復發(fā)高危因素不同而有所不同，部分

9、尚有爭議，可有個體化選擇，需咨詢腫瘤?？漆t(yī)師。,輔助化療主要有哪些藥物,阿霉素表阿霉素環(huán)磷酰胺甲氨蝶呤氟尿嘧啶紫杉醇多西他賽卡鉑（一般不用，僅在需與赫賽汀聯(lián)用時）,哪些人需術后放療,所有保乳手術患者（部分70歲以上患者可咨詢醫(yī)生），具體照射范圍根據分期有所不同，可咨詢放療科醫(yī)生；部分改良根治術后患者： 腫塊>5cm 腋窩淋巴結轉移數(shù)>=4個 切緣陽性/切緣近（<1mm） 部分高危因素較多

10、的1-3個淋巴結轉移患者,放療范圍選擇,全乳放療（保乳術后）胸壁鎖骨上下淋巴結腋窩（腋窩淋巴結清掃者，不常規(guī)推薦）,哪些人需術后內分泌治療,幾乎所有ER或/和PR陽性患者包括ER陽性原位癌,內分泌治療藥物選擇,絕經前： 三苯氧胺*5年 對部分有復發(fā)高危因素患者，可選擇： 諾雷德+三苯氧胺 諾雷德+芳香化酶抑制劑 三苯氧胺*10年,內分泌治療藥物選擇,絕經后患者： 芳香化酶抑制劑*5-10年

11、三種芳香化酶抑制劑（來曲唑、阿那曲唑、依西美坦）抗腫瘤作用及毒性反應基本相似注意：使用前需確認是否為絕經后狀態(tài),絕經的定義,1. 雙側卵巢切除術后；2. 年齡≥60歲；3. 年齡<60歲，且在沒有化療和服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制治療的情況下停經 1年以上，同時血FSH及雌二醇水平符合絕經后的范圍；而正在服用他莫昔芬、托瑞米芬，年齡<60歲的停經患者，必須連續(xù)檢測血FSH及雌二醇水平符合絕經后的范圍。注意：正

12、在接受LHRH激動藥或者拮抗藥治療的患者無法判斷是否絕經； 正在接受輔助化療患者，停經不能作為判斷絕經的依據,哪些人需術后靶向治療,所有腫瘤>1cm或淋巴結陽性且HER-2陽性的乳腺癌患者對于腫瘤0.6-1cm且淋巴結陰性而HER-2陽性患者，因結合其他高危因素及免疫組化結果而選擇個體化治療。,輔助靶向治療方案,赫賽汀 6mg/kg（首劑8mg/kg）每三周一次，持續(xù)一年赫賽汀 2mg/kg（首劑4mg/kg）每周一次，持續(xù)一

13、年,術后如何監(jiān)測,乳腺癌的復發(fā)高峰出現(xiàn)在術后2-3年,,Saphner T et al, J Clin Oncol 1996; 14:2738-2746.,,超過 2/3 的乳腺癌復發(fā)為遠處轉移,遠處轉移(61%-75%)5年生存率 41.3%,對側乳腺癌(9%-11%)5年生存率83.4%,局部復發(fā)(16%-28%)5年生存率 59.3%,,,,BIG = Breast International Group.Ba

14、um et al. Lancet. 2002;359:2131.Thürlimann et al. N Engl J Med. 2005;363:2747.,不能手術及術后復發(fā)患者如何治療,首先應全面評估： 年齡 月經狀態(tài) 病變范圍及發(fā)展速度 ER/PR/HER-2狀態(tài) 術后至復發(fā)時間,全面評估應做哪些檢查,復發(fā)轉移性乳腺癌的治療方法,內分泌治療，適用于激素受體陽性患者；

15、化療：可用于任何乳腺癌患者；靶向治療：不同靶向藥物有不同的適用人群；放療:適用于顱內轉移、骨轉移等遠處轉移且需要及時干預患者；,哪些人可以選擇內分泌治療,ER和／或PR陽性患者年齡＞35歲無病生存期（DFS) ＞2年骨和軟組織轉移；無癥狀的內臟轉移,內分泌治療的好處,改變腫瘤的內環(huán)境來抑制其生長對正常細胞影響小，副作用小2～8周起效，緩解期長不需要升白、止吐等支持治療治療費用較低,內分泌治療藥物有哪些,月經狀況

16、 治療藥物 絕經前 戈舍瑞林 亮丙瑞林 絕經后 瑞寧得 來曲唑 依西美坦 各種年齡 他莫昔芬，托瑞米芬、孕激素

17、，氟維司群,如何使用內分泌治療藥物,一線,二線,三線,TAM,孕激素,雄激素,AI,TAM,孕激素,,輔助,AI,孕激素 ?,氟維司群 ?,TAM ?,,,,,,,1985~,2002~,,依維莫司？,哪些人應該首選化療,ER和PR均陰性病變發(fā)展迅速內臟轉移，如肝、肺廣泛轉移無病生存期（DFS）＜2年既往內分泌治療無效,化療的特點,阻斷腫瘤復制來殺死腫瘤細胞能用于所有乳腺癌患者對正常細胞有殺傷，副作用大 起效比較快（1～2

18、周起效），緩解期短常需要升白、止吐等支持治療治療費用一般較高,選擇聯(lián)合化療還是單藥?,優(yōu)先選擇聯(lián)合化療①有廣泛轉移②有臨床癥狀，需要快速控制病情③腫瘤進展迅速④威脅生命的轉移⑤患者的耐受性較好優(yōu)先考慮單藥化療①無重要臟器轉移②無臨床癥狀③轉移部位少,,輔助,,首選,,蒽環(huán),蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類 AT,蒽環(huán)類CAF、CEFAC、EC,未化療,,,CMF,復發(fā)轉移性乳腺癌化療藥物選擇原則,多西他賽聯(lián)合卡培他濱 TX

19、紫杉醇吉聯(lián)合吉西他濱 GP,,或,,蒽環(huán)類及紫杉類治療失敗,卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱、鉑類、伊沙匹隆 、ABX,,,乳腺癌有哪些靶向治療藥物,適用于HER-2陽性患者： 曲妥珠單抗、拉帕替尼、帕妥珠單抗可以用于HER-2陰性患者的靶向藥物： 貝伐單抗可以扭轉內分泌耐藥靶向藥物： 依維莫司,乳腺癌的預后,乳腺癌的五年生存率 I期 90-95% II期 70-80％