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1、康復(fù)醫(yī)學(xué)概論,主講:李文迅,第三章 康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)定,第三節(jié) 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定四、步態(tài)分析,(一)概述,步行 指通過(guò)雙足的交互動(dòng)作移行機(jī)體的人類特征性活動(dòng)步態(tài) 是人類步行的行為特征步態(tài)分析 是研究步行規(guī)律的檢查方法,旨在通過(guò)生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)手段,揭示步態(tài)異常的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和影響因素,從而指導(dǎo)康復(fù)評(píng)定和治療,也有助于臨床診斷、療效評(píng)估、機(jī)制研究等,(二)正常行走的步行周期,步行周期 正常行走時(shí),從一側(cè)足著
2、地時(shí)至該側(cè)足再次著地所經(jīng)過(guò)的時(shí)間過(guò)程,稱為一個(gè)步行周期 一個(gè)步行周期又分為兩個(gè)時(shí)相,即支撐相和擺動(dòng)相 足跟接地即進(jìn)入支撐相,足趾離地進(jìn)入擺動(dòng)相 支撐相占步行周期的60%,擺動(dòng)相占步行周期的40%,正常步行周期的劃分,1、支撐相,①首次著地 步行周期和支撐相的起始點(diǎn),指足跟 或足底的其他部位第一次與地面接觸的 瞬間 正常人行走時(shí)的首次著地方式為足跟 著地,不同的病理步態(tài)中,首次著地方 式
3、表現(xiàn)各異,②承重反應(yīng) 指足跟著地后至足底與地面全面接觸瞬 間的一段時(shí)間,即一側(cè)足跟著地后至對(duì)側(cè) 下肢足趾離地時(shí),是重心由足跟轉(zhuǎn)移至足 底的過(guò)程 由于此時(shí)雙足均在地面,故稱之為雙支 撐相,雙支撐相的時(shí)間與步行速度成反比 跑步時(shí)雙支撐相消失,表現(xiàn)為雙足騰空,③支撐相中期 指從對(duì)側(cè)下肢離地至軀干位于該側(cè)(支撐)腿正上方時(shí),為單腿支撐期,此時(shí)重心位于支撐面正上方④支撐相末期 為單腿
4、支撐期,指從支撐腿足跟離地時(shí)到 對(duì)側(cè)下肢足跟著地⑤擺動(dòng)前期 指從對(duì)側(cè)下肢足跟著地到支撐腿足趾離地 之前的一段時(shí)間,為第二個(gè)雙支撐期,2、擺動(dòng)相,①擺動(dòng)相初期 從支撐腿離地至該腿膝關(guān)節(jié)達(dá)到最大 屈曲時(shí) 此階段主要目的是使足底離開地面, 以確保下肢向前擺動(dòng)時(shí)足趾不為地面所絆,②擺動(dòng)相中期 從膝關(guān)節(jié)最大屈曲擺動(dòng)到小腿與地面 垂直時(shí)。保持足與地面間的距離是該期 的主要目
5、的③擺動(dòng)相末期 指與地面垂直的小腿向前擺動(dòng)至該側(cè) 足跟再次著地之前。該期小腿向前擺的 速度減慢并調(diào)整足的位置,為進(jìn)入下一 個(gè)步行周期做準(zhǔn)備,(三)步態(tài)分析的方法,1、定性分析法,步態(tài)的定性分析是評(píng)定人員以目測(cè)觀察患者行走過(guò)程,通過(guò)與正常步態(tài)的對(duì)比并結(jié)合病理步態(tài)的特點(diǎn)從而作出步態(tài)分析的定性結(jié)論 定性分析法主要根據(jù)目測(cè)對(duì)患者的步態(tài)做出判斷,其準(zhǔn)確性或可靠性與評(píng)定人員技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)有直接關(guān)系,但因該
6、法具有快捷、方便、省時(shí)等優(yōu)點(diǎn)并且不需要價(jià)格昂貴的設(shè)備,故目前仍然是步態(tài)分析中最常用的方法,2、定量分析法,步態(tài)的定量分析是評(píng)定者借助器械或?qū)iT設(shè)備對(duì)步態(tài)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)學(xué)和動(dòng)力學(xué)的分析,(1)運(yùn)動(dòng)學(xué)分析,運(yùn)動(dòng)學(xué)分析是對(duì)患者步行時(shí)肢體運(yùn)動(dòng)的時(shí)空參數(shù)和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)模式等進(jìn)行分析判斷的方法,Ⅰ、足印法,是步態(tài)分析最早期和簡(jiǎn)易的方法之一 檢測(cè)時(shí)在患者足底涂上墨汁,在步行通道鋪上白紙,患者走過(guò)白紙,留下足跡,通過(guò)測(cè)量便可以得到相關(guān)數(shù)據(jù)
7、也可以在黑色通道上均勻撒上白色粉末,讓患者赤足通過(guò)通道,留下足跡 步行同時(shí)用秒表記錄時(shí)間 目前臨床使用較少,步長(zhǎng): 指一足著地至對(duì)側(cè)足著地的平均距離步長(zhǎng)時(shí)間: 指一足著地至對(duì)側(cè)足著地的平均時(shí)間,相 當(dāng)于支撐相早期和中期步幅: 指一足著地至同一足再次著地的距離步頻: 指單位時(shí)間內(nèi)行走的步數(shù),步行速度: 指單位時(shí)間行走的距離步寬: 也稱之為支撐基礎(chǔ),指兩足跟中心點(diǎn)或 重力
8、點(diǎn)之間的水平距離,也有測(cè)量?jī)勺?內(nèi)側(cè)緣或外側(cè)緣之間的最短水平距離足偏角: 指足中心線與同側(cè)步行直線之間的夾角,Ⅱ、足開關(guān),足開關(guān)是一種微型的電子開關(guān),裝置在類似于鞋墊形狀的測(cè)定板內(nèi),分別置放于前腳掌(掌開關(guān))和腳跟(跟開關(guān)) 電子開關(guān)由足跟觸地首先觸發(fā)跟開關(guān),前腳掌觸地時(shí)觸發(fā)掌開關(guān),腳跟離地時(shí)關(guān)閉跟開關(guān),腳尖離地時(shí)關(guān)閉掌開關(guān) 通過(guò)有線或遙控方式將信息發(fā)送給主機(jī)測(cè)定,第一雙足支撐相: 跟開關(guān)觸發(fā)至掌開關(guān)觸發(fā)的
9、時(shí)間單足支撐相: 跟開關(guān)與掌開關(guān)同時(shí)觸發(fā)的時(shí)間第二雙支撐相: 跟開關(guān)關(guān)閉和掌開關(guān)關(guān)閉之間的時(shí)間擺動(dòng)相: 掌開關(guān)關(guān)閉至下次跟開關(guān)觸發(fā)的時(shí)間比值: 各時(shí)相在步行周期中所占的比例,(2)動(dòng)力學(xué)分析,動(dòng)力學(xué)分析是指對(duì)步行時(shí)作用力、反作用力的強(qiáng)度、方向和時(shí)間進(jìn)行分析的方法 通過(guò)動(dòng)力學(xué)分析可以揭示特異性步態(tài)形成或產(chǎn)生的原因 隨著科技不斷進(jìn)步以及醫(yī)學(xué)的發(fā)展,動(dòng)力學(xué)分析在臨床中的應(yīng)用已越來(lái)越受到重視和推廣,Ⅰ、測(cè)
10、力平臺(tái),步行時(shí)人體的重力和反作用力可以通過(guò)測(cè)力平臺(tái)記錄,并分析力的強(qiáng)度、方向和時(shí)間 測(cè)力平臺(tái)一般平行設(shè)置在步行通道的中間,可以平行或前后放置,關(guān)鍵是保證連續(xù)記錄一個(gè)步行周期的壓力 測(cè)力平臺(tái)測(cè)定身體運(yùn)動(dòng)時(shí)的垂直力和剪力 垂直力是體重施加給測(cè)力平臺(tái)的垂直應(yīng)力,剪力是肢體行進(jìn)時(shí)產(chǎn)生的前后/左右方向的力,Ⅱ、足測(cè)力板,采用特制超薄的測(cè)力墊直接插入到患者鞋內(nèi),測(cè)定站立或步行時(shí)患者足底受力分布及重心移動(dòng)的靜態(tài)或動(dòng)態(tài)變化,從而
11、有助于步態(tài)分析并理解患者足的應(yīng)力狀態(tài),特別是在治療師為患者設(shè)計(jì)合適的矯形鞋時(shí)提供參考依據(jù),Ⅲ、表面肌電圖的應(yīng)用,表面肌電圖反映步行中肌肉活動(dòng)的模式、肌肉活動(dòng)的開始與終止以及與肌肉在行走中的作用、肌收縮類型、和體位相關(guān)的肌肉反應(yīng)水平 步態(tài)的表面肌電圖檢查需要和腳踏開關(guān)等能夠區(qū)分站立相與邁步相的設(shè)備同時(shí)使用才有意義,(四)病理步態(tài)的原因與表現(xiàn),1. 外周神經(jīng)損傷病理步態(tài),Ⅰ、臀大肌無(wú)力步態(tài),患者表現(xiàn)為在站立相早期臀部突
12、然后退,中期腰部前凸,以保持重力線在髖關(guān)節(jié)之后,在整個(gè)站立相軀干始終后傾,同時(shí)肩關(guān)節(jié)后撤,形成挺胸凸腹的特征性步態(tài) 腘繩肌可以部分代償臀大肌,但是在外周神經(jīng)損傷時(shí),腘繩肌與臀大肌的神經(jīng)支配往往同時(shí)損害,Ⅱ、臀中肌無(wú)力步態(tài),臀中肌無(wú)力時(shí),不能固定骨盆,也無(wú)力提起、外展和旋轉(zhuǎn)大腿,只能靠軀干向?qū)?cè)側(cè)屈,使該側(cè)骨盆升高,才能提腿跨步。步行時(shí)每向前跨一步,上半身都要向健側(cè)搖一下,故稱“搖擺步態(tài)” 若雙側(cè)臀肌
13、無(wú)力,步行時(shí)上身就會(huì)左右搖擺,如鴨子走路狀,稱“鴨步”,Ⅲ、股四頭肌無(wú)力步態(tài),股四頭肌是控制膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要肌肉 在支撐相早期,股四頭肌無(wú)力使膝關(guān)節(jié)必須處于過(guò)伸位,用臀大肌保持股骨近端位置,用比目魚肌保持股骨遠(yuǎn)端位置,從而保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,Ⅳ、脛前肌無(wú)力步態(tài),患者首次著地時(shí)以全腳掌或前腳掌接觸地面,在足觸地后,由于踝關(guān)節(jié)不能控制跖屈,所以支撐相早期縮短,迅速進(jìn)入支撐相中期 嚴(yán)重時(shí)患者在邁步相出現(xiàn)足下垂
14、,導(dǎo)致下肢功能性過(guò)長(zhǎng),往往以過(guò)分屈髖屈膝代償,形同跨門檻,呈現(xiàn)垂足步態(tài)或跨檻步,2、中樞神經(jīng)損傷的病理步態(tài),Ⅰ、偏癱步態(tài),腦卒中所致的偏癱患者,由于下肢痙攣而呈現(xiàn)伸肌協(xié)同模式者,通常髖保持伸直內(nèi)旋,膝伸直,足內(nèi)翻下垂 在整個(gè)步行周期中,由于患側(cè)膝關(guān)節(jié)因僵硬不能放松屈曲且缺乏足跟著地與蹬離動(dòng)作,而以前足甚至足外緣著地導(dǎo)致擺動(dòng)相時(shí)活動(dòng)范圍減小、患側(cè)足下垂內(nèi)翻;為將癱瘓側(cè)下肢向前邁步,擺動(dòng)相時(shí)患側(cè)代償性骨盆上提、髖
15、關(guān)節(jié)外展、外旋,使患側(cè)下肢經(jīng)外側(cè)劃一個(gè)半圓弧而將患側(cè)下肢回旋向前邁出,故又稱劃圈步態(tài),Ⅱ、腦癱步態(tài),痙攣型腦癱患者常見小腿肌肉痙攣導(dǎo)致足下垂和足外翻或足內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌痙攣導(dǎo)致擺動(dòng)相膝關(guān)節(jié)屈曲、足偏向內(nèi)側(cè)等,行走時(shí)雙膝內(nèi)側(cè)?;ハ嗄Σ僚鲎?,足尖著地,步態(tài)不穩(wěn),呈剪刀步或交叉步,交叉嚴(yán)重可使步行困難 共濟(jì)失調(diào)型腦癱患者由于肌肉張力的不穩(wěn)定,步行時(shí)通常通過(guò)增加足間距來(lái)增加支撐相穩(wěn)定性,通過(guò)增加步頻來(lái)控制軀干的前后穩(wěn)定
16、性,通過(guò)上身和上肢擺動(dòng)的協(xié)助,來(lái)保持步行時(shí)的平衡, 因此在整體上表現(xiàn)為快速而不穩(wěn)定的步態(tài),類似于醉漢的行走姿態(tài),Ⅲ、小腦共濟(jì)失調(diào)步態(tài),小腦疾患患者,由于小腦功能障礙所致 具體表現(xiàn)為患者行走時(shí)不能走直線,而呈曲線或“Z” 形前進(jìn),且步寬加大,步幅長(zhǎng)短不一,雙上肢外展以保持身體平衡 因其步行搖晃不穩(wěn),狀如醉漢,呈現(xiàn)酩酊步態(tài)或蹣跚步態(tài),Ⅳ、帕金森步態(tài),主要見于帕金森氏病或其他基底節(jié)疾患患者 具體表現(xiàn)為步行啟動(dòng)
17、困難、踝關(guān)節(jié)于邁步相時(shí)無(wú)跖屈,拖步、步幅縮短,患者髖、膝關(guān)節(jié)常輕度屈曲,致使重心前移,為了保持平衡,患者小步幅快速前行,不能隨意驟?;蚋淖兎较颍R椎?;呈現(xiàn)前沖步態(tài)或慌張步態(tài),3、骨關(guān)節(jié)損傷的病理步態(tài),Ⅰ、短腿步態(tài),短腿步態(tài)由于運(yùn)動(dòng)損傷、骨關(guān)節(jié)疾病、先天畸形、截肢、手術(shù)等造成的軀干、骨盆、髖、膝、踝、足靜態(tài)畸形和兩下肢長(zhǎng)度不等所致 患肢縮短達(dá) 2.5cm以上者,該腿著地時(shí)同側(cè)骨盆下降,引起同側(cè)肩傾斜下沉,對(duì)側(cè)擺
18、動(dòng)腿髖、膝過(guò)度屈曲、踝背伸加大,出現(xiàn)斜肩步 如縮短超過(guò)4cm,則步態(tài)特點(diǎn)可改變?yōu)榛贾米慵庵匾源鷥?Ⅱ、關(guān)節(jié)攣縮或強(qiáng)直步態(tài),踝跖屈攣縮和馬蹄足畸形患者,行走時(shí)患腿足跟始終不能著地,邁步相以髖、膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲代償踝背屈障礙,以防足趾拖地,形成跨檻步態(tài),Ⅲ、疼痛步態(tài),疼痛步態(tài)的共同特點(diǎn)為:步長(zhǎng)縮短、步行速度下降,疼痛側(cè)站立相時(shí)間縮短,常以手按壓疼痛部位 腰部疼痛者,軀干前屈,步幅變小,步速減慢,軀干側(cè)屈(一側(cè)痛)
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