抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用與聯(lián)合應(yīng)用

1、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用與聯(lián)合應(yīng)用,吳靜華,內(nèi)科預(yù)防用藥原則,用于預(yù)防一二種特定細菌所致感染可能有效，不能以防止任何細菌的侵入為目的預(yù)防用藥在一段時間內(nèi)可能有效，不能長期應(yīng)用原發(fā)疾病可以恢復(fù)或糾正者預(yù)防用藥可能有效免疫缺陷狀態(tài)一時不可逆或原發(fā)病不易治愈時，預(yù)防性抗菌藥物少用或不用*出現(xiàn)感染征兆時及早按經(jīng)驗給予足量抗菌藥物，根據(jù)培養(yǎng)＋藥敏結(jié)果調(diào)整用藥,外科預(yù)防用藥的原則,手術(shù)開始前或開始時使用抗菌藥物費時短的清潔手術(shù)盡可能不

2、預(yù)防用藥費時長的或有感染可能的手術(shù)，手術(shù)開始前或開始時給藥1次，據(jù)情況術(shù)中補充或術(shù)后給藥2～4次嚴格掌握外科手術(shù)預(yù)防用藥的適應(yīng)癥,內(nèi)科領(lǐng)域,風濕熱復(fù)發(fā),適用對象：患風濕性心臟病的兒童?；兼溓蚓蕧{炎或風濕熱的兒童或成人常用藥物芐星青霉素青霉素V紅霉素－－青霉素過敏者,流行性腦脊髓膜炎（流腦）,適用對象：流腦流行期的部隊、幼托機構(gòu)、學校等中的密切接觸者患者家庭中的兒童常用藥物磺胺嘧啶（SD）敏感株：SDSD耐藥

3、株：利福平、環(huán)丙沙星（成人）、頭孢曲松,結(jié)核病,適用對象：與新發(fā)現(xiàn)排菌者密切接觸的兒童結(jié)核菌素試驗新近轉(zhuǎn)陽的年青人結(jié)核菌素試驗陽性的糖尿病、矽肺病人*長期應(yīng)用激素或免疫抑制劑的患者酌情處理常用藥物－－異煙肼成人300mg/日，兒童5～10mg/kg，1次頓服，療程半～1年。,瘧疾,適用對象：進入疫區(qū)者常用藥物－－短效磺胺成份：每片含乙胺嘧啶25mg和磺胺多辛500mg服法： 2片/次， 1次/2周，進入疫區(qū)前2周～

4、離開疫區(qū)后6周注意點：連用不宜超過3個月,新生兒眼炎,常見病原體：淋球菌和沙眼衣原體適用對象：新生兒常用藥物0.5~1%四環(huán)素眼藥水或眼藥膏0.5%紅霉素眼藥水或眼藥膏1％硝酸銀眼藥水,實驗室感染,適用對象：不慎感染布魯軍屬、鼠疫桿菌等強致病性細菌的實驗室工作人員常用藥物四環(huán)素＋鏈霉素：治療量，42天四環(huán)素＋慶大霉素：治療量，14天,菌尿癥,致病菌常見：大腸桿菌可見：奇異變形桿菌、肺炎桿菌、腸桿菌屬、腸球菌偶

5、見：綠膿桿菌、葡萄球菌屬易患人群孕婦、嬰幼兒和老年人常用藥物SMZco、喹諾酮類、阿莫西林用較小治療量，療程10～14天,流感桿菌感染,適用對象：國外：家庭成員中已發(fā)生1例流感桿菌感染，且同住人中有4歲以下的兒童，則所有家庭成員都有必要預(yù)防流感桿菌感染。常用藥物：利福平：20mg/kg/日（不超過600mg/日），1次頓服，共4日。,卡氏肺孢子蟲病,適用對象：外周血CD4 ＋T細胞計數(shù)<2×108/L

6、的艾滋病患者。常用藥物：SMZco（SMZ－TMP），（SMZ800mg＋TMP160mg)/次，2次/日，2日/周療程：患者情況改善， CD4 ＋T細胞計數(shù)接近正常時停藥,其他,慢性病患者長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物應(yīng)用抗真菌藥，如氟康唑每2～3周應(yīng)用3～5天， 200mg/天霍亂密切接觸者多西環(huán)素300mg頓服四環(huán)素0.5g/次，4次/日，2～3日百日咳7歲以下密切接觸者紅霉素50mg/kg，分4次口服，療程2周,其 他

7、,嬰兒室中，如發(fā)生A組溶血性鏈球菌、金葡菌和致病性大腸桿菌流行，對未感染的嬰兒應(yīng)采取預(yù)防措施青霉素5萬u/kg/日或苯唑西林25～50mg/kg/日，均分2次肌注，療程5～10天可能感染B組溶血性鏈球菌的新生兒青霉素，用法同上,其 他,腦脊液鼻漏或耳漏、脾切除術(shù)后均易繼發(fā)細菌感染，應(yīng)密切觀察，必要時應(yīng)用青霉素或氨芐西林復(fù)發(fā)性中耳炎、慢性支氣管炎定期隨訪，必要時服用SMZco、氧氟沙星、一代或二代頭孢菌素甲型流感流行期的

8、老年人和嬰幼兒金剛烷胺：成人200mg/日，分2次口服，療程5～7天,外科領(lǐng)域,主要應(yīng)用：預(yù)防術(shù)后傷口感染其它情況：外傷和燒傷、休克和昏迷、留置導尿者、氣管切開、應(yīng)用激素,外科領(lǐng)域,主要應(yīng)用：預(yù)防術(shù)后傷口感染其它情況：外傷和燒傷、休克和昏迷、留置導尿者、氣管切開、應(yīng)用激素,外科手術(shù)預(yù)防用藥的適應(yīng)癥,手術(shù)視野顯著污染手術(shù)范圍大、時間長、污染機會大異物植入手術(shù)：人工心臟瓣膜、關(guān)節(jié)置換涉及重要臟器的手術(shù)高齡或免疫缺陷患者,預(yù)防性

9、抗菌藥物的選用,條件安全有效不良反應(yīng)少易于給藥價格低,常用藥物：一代頭孢：如頭孢唑啉、頭孢拉定二代頭孢：如頭孢呋辛特殊情況：厭氧菌感染：哌拉西林（或慶大霉素）＋甲硝唑（或克林霉素）MRS感染：萬古霉素,預(yù)防性抗菌藥物的選用,給藥方法：時間：術(shù)前30min內(nèi)或麻醉開始時途徑：靜脈要求：頭孢菌素類和青霉素類－－快速滴入氨基糖苷類和萬古霉素－－不少于1h給藥次數(shù)：手術(shù)時間短（2~3h)：術(shù)前1次時間長（4h以

10、上）：術(shù)中加用1~2次,感染性心內(nèi)膜炎,適用對象：風心、先心和人工心瓣膜置換術(shù)后的患者進行手術(shù)時病原菌常為草綠色鏈球菌和腸球菌屬偶為大腸桿菌、變形桿菌屬、假單胞菌屬口腔或呼吸道手術(shù)或操作術(shù)前0.5~1h青霉素100萬u（兒童5萬u/kg)＋普魯卡因青霉素60萬u肌注術(shù)后青霉素100萬u/次，q8h，共8次,感染性心內(nèi)膜炎,青霉素過敏者，術(shù)前0.5h靜滴萬古霉素1g（兒童20mg/kg)或術(shù)前1.5~2h口服紅霉素1g(兒童

11、20mg/kg)，術(shù)后繼續(xù)口服紅霉素0.25~0.5g(兒童5mg/kg)/次， q8h，共8次尿路或胃腸道手術(shù)或操作術(shù)前0.5~1h青霉素100萬u（兒童5萬u/kg)或氨芐西林1g(兒童50mg/kg)＋慶大霉素80mg(兒童2.5mg/kg) 肌注或靜滴術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用上述藥物，q8h，共2次,口咽部大手術(shù),常見寄殖菌草綠色鏈球菌和厭氧菌常用藥物同口腔或呼吸道手術(shù)或操作青霉素過敏者：術(shù)前0.5h靜滴克林霉素300mg+

12、慶大霉素80mg術(shù)后繼續(xù)q8h給藥（同上），共6次,胸部手術(shù),有肺部感染（如肺膿腫等）術(shù)前靜脈應(yīng)用頭孢唑啉1g或頭孢呋新0.75g＋慶大霉素80mg術(shù)后頭孢唑啉或頭孢呋新q6h＋慶大霉素q8h （劑量同上），療程2～5天無感染的肺葉切除術(shù)術(shù)前0.5~1h頭孢唑啉1g或頭孢呋新0.75g肌注或靜注術(shù)后相同劑量q6h給藥，共4次*也有主張術(shù)后不用藥者,心血管手術(shù),適用情況心臟手術(shù)（人工心瓣膜置換、主動脈－冠狀動脈旁路移植）

13、周圍血管手術(shù)（如腹部主動脈移植等）人工心臟起搏器埋藏術(shù),心血管手術(shù),*心臟手術(shù)：手術(shù)時間長術(shù)后易繼發(fā)感染－－常見病原體金葡菌表葡菌革蘭氏陰性桿菌念珠菌屬類白喉桿菌屬,心血管手術(shù),常用藥物心臟手術(shù)術(shù)前0.5~1h頭孢唑啉1g或頭孢呋新0.75g靜注術(shù)后同量，q6h，共4次*也有建議術(shù)中q4h給藥者周圍血管手術(shù)和人工起搏器埋藏術(shù)術(shù)前0.5~1h頭孢唑啉1g或頭孢呋新0.75g靜注或肌注1次*頭孢菌素過敏者，使用

14、萬古霉素,胃、十二指腸手術(shù),適用對象胃潰瘍、胃惡性腫瘤、胃出血、幽門梗阻、長期應(yīng)用H2受體阻滯劑常用藥物術(shù)前應(yīng)用頭孢唑啉1g或頭孢呋新0.75g肌注或靜注,闌尾手術(shù),單純闌尾炎是否預(yù)防用藥，意見不一國外：術(shù)前給予頭孢西丁1g靜注闌尾穿孔或闌尾壞疽型可繼發(fā)大腸桿菌、脆弱類桿菌、腸球菌混合感染術(shù)前頭孢唑啉1g （或 氨芐西林2g / 哌拉西林2g/慶大霉素80mg) + 甲硝唑0.5g (或氯霉素1g)靜滴術(shù)后同量，q8h

15、，療程4～5d,結(jié)腸－直腸手術(shù),手術(shù)前晚清潔灌腸術(shù)前1d1pm、2pm和11pm口服新霉素（或卡那霉素）1g + 紅霉素1g (或甲硝唑500mg/克林霉素600mg)麻醉誘導時靜脈應(yīng)用頭孢西丁1g，或頭孢唑啉1g＋克林霉素600mg(或甲硝唑500mg)術(shù)后是否用藥意見不一部分主張術(shù)后用同量，q6h，共4次,膽管手術(shù),用藥指征：年齡>70，有膽管手術(shù)史、膽總管結(jié)石、急性膽囊炎、進行膽管－小腸吻合術(shù)史者病原菌常

16、見：腸桿菌科、鏈球菌偶見：沙雷菌屬、假單胞菌屬和厭氧菌常用藥物術(shù)前應(yīng)用頭孢唑啉1g或頭孢呋新0.75g肌注或靜注,腹部穿刺傷,易繼發(fā)感染常見病原菌：大腸桿菌、脆弱類桿菌常用藥物術(shù)前靜脈應(yīng)用哌拉西林2g(或慶大霉素80mg）＋甲硝唑0.5g有腸穿孔，術(shù)后同量，q8h，療程2～5d,嚴重燒傷,創(chuàng)面或焦痂下常見細菌金葡菌、綠膿桿菌、腸桿菌科、A組溶血性鏈球菌常用藥物局部應(yīng)用磺胺嘧啶銀鹽、甲磺滅膿清創(chuàng)術(shù)前，哌拉西林2g+頭

17、孢唑啉1g靜注術(shù)后同量，q6h，療程3～5d,氣性壞疽,適用對象戰(zhàn)傷、復(fù)雜外傷、截肢等常用藥物術(shù)前青霉素80萬u，術(shù)后同量，q6h，療程5d青霉素過敏者，可改用克林霉素或甲硝唑，q8h，5d,經(jīng)陰道子宮切除,可發(fā)生大腸桿菌、脆弱類桿菌、消化球菌、腸球菌屬的繼發(fā)或混合感染常用藥物術(shù)前哌拉西林2g靜滴術(shù)后同量，q6h，共4次對青霉素過敏者術(shù)前克林霉素600mg+慶大霉素80mg靜滴術(shù)后克林霉素600mg，q6h +慶

18、大霉素80mg，q8h，共24h,剖腹產(chǎn)術(shù),夾臍后靜注頭孢唑啉1g羊膜破裂時間長者，術(shù)后同量q8h繼續(xù)應(yīng)用2～3次,人工關(guān)節(jié)置換開放性骨折清創(chuàng)術(shù),繼發(fā)感染常見的病原菌葡萄球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌常用藥物術(shù)前頭孢唑啉（或氯唑西林）1g靜注術(shù)后同量，q6h，3次對青霉素過敏或為MRSA菌株術(shù)前萬古霉素0.5g靜滴術(shù)后同量，q8h，2次,腦外科手術(shù),腦室分流術(shù)可繼發(fā)葡萄球菌屬（表葡菌為主）、類白喉桿菌感染術(shù)前頭孢唑啉1g靜

19、注，術(shù)后同量q6h，共8次也可應(yīng)用萬古霉素、林可霉素顱底骨折伴腦脊液漏易繼發(fā)肺炎球菌、流感桿菌、鏈球菌、大腸桿菌感染術(shù)前青霉素240萬u或氨芐西林2g靜滴術(shù)后同量，q6h，至腦脊液漏停止,腦外科手術(shù),清潔顱內(nèi)手術(shù)術(shù)后感染發(fā)生率低病原菌寄殖于皮膚的革蘭氏陽性細菌常用藥物術(shù)前頭孢唑啉1g靜滴，或克林霉素300mg+慶大霉素80mg靜注之后q6h給同量，共8次MRS發(fā)生率高的地區(qū)，應(yīng)用萬古霉素,泌尿外科,尿路結(jié)石取石

20、術(shù)術(shù)前予哌拉西林、優(yōu)力新或氟喹諾酮類維持至取石后24h前列腺切除術(shù)經(jīng)尿道～：尿培養(yǎng)陰性者是否預(yù)防用藥意見不一，可于術(shù)前靜脈應(yīng)用環(huán)丙沙星或哌拉西林經(jīng)腹～：術(shù)前靜滴頭孢唑啉1g經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)前24h予哌拉西林2g或環(huán)丙沙星500mg，bid，連續(xù)48h,其 他,人或動物咬傷清創(chuàng)術(shù)前后應(yīng)用青霉素100萬u或哌拉西林2g，q6h，共4次必要時加慶大霉素80mg靜滴，q8h，共3次心導管檢查一般不主張預(yù)防用藥，也可術(shù)

21、前靜注頭孢唑啉1g疝氣修補術(shù)術(shù)前予頭孢唑啉1g靜注眼科手術(shù)局部給藥,其 他,耳鼻喉科手術(shù)預(yù)防用藥指征頭頸部手術(shù)需口咽部粘膜切開/傷口以瓣片關(guān)閉/下顎重建者常見病原菌葡萄球菌屬、鏈球菌屬和厭氧菌常用藥物術(shù)前優(yōu)力新3g，或克林霉素300～600mg+慶大霉素1.7mg/kg靜滴之后同量q8h，共3次,總 結(jié),預(yù)防用藥的注意點,是否必須采用？用于預(yù)防一二種特定細菌所致感染可能有效，不能以防止任何細菌的侵入為目

22、的原發(fā)疾病可以恢復(fù)或糾正者預(yù)防用藥可能有效免疫缺陷狀態(tài)一時不可逆或原發(fā)病不易治愈時，預(yù)防性抗菌藥物少用或不用*出現(xiàn)感染征兆時，及早按經(jīng)驗給予足量抗菌藥物，根據(jù)培養(yǎng)＋藥敏結(jié)果調(diào)整用藥,預(yù)防用藥的注意點,是否應(yīng)用后有發(fā)生耐藥菌感染的可能？抗菌藥物針對哪些致病菌？其敏感性如何？療程宜短（除風濕熱、結(jié)核病等疾病外）預(yù)防用藥在一段時間內(nèi)可能有效，不能長期應(yīng)用以不良反應(yīng)少的殺菌劑為宜,預(yù)防用藥的注意點,手術(shù)費時短的清潔手術(shù)盡可能不

23、預(yù)防用藥，如疝氣修補術(shù)單純闌尾炎費時長的或有感染可能的手術(shù)，手術(shù)開始前或開始時給藥1次，據(jù)情況術(shù)中補充或術(shù)后給藥2～4次，如按治療方案用藥心血管手術(shù)口咽部大手術(shù)肺葉切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已有感染者，按治療方案用藥,預(yù)防用藥有害無益者,病毒性疾病昏迷休克心力衰竭腎病綜合征,肺纖維囊性病免疫缺陷情況免疫抑制劑應(yīng)用不伴發(fā)熱的血液病,聯(lián)合用藥,一、目的： 獲得“協(xié)同”，

24、 至少“相加”， 避免“拮抗”,,1、病原菌未明的嚴重感染2、單藥難以控制的嚴重感染3、單藥的抗菌譜不能覆蓋的多種致病菌所致的嚴重感染4、需長期用藥，但細菌易產(chǎn)生耐藥性時5、為減少藥物的毒性反應(yīng)6、為增加局部抗菌藥的濃度,二、適應(yīng)癥：,,三、常用的聯(lián)合用藥方案：1、金葡菌嚴重感染的聯(lián)合用藥：2、腸球菌嚴重感染：3、草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜