第八章外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理

1、,第 八 章營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理,第一篇總 論,第一節(jié)概 述,人體三大營(yíng)養(yǎng)素代謝,糖代謝蛋白質(zhì)代謝脂肪代謝,饑餓時(shí)的機(jī)體代謝變化,胰島素↓ 肌肉氨基酸動(dòng)員饑餓─→血糖↓┄→ 胰高血糖素↑┄→ 糖原分解↑┆ 促生長(zhǎng)激素↑ 糖異生 ↑ ─→糖生成↑┆

2、 兒茶酚胺↑ │┆ └→ 機(jī)體蛋白分解↑┆ 減弱┆

3、 減弱┝──→脂肪水解↑──→脂肪分解供能↑┆┆└─────→尿氮排出↓注：外源性葡萄糖供給可緩解蛋白質(zhì)的分解,,,,,,創(chuàng)傷、感染 ┆

4、 高血糖 ┆ 腎上腺皮質(zhì)激素↑ ↑ ↓ 胰島素↓ 糖生成↑交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮 → 胰高血

5、糖素↑ → 糖原分解↑ ┆ 促生長(zhǎng)激素↑ 糖異生 ↑ → 機(jī)體蛋白分解↑ ┆ 兒茶酚胺↑ 脂肪分解↑ ┆ ↓

6、 ┆ 高代謝 ↓ ┆

7、 尿氮排出↑ ↓ 機(jī)體消耗能量（BEE） ↑ 注：外源性葡萄糖供給不能緩解蛋白質(zhì)的分解,創(chuàng)傷感染時(shí)的機(jī)體代謝變化,,,,,,,營(yíng)養(yǎng)不良的分類,消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良：能量缺乏型,熱量攝入不足引起。低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白攝入

8、不足或丟失過(guò)多，而熱量攝入正?；蜉^多引起?；旌闲蜖I(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)和熱量攝入均不足。,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定方法,病史人體測(cè)量指標(biāo)體重體質(zhì)指數(shù)肱三頭肌皮褶厚度臂肌圍（或上臂中部周徑）電生理阻抗實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)肌酐/身高指數(shù)或肌酐/體重指數(shù)血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白氮平衡整體蛋白質(zhì)更新率免疫指標(biāo)淋巴細(xì)胞總數(shù)遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)T細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活力,營(yíng)養(yǎng)支持的指征,近期體重下降大于正常體重的10%；血清白蛋白＜3

9、0g/L；連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食；已明確為營(yíng)養(yǎng)不良；可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。,人體的能量需求計(jì)算,基礎(chǔ)能量消耗（BEE）男性=66.5 + 5×H + 13.8×W － 6.8×A女性=655 + 1.9×H + 9.6×W － 4.7×A注：H：身高（cm） W：體重（kg） A：年齡（歲）BEE：(kcal)實(shí)際能量消耗（AEE）AEE =

10、 BEE×AF×IF×TF注：AF：活動(dòng)因素。完全臥床時(shí)為1.1,臥床加活動(dòng)為1.2,正?；顒?dòng)時(shí)為1.3。IF：手術(shù)、創(chuàng)傷因素。中等手術(shù)為1.1，膿毒血癥為1.3，腹膜炎為1.4等。TF：發(fā)熱因素。正常體溫為1.0，每升高1℃增加0.1。靜息能量消耗:利用儀器直接或間接測(cè)得。簡(jiǎn)易估算：基本需要量為30-35kcal/kg.d,營(yíng)養(yǎng)支持的種類,分兩類：胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）

11、具體營(yíng)養(yǎng)支持方法全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）EN+PN,第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),EN的適應(yīng)證,有營(yíng)養(yǎng)支持指征，有胃腸功能者：胃腸功能基本正常吞咽和咀嚼困難者意識(shí)障礙昏迷、無(wú)進(jìn)食能力者高分解代謝狀態(tài)：嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人。慢性消耗性疾病胃腸道功能不良如短腸綜合征、消化道瘺、炎性腸疾病、胰腺炎等。,EN的禁忌證,腸梗阻活動(dòng)性消化道出血嚴(yán)重腸道感染腹瀉休克,,經(jīng) 口 途 徑插

12、 管 途 徑（鼻胃管、鼻腸管、胃造口插管、空腸造口插管、經(jīng)腸瘺口插管）,EN 的 途 徑,分 次 給 予連續(xù)輸注,EN的投給方式,,完全膳食要素膳：以蛋白水解產(chǎn)物或氨基酸為氮源。非要素膳：以整蛋白或多聚體為氮源。不完全膳食營(yíng)養(yǎng)組件：糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素及礦物質(zhì)組件。復(fù)合營(yíng)養(yǎng)素食品。特殊膳食肝衰、腎衰、先天性苯丙酮尿癥等膳食種類。,EN營(yíng)養(yǎng)劑種類,機(jī)械性并發(fā)癥堵管或脫管粘膜損傷：鼻咽部和食管粘

13、膜損傷或管道壓迫十二指腸、空腸→穿孔和瘺感染性并發(fā)癥誤吸→吸入性肺炎腹膜炎：空腸造瘺管滑入游離腹腔及營(yíng)養(yǎng)液流入而引起。消化道并發(fā)癥腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。代謝性并發(fā)癥高血糖、低血糖等。體液紊亂,EN的并發(fā)癥,吸收利用過(guò)程符合生理（可以發(fā)揮肝臟合成和解毒作用）。預(yù)防腸粘膜萎縮，維持屏障功能的完整性。能被消化道粘膜細(xì)胞利用的營(yíng)養(yǎng)素可直接被利用。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。價(jià)格低廉。,EN 的 特 點(diǎn),預(yù)防誤吸選擇合適的體

14、位估計(jì)胃內(nèi)殘留量：喂養(yǎng)前（或連續(xù)滴注時(shí)每4h）檢查胃內(nèi)殘留量，當(dāng)大于100~150ml時(shí)，應(yīng)延遲或暫停輸注，必要時(shí)給予胃動(dòng)力藥。病情觀察與監(jiān)測(cè)保護(hù)粘膜、皮膚減少胃腸道不適控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度和滲透壓控制輸注量和速度調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的溫度避免營(yíng)養(yǎng)液污染伴同藥物的應(yīng)用保持喂養(yǎng)管在位、通暢并發(fā)癥的處理。,EN病人的護(hù)理要點(diǎn),第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng),適 應(yīng) 證,有營(yíng)養(yǎng)支持指征，不能從胃腸道進(jìn)食或胃腸道功能不能充分利用時(shí)。因疾病或治療限

15、制，不能經(jīng)胃腸道攝食者嚴(yán)重?zé)齻蛧?yán)重感染→胃腸功能抑制、消耗↑消化道需休息或消化不良：如潰瘍性結(jié)腸炎等。特殊病情：如急性出血壞死性胰腺炎等。注：嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿失衡、出凝血功能紊亂或休克時(shí)，暫時(shí)不宜進(jìn)行PN。,中心靜脈置管（置管時(shí)間大于2周）鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈頸外靜脈經(jīng)周圍靜脈插管至中心靜脈周圍靜脈置管（置管時(shí)間小于2周）,P N 途 徑,,,PN營(yíng)養(yǎng)液的成分,葡萄糖脂肪氨基酸維生素,電解質(zhì)微量元素水,,,

16、PN的輸注方法,全營(yíng)養(yǎng)混合液,單瓶輸注,同時(shí)提供多種營(yíng)養(yǎng)素，使生理效應(yīng)增加。全封閉輸注，減少營(yíng)養(yǎng)液污染。操作簡(jiǎn)便。使高濃度→低濃度，減少并發(fā)癥和副作用?？倽B透壓較低，可以經(jīng)周圍靜脈輸注。,全合一營(yíng)養(yǎng)液的優(yōu)點(diǎn),PN的并發(fā)癥,與靜脈穿刺置導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥：氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管錯(cuò)位或移位、靜脈炎、血栓栓塞、縱隔氣腫、皮下氣腫及其它機(jī)械性并發(fā)癥。感染性并發(fā)癥穿刺部位感染導(dǎo)管性感染或膿毒癥腸源

17、性感染代謝性并發(fā)癥高血糖低血糖體液紊亂,PN的護(hù)理要點(diǎn),心理護(hù)理中心靜脈置管的護(hù)理置管前護(hù)理：備皮、用物準(zhǔn)備。置管時(shí)護(hù)理：體位、皮膚消毒、準(zhǔn)備局麻用物及輸液通路、觀察不良反應(yīng)、局部處理等。置管后護(hù)理：穿刺點(diǎn)護(hù)理、導(dǎo)管的護(hù)理。觀察病情：生命體征、出入量、穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管、并發(fā)癥等。輸液護(hù)理：維持水電解質(zhì)平衡，控制輸液速度，保證輸液通暢。高熱病人的護(hù)理全合一營(yíng)養(yǎng)液的保存和輸注并發(fā)癥的護(hù)理,環(huán)境要求配置順序要求電解質(zhì)

18、、微量元素胰島素、水溶維生素→G.S或AA。磷酸鹽→AA。A+B→營(yíng)養(yǎng)袋。脂溶維生素→脂肪乳。脂肪乳→營(yíng)養(yǎng)袋。注：①鈣與磷分開。②電解質(zhì)與脂肪乳不能直接接觸。③藥物不能加入。嚴(yán)格無(wú)菌操作,全合一營(yíng)養(yǎng)液的配置要求,,小 結(jié),第一節(jié) 概述營(yíng)養(yǎng)不良分類、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定方法營(yíng)養(yǎng)支持指征能量需求計(jì)算方法第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證、禁忌證途徑、投給方式營(yíng)養(yǎng)液種類特點(diǎn)并發(fā)癥、護(hù)理第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證途徑營(yíng)養(yǎng)