制機(jī)械通氣

1、Mechanical Ventilation,Wuhan Union HospitalSun Peng,,,,,,,,,,,,Mechanical Ventilation is ventilation of the lungs by artificial means usually by a ventilator. A ventilator delivers gas to the lungs with either neg

2、ative or positive pressure.,,,History of mechanical ventilation,The iron lung, also known as the Drinker and Shaw tank, was developed in 1929 and was one of the first negative-pressure machines used for long-term ventila

3、tion.,Negative-Pressure Ventilators,Early negative-pressure ventilators were known as “iron lungs.” The patient’s body was encased in an iron cylinder and negative pressure was generated .,1940 Boston Chilrden Hospit

4、alPatiens suffered from the poliomyelitis,Iron Lung,Negative pressure ventilation,,,鐵肺退出歷史舞臺(tái)？,1952年，哥本哈根HC Lassen和B Ibsen首次氣 管切開，施行“正壓通氣”，以提供有效的氧合和二氧化碳排出 24小時(shí)內(nèi)，為75名病人進(jìn)行持續(xù)通氣，他們動(dòng)員 250 名醫(yī)學(xué)生用手捏氣囊，26

5、0 名護(hù)士參加床邊護(hù)理，共消耗 250 筒氧氣）他們提出呼吸道管理基本原則： 保持呼吸道通暢，濕化，防止氧分壓過(guò)高等，病死率從80% 降至25%,,The design of the modern positive-pressure ventilators were based mainly on technical developments by the military during W

6、orld War II to supply oxygen to fighter pilots in high altitude,Positive pressure ventilation,,無(wú)創(chuàng)通氣和負(fù)壓通氣再受重視,負(fù)壓通氣機(jī)如胸甲式及胸腹雨披式等呼吸機(jī)的研究取得了一定進(jìn)展無(wú)創(chuàng)通氣和負(fù)壓通氣更符合自然及生理狀況，它代表了呼吸機(jī)的發(fā)展趨勢(shì)和方向,,,無(wú)創(chuàng)（正壓）機(jī)械通氣的意義,1.實(shí)現(xiàn)了機(jī)械通氣的“早期應(yīng)用” 2.減少人工氣道的

7、并發(fā)癥3.在單純氧療與有創(chuàng)通氣之間，提供了“過(guò)渡性”的輔助通氣選擇4.作為一種短時(shí)或間歇的輔助通氣方法擴(kuò)展了機(jī)械通氣的應(yīng)用領(lǐng)域5. 形成了有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)通氣相互配合的機(jī)械通氣新時(shí)代，提高了呼吸衰竭救治的成功率,Overview of topics,IndicationsModesAdvantages and disadvantages between modesGuidelines in the initiation of me

8、chanical ventilationCommon trouble shooting examples with mechanical ventilation,Purposes:,To maintain or improve ventilation, & tissue oxygenation.To decrease the work of breathing & improve patient’s comfort

9、.,Initiation of Mechanical Ventilation,IndicationsIndications for Ventilatory SupportAcute Respiratory FailureProphylactic Ventilatory SupportHyperventilation Therapy,Initiation of Mechanical Ventilation,Indications

10、Acute Respiratory Failure (ARF)Respiratory activity is inadequate or is insufficient to maintain adequate oxygen uptake and carbon dioxide clearance.Inability of a patient to maintain arterial PaO2, PaCO2, and pH acce

11、ptable levels PaO2 0.6 (PaO2/FiO2 50mm Hg and risingpH 7.25 and lower,Initiation of Mechanical Ventilation,IndicationsAcute Respiratory Failure (ARF)Hypoxic lung failure (Type I)Ventilation/perfusion mismatchDiff

12、usion defectRight-to-left shuntAlveolar hypoventilationDecreased inspired oxygenAcute life-threatening or vital organ-threatening tissue hypoxia,Initiation of Mechanical Ventilation,IndicationsAcute Respiratory Fai

13、lure (ARF)Clinical Presentation of Severe HypoxemiaTachypneaDyspneaCentral cyanosisTachycardiaHypertensionIrritability, confusionLoss of consciousnessComa,Initiation of Mechanical Ventilation,IndicationsAcute R

14、espiratory Failure (ARF)Acute Hypercapnic Respiratory Failure (Type II)CNS DisordersReduced Drive To Breathe: depressant drugs, brain or brainstem lesions (stroke, trauma, tumors), hypothyroidismIncreased Drive to Br

15、eathe: increased metabolic rate (?CO2 production), metabolic acidosis, anxiety associated with dyspnea,Initiation of Mechanical Ventilation,IndicationsAcute Respiratory Failure (ARF)Acute Hypercapnic Respiratory Failur

16、e (Type II)Neuromuscular DisordersParalytic Disorders: Myasthenia Gravis, Guillain-Barre´, ALS, poliomyelitis, etc.Paralytic Drugs: Curare, nerve gas, succinylcholine, insecticidesDrugs that affect neuromuscular

17、 transmission; calcium channel blockers, long-term adenocorticosteroids, etc. Impaired Muscle Function: electrolyte imbalance, malnutrition, chronic pulmonary disease, etc.,Initiation of Mechanical Ventilation,Indicatio

18、nsAcute Respiratory Failure (ARF)Acute Hypercapnic Respiratory FailureIncreased Work of BreathingPleural Occupying Lesions: pleural effusions, hemothorax, empyema, pneumothoraxChest Wall Deformities: flail chest, ky

19、phoscoliosis, obesityIncreased Airway Resistance: secretions, mucosal edema, bronchoconstriction, foreign bodyLung Tissue Involvement: interstitial pulmonary fibrotic diseases,Initiation of Mechanical Ventilation,Indic

20、ationsAcute Respiratory Failure (ARF)Acute Hypercapnic Respiratory FailureIncreased Work of Breathing (cont.)Lung Tissue Involvement: interstitial pulmonary fibrotic diseases, aspiration, ARDS, cardiogenic PE, drug i

21、nduced PEPulmonary Vascular Problems: pulmonary thromboembolism, pulmonary vascular damageDynamic Hyperinflation (air trapping)Postoperative Pulmonary Complications,Initiation of Mechanical Ventilation,IndicationsAcu

22、te Respiratory Failure (ARF)Clinical Presentation of HypercapniaTachypneaDyspneaTachycardiaHypertensionHeadache (hallucinations when severe)Confusion (loss of consciousness, even coma when severe)Sweating,Initiat

23、ion of Mechanical Ventilation,Hyperventilation TherapyVentilatory support is instituted to control and manipulate PaCO2 to lower than normal levelsAcute head injury,Initiation of Mechanical Ventilation,Contraindication

24、sUntreated pneumothoraxRelative ContraindicationsPatient’s informed consentMedical futilityReduction or termination of patient pain and suffering,Initiation of Mechanical Ventilation,Prophylactic Ventilatory Suppor

25、tClinical conditions in which there is a high risk of future respiratory failureExamples: Brain injury, heart muscle injury, major surgery, prolonged shock, smoke injuryVentilatory support is instituted to:Decrease

26、 the WOBMinimize O2 consumption and hypoxemiaReduce cardiopulmonary stressControl airway with sedation,Types of Mechanical ventilators,Negative-pressure ventilators Positive-pressure ventilators,,,什么是呼吸機(jī)？呼吸機(jī)—電子打氣筒！

27、呼吸機(jī)的作用改善肺的基本功能（攝入氧O2及排出CO2）取代或部分取代自主呼吸，緩解呼吸肌疲勞,Positive-pressure ventilators,Positive-pressure ventilators deliver gas to the patient under positive-pressure, during the inspiratory phase.,,,自主呼吸 vs. 正壓通氣,Pressure

28、壓力,Volume容量,↗,↖,,,,如果沒(méi)有波形分析反饋信息的幫助 管理病人是一件困難的事情 目的：是根據(jù)各種不同呼吸波形曲線特征, 來(lái)指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的通氣參數(shù), 如通氣 模式是否合適、人機(jī)對(duì)抗、氣道阻塞、呼吸回路有無(wú)漏氣、評(píng)估機(jī)械通氣 時(shí)效果、用支氣管擴(kuò)張劑的療效和呼吸機(jī)等.,,基本波形,流速-時(shí)間波

29、形壓力-時(shí)間波形容量-時(shí)間波形壓力-容量環(huán)流速-容量環(huán),Volume = Flow X Time,,,“管道特征”,,,,,,,,R =,,D P,D F,氣道阻力,壓力差 = 流速 x 管道阻力,,Types of Positive-Pressure Ventilators,1-Volume Ventilators.2- Pressure Ventilators,1- Volume Ventilators,

30、The basic principle of this ventilator is that a designated volume of air is delivered with each breath.The amount of pressure required to deliver the set volume depends on :

31、- Patient’s lung compliance - Patient–ventilator resistance factors.,2- Pressure Ventilators,A typical pressure mode delivers a selected gas pressure to the patient early in inspiration, and sus

32、tains the pressure throughout the inspiratory phase. By meeting the patient’s inspiratory flow demand throughout inspiration, patient effort is reduced and comfort increased.,,,2/28/2024,53,,容量控制通氣(VCV):Volume Controll

33、ed Ventilation,吸氣流速波形：,潮氣量固定,設(shè)定：潮氣量、吸氣流速、 呼吸頻率和波形,壓力控制(PCV): Pressure Controlled Ventilation,監(jiān)測(cè)潮氣量是否滿足病人需求:,流速波形：遞減波,潮氣量：隨氣道阻力、病人順應(yīng)性變化,流量時(shí)間曲線,,,,,,,,,,,,,,,ACCELERATING,DECELERATING,SINE,SQUARE,Volume Control★優(yōu)缺點(diǎn),最

34、大的優(yōu)點(diǎn)：無(wú)自主呼吸時(shí),不管肺順應(yīng)性和氣道阻力如何變化，能夠保證通氣量。 缺點(diǎn)：肺順應(yīng)性差、氣道阻力大時(shí)，吸氣峰壓高, 容易引起氣壓傷，對(duì)心血管功能影響大。,容量控制VC,缺點(diǎn) :容易造成過(guò)度膨脹或局部肺泡的不張 不利于肺保護(hù),容量控制（VC）氣流特征,Pressure controlled ventilation, PCV,★概念：預(yù)設(shè)壓力控制水平（PS）、呼吸頻率（RR）和吸氣時(shí)間（Ti）。 吸氣開始

35、后，呼吸機(jī)提供的氣流在氣道壓達(dá)到預(yù)設(shè)水平后送氣速度減慢以維持預(yù)設(shè)壓力到吸氣時(shí)間結(jié)束，呼氣開始。,Pressure Control ★特點(diǎn),1）流量減速波----使峰壓較低，減少了肺部氣壓傷的危險(xiǎn)性； 能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。 適用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力較高的患者，ARDS。,Pressure Control ★特點(diǎn),2）需隨胸肺順應(yīng)性及氣道阻力的變化不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，

36、以保證適當(dāng)水平的VT。 3）補(bǔ)償漏氣----少量漏氣時(shí)可以防止通氣不足。但如大量漏氣,使得通氣機(jī)達(dá)不到預(yù)先設(shè)定的壓力水平，可能造成吸氣相的持續(xù)或延長(zhǎng)。,定容通氣和定壓通氣的主要區(qū)別,定容通氣 以“潮氣量”為目標(biāo)控制氣流，完成通氣定壓通氣 以“壓力”為目標(biāo)控制氣流，完成通氣,,定容通氣和定壓通氣只是呼吸機(jī)同一種工作方式下的不同表現(xiàn)形式。,通氣模式,通氣模式可以理解為呼吸機(jī)如何對(duì)呼吸進(jìn)行控制和輔助，也就是呼吸機(jī)何

37、時(shí)開始送氣、如何進(jìn)行送氣、何時(shí)停止送氣 通氣模式正不斷發(fā)展并應(yīng)用于臨床,機(jī)械通氣的模式,選擇機(jī)械通氣各種模式的目的改善氣體交換增加患者舒適性加速自主呼吸的恢復(fù),,,MODES OF VENTILATION,Controlled Mechanical Ventilation (CMV)Assist Control (AC)Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)Intermit

38、tent Mandatory Ventilation (IMV)Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)Pressure Support (PSV)Pressure Regulated Volume Control (PRVC),“基本”模式最常用,,控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV ),呼吸頻率和潮氣量均由機(jī)器

39、決定用于病人沒(méi)有自主呼吸 或自主呼吸頻率不好時(shí),輔助呼吸 (assist mechanical ventilation AMV),病人呼吸觸發(fā)機(jī)器, 機(jī)器提供預(yù)定的潮氣量, 即呼吸頻率由病人決定, 潮氣量 由機(jī)器決定 用于自主呼吸好 但潮氣量不夠的病人,,同步控制通氣（A/CMV）,概念：1）自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)參數(shù)送氣---AMV；2）患者無(wú)力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率，呼

40、吸機(jī)則完全以預(yù)設(shè)參數(shù)通氣。,2/28/2024,75,CMV和A/C的區(qū)別,CMV沒(méi)有觸發(fā)功能。A/C時(shí)患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時(shí)產(chǎn)生一定的負(fù)壓，去觸發(fā)通氣機(jī)產(chǎn)生一次呼吸，而通氣機(jī)則完成其余的呼吸功------提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性。,注意： A/C時(shí)，任何一次自主呼吸只要達(dá)到觸發(fā)水平，均會(huì)引起一次機(jī)器送氣------自主呼吸強(qiáng)而快時(shí)，MV可達(dá)到20L以上，過(guò)度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒。,概念：按預(yù)置頻率給予CMV，兩次CMV間隙期間允許自

41、主呼吸存在。,間歇控制通氣（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV）,A/CMV與IMV的區(qū)別,IMV=CMV+自主呼吸，間歇期內(nèi)患者可以進(jìn)行完全的自主呼吸，但是沒(méi)有觸發(fā) A/CMV時(shí)患者可以觸發(fā)呼吸，但是不能進(jìn)行完全的自主呼吸-----任何一次自主呼吸只要達(dá)到觸發(fā)水平，呼吸機(jī)就按預(yù)置參數(shù)送氣。,IMV★特點(diǎn)1：非同步性,1）人機(jī)對(duì)抗：IMV按照預(yù)設(shè)時(shí)間給予強(qiáng)制通氣，人機(jī)同步性

42、差，如強(qiáng)制通氣發(fā)生在患者自主呼吸期間或終末．患者感覺(jué)不舒服，可使患者產(chǎn)生呼吸肌疲勞，反而增加耗氧量。,IMV★特點(diǎn)2：無(wú)輔助性,2）指令通氣之外的自主呼吸也通過(guò)呼吸機(jī)管路進(jìn)行，需克服按需閥開放和呼吸機(jī)回路阻力做功，可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機(jī)回路的阻力，可加用6-8cmH2O的吸氣壓力支持。,同步間斷指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation

43、 SIMV ),機(jī)器按每分鐘指令的次數(shù)和預(yù)定的潮氣量給病人 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補(bǔ)充 指令部 分潮氣量和頻率由機(jī)器決定, 非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸在逐漸脫呼吸機(jī)時(shí)用,CMV(IMV)與SIMV的差別,←觸發(fā)窗,←CMV,←AMV,←CMV,,,,持續(xù)氣道內(nèi)正壓( continuous positive airway pressure CPAP),呼吸頻率和潮氣量均由

44、病人決定, 機(jī)器僅在一定的吸入氧濃度和壓 力下送氣在脫機(jī)前使用,,壓力支持通氣 ( pressure support ventilation PSV ),呼吸頻 率由病人決定 在吸氣時(shí)給予壓力, 效果是增加潮氣量 潮氣量由病人和機(jī)器共同決定,,雙氣道正壓通氣 ( biphasic positive airway pressure Bipap

45、),帶有PEEP的壓力支持,,BIPAP為一種雙水平CPAP的通氣模式，設(shè)置吸氣壓較高、呼氣壓較低，VT的大小取決于吸氣壓和呼氣壓的壓差及呼吸器官的順應(yīng)性?？奢o助或控制呼吸。能實(shí)現(xiàn)從PCV到CPAP的逐漸過(guò)渡。,,,VCV-SIMV,VCV-SIMV+PSV,不同呼吸模式特點(diǎn),潮氣量 頻率C 機(jī)器 機(jī)器A

46、 機(jī)器 病人SIMV 指令 機(jī)器 機(jī)器 非指令 病人 病人CPAP 病人 病人PSV 病人+機(jī)器 病人,,,,,,How to use the ventilator?,常用人工氣道的選擇,口咽通氣道 無(wú)法完全

47、封閉氣道,經(jīng)口/鼻氣管插管,氣管切開,有創(chuàng)呼吸機(jī)連接方式,氣管插管（經(jīng)口，經(jīng)鼻）氣管切開,呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定,呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定,FiO2：＞50%時(shí)需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。,,VT:一般為6～15ml/kg，實(shí)際應(yīng)用時(shí)需根據(jù)血?dú)夂秃粑W(xué)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)不斷調(diào)整。對(duì)VT的調(diào)節(jié)以避免氣道壓過(guò)高為原則，即平臺(tái)壓不超過(guò)30～50cmH2O；而對(duì)于肺有效通氣容積減少的疾?。ㄈ鏏RDS），應(yīng)采用小潮氣量（6～8

48、mm/kg）通氣。PSV的水平一般不超過(guò)25～30 cmH2O，若在此水平仍不能滿足通氣要求，應(yīng)考慮改用其它通氣方式,RR:應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定；一般為12～20次/分；應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用SIMV時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。,呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定,I/E：一般為1/2。采用較小I/E，可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于呼氣。適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E＞1）,

49、使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。,呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定,觸發(fā)靈敏度（trigger）壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)設(shè)置：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-1～-3 cmH2O或1～2L/min。,呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定,流速波形種類：方波、正弦波、加速波和減速波。特點(diǎn)：減速波與其他三種波形相比，氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯。嘆氣（sigh）間斷給予高于潮氣量50%或100%的

50、大氣量；用于長(zhǎng)期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者,呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定,呼氣末正壓（positive end expiratory pressure, PEEP）,借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使氣道壓高于大氣壓水平即獲得PEEP,,,重力依賴區(qū)域的肺不張,PEEP生理學(xué)效應(yīng),（1）增加或恢復(fù)減少了的功能殘氣量, 氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，降低QS/QT，改善V/Q。（2）使萎縮陷肺泡重新開放，避免肺泡反復(fù)的開放/閉合造成的剪

51、切力。 （3）對(duì)抗內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi）的作用，有利于觸發(fā)，降低呼吸功。,PEEP生理學(xué)效應(yīng),使平均氣道壓升高，影響回心血量。PEEP過(guò)高，還使肺泡處于過(guò)度擴(kuò)張的狀態(tài)，順應(yīng)性下降，持久會(huì)引起肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮損，通透性增加，形成所謂的“容積傷” （volutrauma）。,概念：呼吸肌用力和呼吸機(jī)送氣方式不協(xié)調(diào)表現(xiàn)和監(jiān)測(cè)患者躁動(dòng)不安，呼吸節(jié)律和動(dòng)度不規(guī)則，心率和血壓波動(dòng)，SpO2下降，呼吸機(jī)報(bào)警。呼吸力學(xué)波形：壓力

52、-時(shí)間曲線和流速-時(shí)間曲線形態(tài)不穩(wěn)定。定量監(jiān)測(cè)：WOB(呼吸功)、VO2(氧耗量)、EE（靜息能量消耗）和PTP（壓力-時(shí)間乘積）增加。,呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗,氣道阻力增加,,,Paw (cm H2O),,,Normal PPlat(Normal Compliance),Increased PIP,},,Increased PTA(increased Airway Resistance),,,,導(dǎo)致氣道阻力增加的因素,分泌物過(guò)

53、多 — 分泌物潴留粘膜水腫(哮喘, 氣管炎, 肺水腫)肺氣腫(氣道壓迫)異物腫瘤所致狹窄,肺順應(yīng)性下降,,,,,,,Time (sec),Paw (cm H2O),,Normal PPlat(Normal Compliance),Increased PPlat(Decreased Compliance),,Normal,,PIP,導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降的原因,肺實(shí)質(zhì)改變ARDS, (支氣管)肺炎, 肺水腫, 纖維化表面活性物

54、質(zhì)功能障礙ARDS, 肺泡肺水腫, 肺不張, 誤吸肺容量減少氣胸, 膈肌抬高,呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗,處理患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應(yīng)通過(guò)查體和必要的輔助檢查進(jìn)行鑒別。呼吸機(jī)、呼吸管路因素：如為呼吸機(jī)故障，應(yīng)以簡(jiǎn)易呼吸器代替呼吸機(jī)；呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：應(yīng)針對(duì)吸氣觸發(fā)、流速波形、潮氣量大小、吸呼切換各環(huán)節(jié)進(jìn)行處理必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。,對(duì)呼吸機(jī)

55、報(bào)警的反應(yīng),氣道高壓報(bào)警,手法通氣困難?,呼吸機(jī)故障,N,吸痰管伸入> 25 cm,Y,氣管插管阻塞,調(diào)整頭部位置可否解除,患者是否咬住氣管插管,插入牙墊或肌松,重新插管,N,N,Y,N,對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng),氣道高壓報(bào)警,手法通氣困難?,呼吸機(jī)故障,N,吸痰管伸入> 25 cm,Y,鎮(zhèn)靜肌松,順利進(jìn)行通氣,尋找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病變,氣 胸肺不張實(shí) 變,Y,呼吸肌費(fèi)力,體檢及胸

56、片,Y,N,對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng),手法通氣,通氣阻力,呼吸機(jī)或管路漏氣,氣管插管套囊漏氣,正常,過(guò)低,低壓報(bào)警,漏氣時(shí)的表現(xiàn),,,,Volume (ml),Time (sec),,Air Leak,,,對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng),氣道低壓報(bào)警呼吸機(jī)工作異常漏氣呼吸機(jī)內(nèi)部吸氣回路Y管與氣管插管連接處氣管插管套囊周圍支氣管胸膜瘺患者吸氣力量過(guò)強(qiáng),人工氣道的管理,吸入氣體的加溫加濕問(wèn)題吸入氣體溫度在32～36℃，相對(duì)濕度100%，2

57、4小時(shí)濕化液量至少250ml。吸痰吸痰前后予高濃度氧（＞70%）吸入2分鐘，吸痰時(shí)間小于15秒，吸痰中應(yīng)注意防止交叉感染。霧化吸入將藥物水溶液霧化成5～10μm微滴送入氣道。常用藥物有擴(kuò)支藥、祛痰藥及氨基糖甙類抗生素。,機(jī)械通氣的并發(fā)癥,血?dú)馑釅A平衡失調(diào)機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷肺泡破裂間隔破壞或氣腫氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫肺泡上皮損傷肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,機(jī)械通氣并發(fā)癥的預(yù)防,設(shè)置適當(dāng)?shù)姆昼娡饬繅?/p>

58、力限制容許性高碳酸血癥策略壓力釋放通氣反比通氣高頻震蕩通氣氣管內(nèi)吹氣液體通氣肺開放技術(shù)氣道管理,機(jī)械通氣的撤離,（一）撤離機(jī)械通氣的指征 ⒈撤離機(jī)械通氣的基本指征： ① 病人全身情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，感染控制，呼吸功能明顯改善； ②病人神志清醒，安靜而無(wú)汗； ③ 循環(huán)功能平穩(wěn)，末梢紅潤(rùn)； ④ 血?dú)夥治鼋Y(jié)果在一段時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定； ⑤ 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)得到糾正； ⑥ 腎

59、功能基本恢復(fù)正常； ⑦ 血紅蛋白保持在100g/L以上。,,⒉撤離機(jī)械通氣的呼吸生理指標(biāo)：① 自主呼吸頻率＜25次/分；② 用力吸氣負(fù)壓＞－1.96kpa（－20cmH2O）；③ 自主潮氣量＞5ml/kg，深吸氣量＞10ml/kg；④ 肺活量＞10～15ml/kg；⑤ FiO2＜40%時(shí)，PaO2＞8.0kpa（60mmHg），PaCO2＜6.67kpa（50mmHg）；⑥ 無(wú)效腔/潮氣量（VD/VT）＜0.6；⑦

60、 肺血分流率（QS/QT）＜15～25%；⑧ 肺泡——?jiǎng)用}血氧分壓差（A-aDO2）＜46.67kpa(350mmHg),PaO2/FiO2＞200。,,（二）撤離機(jī)械通氣的方法 ⒈ 直接撤機(jī)⒉ 間斷“T”型管吸氧撤機(jī)： ⒊ 采用呼吸機(jī)所提供的輔助通氣方式過(guò)度撤 機(jī)：如SIMV、PSV、CPAP、SIMV+PSV、VSV、MMV等。其中SIMV和PSV已成為目前撤機(jī)最常采用的技術(shù)手段。⒋人工手法輔助撤機(jī)：,,（三）撤離機(jī)械通

61、氣時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題⒈ 呼吸、循環(huán)等功能必須具備上述撤機(jī)條件。⒉ 應(yīng)在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥作用完全消失后方可撤機(jī)。⒊ 撤機(jī)應(yīng)選擇在上午或下午午休后，病人的精神、體力和情緒較好的時(shí)刻進(jìn)行。⒋ 必須在醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)嚴(yán)密觀察監(jiān)測(cè)下進(jìn)行撤機(jī)，一旦病情加重，應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械通氣。⒌ 撤機(jī)時(shí)應(yīng)幫助病人選擇合適的體位，一般常取坐位或半坐位，以減少腹腔臟器對(duì)膈肌的壓迫，改善膈肌運(yùn)動(dòng)。⒍ 撤機(jī)前先充分吸出呼吸道分泌物，繼續(xù)輔助支持通氣一段時(shí)間，待呼吸及