急性一氧化碳、酒精中毒

1、急性一氧化碳中毒,,,在生產(chǎn)和生活環(huán)境中，含碳物質(zhì)燃燒不完全，都可產(chǎn)生CO。如不注意煤氣管道的密閉和環(huán)境的通風(fēng)等預(yù)防措施，吸入過(guò)量CO后可發(fā)生急性CO中毒。急性CO中毒是較為常見的生活性中毒和職業(yè)性中毒。,病因,CO是無(wú)色、無(wú)臭、無(wú)味的氣體。比重0.967?？諝庵蠧O濃度達(dá)12.5％時(shí)，有爆炸的危險(xiǎn)。工業(yè)生產(chǎn)中很多方面CO含量高。日常生活中，每日吸煙一包，可使血液碳氧血紅蛋白濃度升至5％～6％。在吸煙環(huán)境中生活8小時(shí)相當(dāng)于吸5支香煙。煤

2、爐產(chǎn)生的氣體中CO含量高達(dá)6％～30％。室內(nèi)門窗緊閉，火爐無(wú)煙囪，以及在通風(fēng)不良的浴室內(nèi)使用燃?xì)饧訜崞髁茉《伎砂l(fā)生CO中毒。,發(fā)病機(jī)制,CO中毒主要引起組織缺氧。CO吸入體內(nèi)后，85％與血液中紅細(xì)胞的Hb結(jié)合，形成穩(wěn)定的COHb。CO與Hb的親和力比氧與Hb的親和力大240倍。COHb不能攜帶氧，且不易解離，是氧合血紅蛋白（O2Hb）解離速度的1/3600。COHb的存在能使血紅蛋白氧解離曲線左移。血氧不易釋放給組織而造成細(xì)胞缺氧

3、。,發(fā)病機(jī)制,高濃度的CO還可與含二價(jià)鐵的肌球蛋白結(jié)合，影響氧從毛細(xì)血管彌散到細(xì)胞內(nèi)的線粒體，損害線粒體功能。同時(shí)CO與還原型的細(xì)胞色素氧化酶的二價(jià)鐵結(jié)合，抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性，影響細(xì)胞呼吸和氧化過(guò)程，阻礙對(duì)氧的利用。CO中毒時(shí)，體內(nèi)血管吻合支少且代謝旺盛的器官如大腦和心臟最易遭受損害。,發(fā)病機(jī)制,CO中毒時(shí)，腦內(nèi)小血管迅速麻痹、擴(kuò)張。ATP在無(wú)氧情況下迅速耗盡，鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)不靈，鈉離子蓄積于細(xì)胞內(nèi)而誘發(fā)腦細(xì)胞內(nèi)水腫。缺氧使血管內(nèi)皮

4、細(xì)胞發(fā)生腫脹而造成腦血管循環(huán)障礙。缺氧時(shí)，腦內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積，使血管通透性增加而產(chǎn)生腦細(xì)胞間質(zhì)水腫。腦血管循環(huán)障礙可發(fā)生腦血栓形成、腦皮質(zhì)和基底結(jié)居灶性缺血性壞死以及廣泛的脫髓鞘病變，致使少數(shù)患者發(fā)生遲發(fā)性腦病。,病理,急性CO中毒在24小時(shí)內(nèi)死亡者，血呈櫻桃紅色。各臟器充血、水腫和點(diǎn)狀出血?；杳詳?shù)日后死亡者，腦明顯充血、水腫。蒼白球出現(xiàn)軟化灶。大腦皮質(zhì)可有壞死灶。海馬區(qū)因血管供應(yīng)少，受累明顯。小腦有變性。少數(shù)患者大腦半球白質(zhì)可發(fā)

5、生散在、局灶性脫髓鞘病變。心肌可見缺血性損害或心內(nèi)膜下多發(fā)性梗死。,臨床表現(xiàn),輕度中毒 頭痛頭暈、耳鳴或短暫暈厥；唇粘膜呈櫻桃紅色、嗜睡、視物不清等；離開毒環(huán)境、吸入新鮮空氣或氧氣后很快好轉(zhuǎn)。血液中HbCO 約10％～20％。中度中毒 以上癥狀加重；皮膚粘膜均出現(xiàn)櫻桃紅色，神志不清；對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，呼吸，血壓和脈搏改變；經(jīng)吸氧后可恢復(fù)到正常，且無(wú)明顯的并發(fā)癥。血液中HbCO 約30％～40％。,,臨床表現(xiàn),重度中毒

6、 上述癥狀更加重，且突發(fā)驚厥或昏迷；并發(fā)心肌梗死、左心衰、呼吸衰竭；皮膚粘膜有時(shí)可不出現(xiàn)櫻桃紅色而為蒼白或青紫；部分病人可出現(xiàn)肝、腎損害；在一次嚴(yán)重中毒之后數(shù)日或數(shù)月，患者外觀雖可恢復(fù)，但卻不能正常地寫字或畫圖畫，這種現(xiàn)象數(shù)月后可以自愈。血液中HbCO約在50％以上。,處理,【村醫(yī)】在叫人撥打“120”電話、請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)院幫助的同時(shí)，可先做以下處理：,（1）迅速將病人移至新鮮空氣處，取平臥位，解開領(lǐng)口、褲帶等，清除口、鼻分泌物，保持呼吸

7、道通暢，有條件者盡快吸氧（6-10L/分），盡快送病人到上級(jí)醫(yī)院。,處理-村醫(yī),（2）有條件者可給昏迷者針刺人中、百會(huì)、合谷、涌泉等穴位；昏迷伴抽搐者，立即灌服安宮牛黃丸。,（3）出現(xiàn)心跳呼吸停止者，立即現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行“心肺復(fù)蘇術(shù)”；若復(fù)蘇成功，盡快送病人到上級(jí)醫(yī)院，途中密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏及頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈的搏動(dòng)、瞳孔的變化、心音等。,處理—鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī),1、同村醫(yī)的處理。2、進(jìn)一步檢查患者可發(fā)現(xiàn)：（1）靜脈血在最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，呈櫻桃紅色。

8、（2）加堿法：取患者的血液1-2滴用蒸餾水3-4ml稀釋后，加10%的氫氧化鈉溶液1-2滴，混勻。血液中的碳氧血紅蛋白（HbCO）增多時(shí)，血液的顏色在加堿后仍保持淡紅色不變，正常的血液則呈綠色。（3）或用加熱法：以蒸餾水10ml加入患者血液3-5滴，血中若有碳氧血紅蛋白，煮沸后仍為紅色，正常人則呈褐色。（4）心電圖可出現(xiàn)心肌缺血。,處理—鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī),3、給氧：鼻導(dǎo)管6-81L/分、面罩吸入10L/分。4、防治腦水腫：嚴(yán)重中毒后24-4

9、8小時(shí)內(nèi)，用20%甘露醇溶液125-500ml快速靜脈滴注，必要時(shí)每8-12小時(shí)重復(fù)；或交替用地塞米松10-15mg靜脈注射；可同時(shí)加用呋塞米（速尿）脫水，20-60mg/次，每日2次。有頻繁抽搐、中樞性高熱或昏迷時(shí)間超過(guò)10-21小時(shí)者可用地西泮（安定）10-20mg/次，肌內(nèi)注射或靜脈注射；同時(shí)可采用酒精擦浴、頭戴冰帽、體表大動(dòng)脈處用冰袋等進(jìn)行物理降溫；抽搐停止后也可實(shí)施人工冬眠療法，即用5%的葡萄糖溶液或葡萄糖氯化鈉溶液250-5

10、00ml加氯丙嗪（冬眠靈）25mg、再加異丙嗪（非那根）25 mg靜脈滴注，20-30滴/分，注意觀察患者的血壓、心率和呼吸。,處理—鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī),5、促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)：5%-10%的葡萄糖溶液250-500ml加胞磷膽堿0.75-1.0g靜脈滴注；應(yīng)用能量合劑，即三磷腺苷（ATP）40mg、輔酶A（coA）100U、細(xì)胞色素c10mg、維生素B6200-300mg、維生素C 3-5g及甲氯芬酯（氯酯醒）250-500 mg或醒腦靜40-

11、60ml加入到5%-10%的葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注；有條件者也可用納洛酮0.8 mg用20-40ml水稀釋后，每2-4小時(shí)靜脈注射一次；尼莫地平20mg/次，每日3次。適當(dāng)補(bǔ)充維生素B族如三B針（含維生素B1、B6、B12）2ml/次，肌內(nèi)注射，每日2次。,處理—鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī),6、可選用低分子右旋糖酐、葛根素、丹參注射液或川芎嗪注射液、金納多（銀杏）注射液等其中一種。7、防止并發(fā)癥：加強(qiáng)口腔護(hù)理,避免嘔吐物及分泌物誤吸。保持呼吸通道

12、暢，定時(shí)吸痰。注意呼吸道及皮膚清潔，定期翻身拍背以防發(fā)生肺炎和褥瘡，可選用青霉素、氨芐西林（氨芐青霉素）、喹諾酮類、頭孢類或大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥物預(yù)防感染。有尿潴留者插尿管。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及支持治療。防止休克、酸中毒、水電解抽平衡紊亂、肺水腫、心肌損害及心律失常等。,處理—鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī),8、及時(shí)送往上級(jí)醫(yī)院：有中、重度中毒、嚴(yán)重缺氧、深昏迷、煩躁不安、呼吸道有大量分泌物且排出不暢、呼吸不規(guī)則或呼吸停止、其他嚴(yán)重并發(fā)癥如肺水腫、嚴(yán)重心律失常、急性腎功能

13、衰竭等的患者應(yīng)盡早送往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步救治。若患者心跳呼吸停止，即行“心肺復(fù)蘇術(shù)”，等病情穩(wěn)定后再送上級(jí)醫(yī)院。途中密切觀察病人的生命體征和病情變化，保持呼吸道通暢。,處理——縣醫(yī),1、同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)的處理。2、有條件者盡早用高壓氧治療。3、進(jìn)一步檢查病人的血液，取數(shù)滴，加入10ml蒸餾水，用分光鏡檢查，可見特殊的吸收帶；腦電圖、腦誘發(fā)電位、腦CT等。,處理——縣醫(yī),4、輸血、換血治療：適合于危重病人又無(wú)高壓氧艙條件的醫(yī)院，可采用此種方法治療

14、。5、積極處理神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥和后遺癥：尼莫地平20mg/次，每日3次；維生素B1、B6、B12等；有震顫性麻痹者，可口服苯海索（安坦）2-4mg/次，每日3次；有躁狂癥狀者，可口服氯丙嗪（冬眠靈）25-50mg/次，每日3次。,處理——縣醫(yī),6、防止并發(fā)癥：（1）保持呼吸道通暢，定時(shí)吸痰，對(duì)于嚴(yán)重中毒深昏迷、嚴(yán)重缺氧、煩躁不安、呼吸道有大量分泌物且排出不暢、呼吸不規(guī)則或呼吸停止者應(yīng)盡早行氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)加壓給氧；（2

15、）注意呼吸道及皮膚清潔，定期翻身拍背以防發(fā)生肺炎和褥瘡，可選用青霉素、氨芐西林、喹諾酮類、頭孢類或大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥物預(yù)防感染；（3）有尿潴留者插尿管。,處理－縣醫(yī),（4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及支持治療，凡是昏迷超過(guò)24小時(shí)者均應(yīng)予以鼻飼流質(zhì)飲食，及時(shí)補(bǔ)充血漿、人血白蛋白、氨基酸、脂肪乳等；（5）糾正休克、酸中毒、水電解質(zhì)平衡紊亂、肺水腫、急性中毒性心肌炎及心律失常、尿毒癥等（6）昏迷患者蘇醒后繼續(xù)觀察1-2周，以防發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的并發(fā)癥

16、。,,急性乙醇中毒 （酒精中毒）,,飲入過(guò)量的酒，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制的狀態(tài)，稱為酒精中毒（alcoholpoisning）,病 因,酒中有效成分是乙醇，別名酒精，是無(wú)色、易燃、易揮發(fā)的液體，具有醇香氣味，易溶于水。谷類或水果發(fā)酵制成的酒中含乙醇濃度較低，如啤酒為3％～5％，黃酒12％～15％，葡萄酒10％～25％；蒸餾形成的烈性酒，如白酒、白蘭地、威士忌等含乙醇40％～60

17、％。容量濃度換算成重量（mg/ml）濃度，僅為其80％。,發(fā)病機(jī)制,乙醇經(jīng)胃和小腸在0.5～3小時(shí)內(nèi)完全吸收，血中乙醇濃度可直接反應(yīng)全身的濃度。乙醇由腎和肺排出至多占總量的10％，90％在肝代謝、分解。最后代謝為二氧化碳和水。血乙醇濃度升高程度受個(gè)人耐受性的影響，但血液乙醇致死濃度并無(wú)差異，對(duì)可別少數(shù)人高達(dá)400～700mg/dl，對(duì)大多數(shù)成人致死量為純乙醇250～500ml。,中毒機(jī)制,一、急性毒害作用1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用

18、 乙醇具有脂溶性，可迅速透過(guò)大腦神經(jīng)細(xì)胞膜，并作用于膜上的某些酶而影響細(xì)胞功能。它隨著劑量的增加，由大腦皮質(zhì)向下，通過(guò)邊緣性、小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)到延髓。小計(jì)量出現(xiàn)興奮作用。血中濃度增高作用于小腦，引起共性失調(diào)，作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，引起昏睡和昏迷。極高濃度乙醇抑制延髓中樞引起呼吸、循環(huán)功能衰竭。,,2、代謝異常 可引起代謝性酸中毒；糖異生受阻可出現(xiàn)低血糖。二、耐受性、依賴型和戒斷綜合癥1、耐受性 飲酒后產(chǎn)生輕松、興奮的欣快感。

19、繼續(xù)飲酒后，產(chǎn)生耐受性，效力降低，需要增加飲酒量才能達(dá)到原有的效果。2、依賴型 包括心理和軀體依賴。3、戒斷綜合癥 長(zhǎng)期飲酒后已形成軀體依賴，一旦停止或減少飲酒量，可出現(xiàn)與酒精中毒相反的癥狀。,,三、長(zhǎng)期酗酒的危害1、營(yíng)養(yǎng)缺乏 酒是高熱量而無(wú)營(yíng)養(yǎng)成分的飲料，長(zhǎng)期大量飲酒時(shí)進(jìn)食減少，可造成明顯的營(yíng)養(yǎng)缺乏。如維生素B1、葉酸缺乏。2、毒性作用 乙醇對(duì)粘膜和腺體分泌有刺激作用，可引起食管炎、胃炎、胰腺炎

20、。乙醇存在體內(nèi)代謝過(guò)程中產(chǎn)生自由基，可引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，造成肝細(xì)胞壞死、肝功能異常。,臨床表現(xiàn),1、興奮期 頭痛、惡心、嘔吐、多語(yǔ)、饒舌、自負(fù)、易激惹。2、共濟(jì)失調(diào)期 動(dòng)作笨拙、步態(tài)蹣跚、視力模糊、復(fù)視、語(yǔ)無(wú)倫次、言語(yǔ)含糊不清、眼球震顫。3、昏睡期 昏睡狀態(tài)、體溫降低、呼吸深大、不規(guī)則、口唇發(fā)紺、心率增快、血壓下降、抽搐，可出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。,處理－村醫(yī),1、去枕，平臥，保持呼吸道通暢。2、注意護(hù)理，防止跌傷

21、，加強(qiáng)保暖。3、確診無(wú)糖尿病的急性乙醇中毒病人、有條件的先給予50%葡萄糖溶液40-60ml，加呋塞米（速尿）20mg或加胰島素3-4U靜脈注射。給予持續(xù)靜脈輸入5%或10%的葡萄糖溶液或5%的葡萄糖氯化鈉溶液或復(fù)方乳酸林格溶液，或復(fù)方氯化鈉溶液500ml后。若無(wú)心肺疾病，其輸液速度成人為40-60滴/分，小兒20-40滴/分。,,4、癥狀無(wú)緩解、病人仍意識(shí)不清、或有呼吸減慢者，立即向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，途中注意應(yīng)將病人的頭偏向一側(cè)，以防嘔

22、吐發(fā)生窒息。,處理－鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī),1、同村醫(yī)處理。2、有嘔血者，按“上消化道大出血”處理。3、治療低血糖：若患者發(fā)生低血糖，應(yīng)靜脈注射50%的高滲葡萄糖溶液40-60ml，繼以25%葡萄糖溶液300-500ml加10%氯化鉀溶液10ml、胰島素8-10U持續(xù)靜脈滴注。,,4、催醒：重度急性酒精中毒如昏迷、血壓下降、休克、呼吸抑制者可靜脈注射納洛酮0.4mg/次，每間隔5-10分鐘重復(fù)，直至蘇醒、呼吸平穩(wěn)。也可用納洛酮2-4mg/加入5%-

23、10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，納洛酮總量不超過(guò)10-20mg。5、保護(hù)肝功能，促進(jìn)酒精代謝；10%葡萄糖溶液500ml中，加入胰島素8-10U，維生素B6200-300mg靜脈滴注，應(yīng)注意低血糖的發(fā)生。6、使用胃黏膜保護(hù)劑:5%的葡萄糖溶液100-250ml加入法莫替丁20mg或雷尼替丁150mg或西咪替丁400mg靜脈滴注,每日兩次。,,7、抗休克；見第二章。8、預(yù)防腦水腫、防止感染：在糾正休克和低氧血癥的同時(shí)快速靜脈滴

24、注20%甘露醇溶液125ml，1-2次/日。防止誤吸，預(yù)防性使用抗生素，防止感染。9、出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，或明顯呼吸抑制，在使用面罩加壓給氧或人工輔助呼吸的同時(shí)，立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。途中注意觀察病人的神志、血壓、呼吸、脈搏等生命體征。,處理－縣醫(yī),1、同“鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)”的處理。2、進(jìn)一步檢查病人的血常規(guī)、大便常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡。根據(jù)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)結(jié)果，調(diào)節(jié)電解質(zhì)酸堿平衡。4、若發(fā)生呼吸衰竭，立即行