右心衰診斷與治療

1、右心衰竭診斷與治療,,背 景,心力衰竭是各種心血管病的共同通路，而右心衰是心衰的共同最終通路。其發(fā)病率、患病率、病殘率和死亡率均很高。目前國內(nèi)外尚沒有制定專門的右心衰診治指南和（或）專家共識，右心衰處理缺少規(guī)范，診療水平參差不齊。中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會制定的“中國右心衰竭診斷和治療專家共識”全文2012年6月發(fā)表于《中華心血管病雜志》第40卷第6期。,專家共識的主要內(nèi)容,● 右心衰竭的病因● 右心衰竭的病理生理學(xué)與發(fā)病

2、機(jī)制● 右心衰竭的臨床表現(xiàn)● 右心衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢查● 右心衰竭的診斷、分期和分級● 右心衰竭的治療● 導(dǎo)致右心衰竭幾種主要基礎(chǔ)疾病的診斷和處理,右心衰竭的定義,右心衰竭（RHF）是發(fā)生在右心收縮和/或舒張功能障礙，不足以產(chǎn)生機(jī)體所需心排出量或不能形成正常充盈壓時(shí)所出現(xiàn)的一種臨床綜合征。RHF診斷至少具備兩個(gè)特征：與RHF一致的癥狀與體征；右心結(jié)構(gòu)和/或功能異?；蛐膬?nèi)壓增加的客觀依據(jù)。,右心衰的流行病學(xué),美

3、國右心衰患病率為5%，和左心衰相當(dāng)，我國右心衰患病率尚無流行病學(xué)數(shù)據(jù)。我國先心病患者約200萬例，以每年＞10萬例速度增長，北京等農(nóng)村15歲及以上人群COPD患病率平均為3％，風(fēng)心瓣膜病、特發(fā)性肺動脈高壓、肺血栓栓塞癥、結(jié)締組織病相關(guān)性肺動脈高壓等均是右心衰常見病因。冠心病和高血病等左心疾病所致慢性心力衰竭可進(jìn)一步發(fā)展為肺動脈高壓和右心衰竭。,右心衰的病因,右心室壓力和/或容量負(fù)荷過度：慢性左心衰是致右室壓力負(fù)荷過重最常見原因，其他

4、如肺栓塞、動脈型肺動脈高壓、COPD等呼吸系統(tǒng)疾病/低氧相關(guān)肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄致右室流出道梗阻等。三尖瓣、肺動脈瓣返流、房間隔缺損等先天性心臟病等可導(dǎo)致容量負(fù)荷過度。 右心室心肌自身病變：右室梗死和缺血、右室心肌病等。心包疾病和體循環(huán)回流受阻：縮窄性心包炎、三尖瓣狹窄等。,右心衰的病理生理學(xué)與發(fā)病機(jī)制,右心室高順應(yīng)性特點(diǎn)，其對容量負(fù)荷適應(yīng)性較強(qiáng)，而對壓力負(fù)荷不能很好適應(yīng)，有關(guān)神經(jīng)激素系統(tǒng)過度激活導(dǎo)致右心衰機(jī)制研究較少，推測與

5、左心衰竭機(jī)制相似，兒茶酚胺、RAS、利鈉肽、內(nèi)皮素等神經(jīng)內(nèi)分泌因子過度活化、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等導(dǎo)致右室心肌重構(gòu)、心肌細(xì)胞凋亡、基因異常表達(dá)、水鈉潴留等。,右心衰的臨床表現(xiàn),癥狀：勞力性呼吸困難、疲乏，消化道癥狀，浮腫，夜尿增多，心悸等。體征：原有心臟病的體征，發(fā)紺，心臟增大，病理性心音及雜音，P2亢進(jìn)，Graham-Stell雜音,體循環(huán)淤血征，晚期消瘦甚至惡病質(zhì)。,右心衰的實(shí)驗(yàn)室檢查,心電圖、 X線胸片：無特異性應(yīng)密切結(jié)合臨床。

6、超聲心動圖：是篩查右心衰病因的重要手段，也可用于病情監(jiān)測。心肌做功指數(shù)（MPI）又稱Tei指數(shù)，定義為右室等容收縮時(shí)間（ICT）+ 等容舒張時(shí)間（IRT）與射血時(shí)間（ET）比值，被認(rèn)為是評價(jià)右室整體功能有價(jià)值指標(biāo)，且不受心率、右室形狀、前后負(fù)荷等因素影響。實(shí)時(shí)三維超聲（RT-3DE）可與MRI三維成像媲美。放射性核素顯像、磁共振成像、右心導(dǎo)管血流動力學(xué)檢查。六分鐘步行距離、血清BNP等。,右心衰的診斷,目前尚無國際公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。專家

7、委員會建議采用下述標(biāo)準(zhǔn)：存在右心衰癥狀和體征的組合。存在右心結(jié)構(gòu)，功能和心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)（主要來自影像學(xué)檢查，包括超聲心動圖，核素，磁共振等）。存在可能導(dǎo)致右心衰病因（尤其是左心衰，肺動脈高壓，右室心肌病變，右心瓣膜病和某些先心病）。急性右心衰可根據(jù)引起右心衰疾?。ㄈ绶嗡ㄈ蛴倚墓＃?，導(dǎo)致急性發(fā)作的低血壓和休克而診斷。,右心衰的分期和分級,可依據(jù)類似左心衰分期劃分為四個(gè)階段：階段A:有右心衰高危因素，無心臟結(jié)構(gòu)變化及心

8、衰癥狀和體征。階段B:有右心衰或結(jié)構(gòu)性變化，但無心衰癥狀。 階段C:有右心衰或結(jié)構(gòu)性變化，伴有右心衰癥狀和/或體征。 階段D:難治性右心衰，雖積極治療，休息時(shí)也出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。紐約心臟病協(xié)會心功能分級（分四級）可用于右心衰竭。,右心衰不同階段治療原則,階段A：積極治療原發(fā)病，改善生活方式，戒煙酒，加強(qiáng)鍛煉。階段B：強(qiáng)化原發(fā)病治療（瓣膜病，先心病手術(shù)，積極治療肺動脈高壓等）。與左心衰不同，第一大類肺動脈高壓致右心衰，不建議用ACE

9、I、ARB、β- 阻滯劑(可能導(dǎo)致體循環(huán)壓力明顯下降，矛盾性肺動脈壓升高、心衰加重、誘發(fā)肺水腫等危險(xiǎn))階段C：加用強(qiáng)心、利尿治療，可考慮起搏治療（CRT、AICD），對部分先心病、瓣膜病和慢性血栓性肺動脈高壓可行手術(shù)治療。 階段D：以上治療基礎(chǔ)上，考慮房間隔造口術(shù)、右室輔助裝置、肺移植或心肺聯(lián)合移植。,一 般 治 療,去除誘因：如感染、勞累、妊娠、分娩（推薦硬膜外麻醉終止）等。SaO2＜92%者，在乘飛機(jī)時(shí)應(yīng)給氧療。改善生活方式：

10、鹽＜2g/日,戒煙酒，避孕(因雌激素可增加靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，建議用避孕用具) 。氧療：可改善重要臟器缺氧，降低肺動脈阻力，減輕心臟負(fù)荷。 建議SaO2＜90%者常規(guī)氧療，肺心病PaO2＜60mmHg時(shí)，持續(xù)＞15h/日低流量氧療，維持PaO2＞60mmHg。 康復(fù)治療：呼吸鍛煉和運(yùn)動等專業(yè)康復(fù)治療。健康教育、心理與精神治療。,藥物治療,● 利尿劑：COPD者應(yīng)避免用強(qiáng)利尿劑所致代謝性堿中毒，使用期間須監(jiān)測血?dú)夥治?、血電解質(zhì)。

11、● 洋地黃制劑：缺氧和低血鉀易發(fā)生洋地黃中毒，COPD者慎用。 抗凝治療：因體循環(huán)瘀血，臥床，易合并靜脈血栓，發(fā)生肺栓塞，可用低分子肝素或華法林抗凝?！?血管活性藥物：多巴酚丁胺和多巴胺。 ● ACEI與β受體阻滯劑：在全心衰，ACEI能增加右室射血分?jǐn)?shù)，減少右室舒張末容量，減輕右室充盈壓；β阻滯劑卡維地洛或比索洛爾能改善右室功能。,非藥物治療,● 因左右室不同步可使右心衰惡化，左右心室同步治療可改善心衰?！?

12、 常合并QRS間期明顯增寬，當(dāng)QRS間期大于180ms時(shí)，易發(fā)室速和心臟猝死。治療原發(fā)病可減少室性心律失常發(fā)生，如開通狹窄冠脈，矯正心臟畸形，解除瓣膜狹窄，降低肺動脈壓，控制右心衰；對可誘發(fā)的單型室速可行射頻消融治療，對發(fā)生猝死可能性大者建議植入ICD。,不同基礎(chǔ)病導(dǎo)致右心衰的治療,肺動脈高壓與右心衰,● 肺動脈高壓（PH）指各病因引起肺血管床結(jié)構(gòu)和/或功能改變，導(dǎo)致肺血管阻力進(jìn)行性升高為特點(diǎn)的臨床綜合征。終右室擴(kuò)張，心力衰竭，

13、甚至死亡。● 以靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管所測肺動脈平均壓≥25mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)?！?動脈型肺動脈高壓（PAH）是其分類中第一大類，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是肺動脈平均壓≥25mmHg，且肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤15mmHg 。,2008年美國Dana Point肺動脈高壓分類,肺動脈高壓右心衰治療,● 基礎(chǔ)病因治療：先心病（艾森曼格綜合征紅細(xì)胞壓積﹥65％時(shí)可放血治療）及時(shí)行介入或外科手術(shù)，嚴(yán)重PAH或暈厥者避免過度體力活動。

14、● 鈣通道阻滯劑：行急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)，陽性可選CCB?！?特異性藥物 ：前列環(huán)素類、內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦）、5-磷酸二酯酶抑制劑（西地那非 ）。 ● 非藥物治療：經(jīng)皮球囊肺動脈擴(kuò)張或支架置入術(shù)，經(jīng)皮球囊房間隔造瘺術(shù)、肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)、心肺移植術(shù)。,第一大類肺動脈高壓右心衰用藥注意,● 硝酸酯類和硝普鈉不能選擇性擴(kuò)張肺動脈，反因降低主動脈及外周動脈壓加重右心缺血缺氧，增加肺動脈阻力，加快患者死亡，應(yīng)

15、避免使用?！?ACEI不能增加其運(yùn)動耐量和改善血流動力學(xué)，反可因動脈壓下降而使病情惡化；β阻滯劑亦會使患者運(yùn)動耐量和血流動力學(xué)惡化。,急性肺血栓栓塞急性右心衰治療,● 一般治療：監(jiān)護(hù)、臥床、吸氧、糾正心律失常、抗休克等。 ● 抗凝治療：低危、中危者可抗凝治療（肝素、低分子肝素 ），不推薦常規(guī)溶栓治療。● 溶栓治療：高危（心源性休克和/或持續(xù)低血壓）如無絕對禁忌證首選溶栓治療，常用尿激酶或rt-PA，溶栓后繼續(xù)抗凝

16、治療，有溶栓禁忌時(shí)可用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。,COPD右心衰治療,● 積極治療原發(fā)?。何?、解痙、平喘、祛痰、抗感染等，隨低氧改善，心功能也將改善?！?利尿劑：緩利、間歇、小量、聯(lián)合、交替使用。 ● 強(qiáng)心劑：對單純右心衰效果差，選速效制劑從小劑量起用。 ● 正性肌力藥：小劑量多巴胺，多巴酚丁胺或米力農(nóng)。● 血管擴(kuò)張劑：使用硝普鈉等血管擴(kuò)張劑時(shí)，應(yīng)加大吸氧流量以克服血氧分壓下降。

17、● 合理抗凝：可用普通肝素或低分子肝素，7～10天一療程。,ARDS右心衰的治療,● 控制感染，合理氧療，減少毒素和缺氧對心肌損傷有助于預(yù)防和治療右心衰。 ● 合理機(jī)械通氣：采用小潮氣量，在保證氧合基礎(chǔ)上盡量降低PEEP水平。● 嚴(yán)格液體管理：既保證適當(dāng)灌注又減少肺水腫。● 正性肌力藥：血壓正常用多巴胺、多巴酚丁胺，低血壓者用去甲腎上腺素，可與擴(kuò)血管劑合用?！?左西孟旦：鈣離子增敏劑，有擴(kuò)

18、血管和正性肌力作用。● 合理抗凝：治療和預(yù)防ARDS者肺微小血栓形成。 ● 主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：短期內(nèi)用于右心支持有效，增加冠脈血流，血壓升高，減少升壓藥使用（可致肺血管收縮）?！?體外膜氧合（ECMO）：心肺轉(zhuǎn)流可降低肺動脈壓和右室負(fù)荷，減少右室充盈和射血負(fù)擔(dān)，改善左室充盈。應(yīng)用期間需抗凝，高速轉(zhuǎn)流會影響血細(xì)胞，需監(jiān)測血小板和血色素。,左心衰合并右心衰的治療,● 一般治療：控制病因，去除誘因，適

19、當(dāng)休息，防治靜脈血栓，適當(dāng)限鈉控水；低氧血癥者吸氧。● 藥物治療：利尿劑、ACEI、β阻滯劑、洋地黃、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦等。● 器械治療：CRT、ICD、單獨(dú)左心輔助裝置可能加重右心負(fù)荷，建議雙心室輔助?！?手術(shù)治療：主要目的是糾正病因（如PCI）,晚期左心衰合并右心衰無法糾正可考慮心臟移植。,右心瓣膜病右心衰的治療,● 三尖瓣反流：利尿劑可改善靜脈淤血，重度反流伴瓣膜結(jié)構(gòu)異?；蛩幬镏委煵荒芸刂茋?yán)重

20、心室擴(kuò)張，可考慮三尖瓣成形術(shù)。因機(jī)械瓣血栓發(fā)生率高，換瓣宜選生物瓣。復(fù)發(fā)性三尖瓣反流再手術(shù)死亡率高，不常規(guī)推薦手術(shù)治療。● 肺動脈瓣狹窄：藥物效差。輕度不必干預(yù)治療或限制運(yùn)動量，5年隨訪一次。重度（跨瓣壓差>80mmHg）或癥狀性中度（跨瓣壓差50～79mmHg）可行球囊瓣膜成形術(shù)或外科瓣膜切開術(shù)。● 肺動脈瓣反流：系肺狹手術(shù)或球囊瓣膜成形和法洛四聯(lián)征矯治術(shù)常見并發(fā)癥。利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑可改善癥狀及預(yù)后

21、并延遲再手術(shù)。重度反流可行肺動脈瓣置換術(shù)。,急性右心梗右心衰的治療,● 一般治療：臥床休息、吸氧、止痛等。危重者可置Swan-Ganz（熱稀釋氣囊漂浮導(dǎo)管）管監(jiān)測PCWP（肺毛細(xì)血管楔壓）等參數(shù)以指導(dǎo)用藥。 ● 優(yōu)化右室前、后負(fù)荷：無左心衰時(shí)慎用利尿劑、血管擴(kuò)張劑和嗎啡，首選擴(kuò)容治療。● 穩(wěn)定血流動力學(xué)：經(jīng)有效擴(kuò)容后仍低血壓者，可用多巴酚丁胺、左西孟旦、多巴胺和米力農(nóng)。● 維持房室有效順序起搏 ：心撲或房

22、顫可選胺碘酮或電復(fù)律，高度房室阻滯可臨時(shí)起搏?！?再灌注治療：盡早溶栓或PTCA(經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù))?！?機(jī)械輔助治療：頑固低血壓時(shí)主動脈球囊反搏可增加右冠脈灌注改善右室收縮功能，可行體外膜式氧合器氧合療法（ECMO）。,心肌病右心衰的治療,● 致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）：主要目的減少心律失常猝死，次要目的治療心律失常和右心衰。心衰者應(yīng)予心衰治療。胺碘酮、索他洛爾仍可作為抑制心律失常輔助治療。威脅生命

23、室性心律失常者植入ICD。導(dǎo)管射頻消融可用于反復(fù)室性快速心律失常ICD頻發(fā)放電者。 ● 限制型心肌?。≧CM）：地爾硫卓、β-阻滯劑、ACEI可緩解癥狀，酌情用抗凝劑，控制心律失常。嚴(yán)重內(nèi)膜心肌纖維化或附壁血栓可行心內(nèi)膜剝脫術(shù)，切除纖維性心內(nèi)膜，根據(jù)瓣膜反流情況行瓣置換術(shù)，終末期可行心臟移植術(shù)。,器械治療與右心衰竭,● 多數(shù)因右室起搏致異常激動順序所致；少數(shù)因?qū)Ь€致嚴(yán)重三尖瓣反流。 ● 前者所致右心衰，經(jīng)規(guī)范合理藥

24、物治療效果差者，可行起搏器升級，即CRT治療。● 后者所致右心衰，治療尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)，應(yīng)個(gè)體化。藥物治療無效者，可經(jīng)靜脈拔除心室導(dǎo)線后重新放置。少數(shù)嚴(yán)重三尖瓣反流者可能需行外科瓣膜置換術(shù)或修補(bǔ)術(shù) 。,圍手術(shù)期右心衰的處理原則,● 保證適當(dāng)?shù)贿^量的右室前負(fù)荷（容量控制），以保證足夠的系統(tǒng)血壓?！?最大化右室心肌功能，即維持正常心率及節(jié)律，保證房室運(yùn)動協(xié)調(diào)，使用正性肌力藥（ 多巴胺 、 多巴酚丁胺 、米力農(nóng)、左西孟旦

25、）。● 使用肺血管擴(kuò)張藥（ 吸入一氧化氮 、前列環(huán)素、伊洛前列素、重組人腦利鈉肽、西地那非 、波生坦 ），保證足夠氧供，避免低氧血癥和酸中毒，● 減少機(jī)械通氣對肺血管壓力，降低右室后負(fù)荷。維持足夠的主動脈根部壓力（縮血管藥）保證右冠足夠灌注。,其 他,● 機(jī)械輔助：對部分等待心臟移植者，術(shù)前人工心臟輔助，可使肺動脈高壓緩解，使心臟移植成為可能。術(shù)后積極人工心臟支持，對右心適應(yīng)新的后負(fù)荷、減低肺動脈壓力有積極作用