心肌梗死與心肌缺血

1、心肌梗塞與心肌缺血,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科,心肌梗死,1. 診斷心肌梗死依據(jù)： 典型臨床癥狀、心電圖改變、心肌酶學(xué)2.通常根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為： ST段抬高的心肌梗死 STEMI非ST段----------抬高的心肌梗死 NSTEMI3.疑診心肌梗死時要反復(fù)作全導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時加作右胸導(dǎo)聯(lián)和左側(cè)后胸導(dǎo)聯(lián),（一）急性心肌梗死動物試驗,方法： 用血管鉗夾緊冠狀動脈， 持續(xù)不同時間阻斷血流，

2、 觀察相關(guān)心肌的ECG改變。,各種程度心肌缺血的心電圖,,,,,,,,,,,,,,,T波倒置,,,,,,,,,,,,,,,,,,,缺血型,缺血-損傷型,缺血-損傷-壞死型,T波倒置,T波倒置,ST段抬高,T波倒置,ST段抬高,異常Q波,心肌梗塞的基本心電圖表現(xiàn),一、壞死性改變的病理性Q波 在原來QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)呈QR或Qr型，原 來主波向下的導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr型二、損傷性改變 ST段弓背向上抬高三、缺血性改變

3、 T波倒置或高聳，“冠狀T”,心肌梗塞的三大病理改變,1.心肌缺血(myocardial ischemia)2.心肌損傷(myocardial damage)3.心肌壞死(myocardial necrosis),（一）基本圖形--缺血型T波改變,在缺血僅限于心內(nèi)膜下心肌時，表現(xiàn)為較正常增高的兩肢對稱的直立T波(巨大高聳T波)，常在冠狀動脈阻塞的早期(發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時)出現(xiàn)；當缺血發(fā)展至心外膜下心肌時，表現(xiàn)為兩肢對稱

4、的尖深的倒置T波（冠狀T波）。,（一）基本圖形--缺血型T波改變,,,,,箭頭表示T波向量方向,在心肌梗死發(fā)病數(shù)小時內(nèi)（超急期），寬大、高聳T波可能是由于內(nèi)膜下心肌缺血、細胞內(nèi)K+外溢造成局部高鉀所致。 心肌梗死時外膜下心肌缺血范圍較廣，該處復(fù)極延遲，復(fù)極程序與正常不同，從內(nèi)側(cè)開始，T波向量背對缺血部位，故T波倒置、尖深兩肢對稱（冠狀T）。,缺血型T波改變原理,1．暫時、可恢復(fù)的，僅影響了復(fù)極過程。2．病理檢查可無組織學(xué)改變。

5、3．心肌受輕而短暫的損傷，其他方式如損傷、壓力、炎癥也可產(chǎn)生同樣改變。心肌細胞內(nèi)超微結(jié)構(gòu)中可逆性改變。,缺血型T波改變特點,（一）基本圖形--損傷型S-T段改變,,,,箭頭表示ST向量方向,（一）基本圖形--損傷型S-T段改變,S-T段明顯抬高，呈弓背向上或穹隆型，甚至可與T波融合形成單向曲線。,ST段抬高的電生理機制1,ST段抬高的電生理機制2,①局限于幾個相關(guān)導(dǎo)聯(lián)，如下壁導(dǎo)聯(lián)、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián);②S-T段抬高呈弓背向上;③S-T段抬高

6、程度十分顯著，有時可達10mm;④S-T段抬高呈動態(tài)變化，一般于1W左右回至基線。,損傷型S-T段改變心電圖特點,面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S-T段抬高，與其對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)S-T段壓低，稱為對應(yīng)性S-T段壓低。 如急性下壁心肌梗死，與其對應(yīng)的Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)S-T段壓低；后壁心肌梗死時，其對應(yīng)的V1、V2導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)S-T段壓低。,損傷型S-T段改變心電圖特點,1．心肌損傷雖較嚴重，但是暫時的，可恢復(fù)的。2．病理檢查：可無組織

7、學(xué)改變。,損傷型S-T段改變特點,（一）基本圖形--壞死型Q波改變,（一）基本圖形--壞死型Q波改變,Q波異常加深增寬（寬度≥0.04s,深度≥1/4R），R波振幅降低，甚至R波消失而呈QS型。,壞死性Q波,病理性Q波：Q波時間≥0.04s大小≥ ¼同導(dǎo)聯(lián)R波出現(xiàn)部位：面向壞死區(qū)的部位,心肌梗死的基本圖形出現(xiàn)在面對梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。,除極波背向壞死區(qū)進行。 梗死的心肌在心外膜下心肌層失活以后，失去其除極向量

8、，而心臟的其他部分心肌仍然照常發(fā)生除極向量。,壞死性Q波原理,1．不僅影響復(fù)極，也影響除極。2．心肌受損達極度，不能恢復(fù)。3．病理切片，心肌組織壞死。,壞死性Q波特點,急性心肌梗死ECG的形成,,,,,,,為置于心外膜的電極,位于壞死區(qū)周圍的體表電極記錄到缺血和損傷圖形,,位于壞死區(qū)中心的體表電極同時記錄到缺血、損傷和壞死型特征的圖形,,,臨床診斷注意,不能憑一次心電圖下結(jié)論，必須進行反復(fù)復(fù)查（如2小時復(fù)查一次），觀察動態(tài)變化。臨床

9、上不可能象實驗?zāi)菢用鞔_分為三型，三種改變往往在一個病人身上同時期內(nèi)都存在，梗死部位，區(qū)域大小及梗死時間各異。,（二）心肌梗死圖形演變與分期,（二）心肌梗死圖形演變與分期,心肌梗塞不同時期的演變,◆超急性損傷期（超急期）S-T段斜直形抬高T波增高其他改變：如VAT延長，R波振幅增加。,（二）心肌梗死圖形演變與分期,◆急性充分演變期 ST段弓背向上型抬高，對應(yīng)面導(dǎo)聯(lián)ST段下移。出現(xiàn)病理性Q波， R波增生不良現(xiàn)象，R波逐漸下降。T

10、波逐漸下降，可由直立轉(zhuǎn)為倒置。,（二）心肌梗死圖形演變與分期,◆恢復(fù)期S-T段由抬高逐漸恢復(fù)正常。T波演變：T波倒置逐漸加深，又逐漸恢復(fù)正常。R波振幅仍下降，病理性Q波持續(xù)存在。,（二）心肌梗死圖形演變與分期,◆愈合期主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。R波降低，有時呈QS波。ST-T恢復(fù)正常，或者反映慢性冠狀動脈供血不全特點，如ST段壓低，T波倒置。,（二）心肌梗死圖形演變與分期,（三）心肌梗死定位診斷,左前降支：左室前

11、壁前室間隔左回旋支：左室側(cè)壁右冠狀動脈：右室壁左室后壁（多數(shù)）左室下壁（多數(shù)）,心臟冠狀動脈供血和室壁,（三）心肌梗死定位診斷,*廣泛前壁心肌梗死亞急性期*,*前壁前間壁心肌梗死急性期*,*急性下壁心肌梗塞*,*急性前間壁心肌梗塞*,*急性前間壁心肌梗塞*,*廣泛前壁心肌梗死*,*急性下壁心肌梗塞、陳舊前壁心肌梗塞*,*前壁前間壁心肌梗死亞急性期*,*前壁心肌梗塞亞急性期*,*陳舊性下壁心肌梗死*,*陳舊下壁心肌梗塞*,*

12、陳舊下側(cè)壁心肌梗塞、一度AVB*,*急性下壁、后壁心肌梗死*,患者，男，75歲 2005.1.5,*急性下壁、后壁心肌梗死*,患者，男，75歲 2005.1.6,*急性下壁、后壁心肌梗死*,患者，男，75歲 2005.1.7,心肌梗塞的不典型圖形改變與鑒別診斷,非透壁性心肌梗塞,非Ｑ波心肌梗塞約占急性心肌梗塞的50%診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和心肌酶學(xué)但部分病例心電圖很有助于診斷,非透壁性心肌梗塞心電圖表現(xiàn),一.心內(nèi)膜下心肌梗塞：

13、 廣泛多導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低，T波倒置，有演變二.局灶性非透壁性心梗：心電圖改變同上述典型Q波心肌梗塞不出現(xiàn)病理性Ｑ波即部分導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高、T波倒置且有演變過程三.僅有T波倒置伴演變,*可能的廣泛前壁非Q波心肌梗塞*,*非ST段抬高型急性心肌梗死*,*非ST段抬高型急性心肌梗死*,,,,,心肌梗塞合并室壁瘤,ST段斜型升高持續(xù)達半年以上,心肌梗死合并室壁瘤,心肌梗死后，ST段抬高持續(xù)半年不降，考慮合并室壁瘤，

14、 心臟超聲和心臟導(dǎo)管造影可確定診斷。,心肌梗塞合并右束支傳導(dǎo)阻滯,初始向量顯示心肌梗塞特征終末向量顯示右束支傳導(dǎo)阻滯特征,*急性下壁心肌梗塞伴右束支傳導(dǎo)阻滯*,（四）鑒別診斷,1．病理異常Q波：急性心肌炎、心肌病、預(yù)激綜合癥、左束支阻滯、慢性肺心病。2．S-T段抬高：早期復(fù)極綜合征、急性心包炎、變異型心絞痛、梗死后室壁瘤。3．T波倒置：心室肥大、束支阻滯、心包炎、洋地黃效應(yīng)、低K+。,心肌缺血臨床類型,急性冠狀動脈供血不

15、足: 典型心絞痛, 變異性心絞痛慢性冠狀動脈供血不足：,,,急性冠狀動脈供血不足1、典型心絞痛（冠脈狹窄基礎(chǔ)上, 心肌耗氧量增加）,發(fā)作時ST段水平或下斜型壓低≥0.05mV，和/或 T波低平、雙向或倒置，發(fā)作后恢復(fù)正常。,,,,ECG (5),典型心絞痛,典型心絞痛發(fā)作時ST-T變化,ECG (5),ECG (5),變異心絞痛心電圖,,靜息時胸痛發(fā)作， II、III、aVF、V5、V6 導(dǎo)聯(lián)ST抬高；,幾小