2016哮喘維持緩解治療探索呼吸領(lǐng)域慢病管理的中國實踐

1、哮喘維持緩解治療——探索呼吸領(lǐng)域慢病管理的中國實踐,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 蔡紹曦,哮喘“總體控制”目標(biāo)，挑戰(zhàn)中國臨床實踐維持緩解策略：探索哮喘規(guī)范化管理的中國實踐,,內(nèi)容摘要,GINA指南明確了哮喘管理目標(biāo)：總體控制,達到,減少,,,癥狀控制,未來風(fēng)險,哮喘總體控制,GINA 2014 revised,日間癥狀：≤2次/周,夜間憋醒：無,緩解藥使用：≤2次/周,日?；顒邮芟蓿簾o,疾病不穩(wěn)定/惡化,急性

2、發(fā)作,肺功能喪失,藥物不良反應(yīng),定義為,定義為,,,實踐到目標(biāo)的GAP,Thompson PJ, et al. Respirology. 2013;18(6):957-967,,目標(biāo)：哮喘患者過上健康生活,實踐：2013亞太地區(qū)哮喘管理調(diào)查（中國數(shù)據(jù)）,哮喘未控制：42%哮喘部分控制：56%哮喘控制：2%12個月內(nèi)哮喘急性發(fā)作：67%過去4周哮喘控制情況（GINA標(biāo)準(zhǔn)）,,如何改進我國哮喘管理現(xiàn)狀？,哮喘“總體控制”目標(biāo)，挑

3、戰(zhàn)中國臨床實踐維持緩解策略：探索哮喘規(guī)范化管理的中國實踐,,內(nèi)容摘要,中重度哮喘需高劑量ICS/LABA治療的患者，能否同樣從維持緩解治療中獲益？是否增加ICS負荷？,STEAM 1STEP 2STAY 3,ICS/LABA維持緩解治療能否更好控制哮喘？（vs. ICS+SABA）,SMILE 4,ICS/LABA維持緩解 vs 固定劑量能否更好控制哮喘？,,COMPASS 5,ICS/LABA維持緩解治療實現(xiàn)更好的哮喘控制

4、，是否以增加ICS負荷為代價？,COSMOS 6,實用性RCT ，模擬臨床是否同樣獲益？,AHEAD中國亞組8,中國患者是否同樣獲益？,哮喘的維持緩解策略探索已歷經(jīng)10年,Rabe KF, et al. Chest 2006;129(2):246-56 Scicchitano R, et al . Curr Med Opin 2004;20 (9): 1403-18O´Byrne PM, et al. Am J Re

5、spir. Crit Care Med 2005:171;129–136Vogelmeier C. et al., Eur Respir J 2005; 26: 819–828,AHEAD 7,,,,,Rabe KF, et al. Lancet 2006; 368: 744–53Kuna P, et al. Int J Clin Pract. 2007;61(5):725-36Bousquet J, et al. Res

6、piratory Medicine. 2007;101:2437–2446Bousquet J, et al. Respiratory Medicine. 2007;101:2437–2446,哮喘的本質(zhì)：慢性炎癥帶來不斷波動的癥狀,1211109876,1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49

7、 53,Schreurs JM et al. ERS 2003,周,,未控制階段,,控制階段,即使在哮喘控制階段，同樣會出現(xiàn)波動的癥狀和哮喘發(fā)作,,Tattersfield AE: Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 594–599,哮喘治療存在機會窗,隨機分組后的天數(shù),嚴(yán)重發(fā)作的患者 (%),SMILE：布地奈德/福莫特羅按需使用顯著延長至首次嚴(yán)重急性發(fā)作時間,,,,,,,,,,,,,,,,12

8、0,0,180,240,300,360,25,20,15,10,5,0,,,,60,布地奈德/福莫特羅維持緩解治療降低瞬時風(fēng)險 ↓27% vs 布地奈德/福莫特羅+ 福莫特羅 ↓45% vs 布地奈德/福莫特羅+ SABA,P<0.001,,,,奧克斯在中國尚無作為緩解藥的適應(yīng)癥,Rabe KF,et al. Lancet 2006; 368: 744–53,隨機分組后的天數(shù),布地奈德/福莫特羅按需使用顯著增加FEV1,

9、FEV1：1秒用力呼氣量,平均FEV1（L）,布地奈德/福莫特羅+特布他林,隨訪2個月后，按需使用：,特布他林福莫特羅布地奈德/福莫特羅,隨訪時間（月）,Rabe KF,et al. Lancet 2006; 368: 744–53,COMPASS：與固定劑量給藥相比，維持緩解治療顯著降低哮喘急性發(fā)作,COMPASS：隨機、雙盲研究，哮喘患者n=3,335，隨機分為三組：信必可® 160/4.5μg 1吸 bid+按

10、需信必可®；信必可® 320/9μg 1吸 bid+SABA；沙美特羅/氟替卡松 25/ 125μg 2吸 bid +SABA。隨訪6個月。主要終點為首次哮喘急性發(fā)作的時間。,Seberová E, et al. Respir Med 2000;94:607–611,,28%,,39%,Vs 布地奈德/福莫特羅320/9μg 1吸 bid+SABA,Vs 沙美特羅/氟替卡松 25/125μg 2吸 bid

11、 +SABA,布地奈德/福莫特羅維持緩解：顯著降低了ICS的平均日用量,Int J Clin Pract, May 2007, 61, 5, 725–736,患者百分比（%）,布地奈德/福莫特羅 維持緩解日均劑量483/13.6μg（相當(dāng)于BDP755 μg/d),布地奈德/福莫特羅 +SABA日均劑量640/18μg（相當(dāng)于BDP1000 μg/d),沙美特羅/氟替卡松+SABA日均劑量100/500μg（相當(dāng)于B

12、DP1000 μg/d),,63%的患者日劑量降低≥160 /4.5μg vs布地奈德/福莫特羅 +SABA,,僅7%的患者日劑量增加≥160 /4.5μg vs布地奈德/福莫特羅 +SABA,布地奈德/福莫特羅維持緩解治療中的平均日劑量范圍,ICS/LABA固定劑量組的平均日劑量范圍,基于充分的臨床證據(jù)，GINA 2014 對哮喘維持緩解策略進行了明確推薦,,,,STEP4,STEP5,STEP3,低劑量ICS+LABA,中等/高

13、劑量ICS+LABA,GINA 2014 revised,從指南到實踐，如何讓哮喘患者從維持緩解治療中獲益？,,哮喘未控制者如何規(guī)范維持緩解治療？,1211109876,1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 53,Schreurs JM et al. ERS 2003,周,,未控制階段（

14、炎癥處于活躍期）,？,我國哮喘患者的特點：中重度比例更高,AHEAD研究中國亞組與整體研究人群基線的差別1,備注：除外上述差異，中國亞組和整體研究人群的基線特征類似,Lin JT, et al. Chin Med J 2012;125(17):2994-3001劉春濤，中國呼吸與危重監(jiān)護雜志 2007年9月第6卷第5期第329-331頁,中國哮喘患者的嚴(yán)重程度更高：肺功能較差、緩解藥物使用次數(shù) 更多、哮喘癥狀評分更高1中國中

15、重度哮喘患者大約只占1/3, 但在臨床上輕度哮喘患者 很少就診, 而中重度哮喘大約占就診患者的2/3 ，甚至更多2因此，我國中重度哮喘患者應(yīng)作為哮喘長期管理的主要目標(biāo)人群2,對中重度哮喘患者需起始充分治療,劉春濤，中國呼吸與危重監(jiān)護雜志 2007年9月第6卷第5期第329-331頁,我國中重度哮喘患者從二級開始可能存在治療不足的問題，因此, 起始治療需要從三級，甚至四級開始。,初始治療的成敗對于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心、建立對醫(yī)

16、生的信任, 以及能否堅持長期維持治療, 具有重要的意義。,因此, 中重度哮喘的初始治療不宜從低級別開始, 而要爭取一步到位, 立竿見影，即需要強化初始治療。,起始充分 vs. 不充分的維持緩解治療對哮喘控制的影響,開放、隨機、平行組、多中心、6個月研究入選8,424例中重度哮喘患者，隨機分為布地奈德+福莫特羅160/4.5 μg 1吸 bid 或2吸 bid 組，兩組患者均按需使用布地奈德+福莫特羅主要療效指標(biāo)：首次嚴(yán)重哮喘發(fā)作的

17、時間該研究入選標(biāo)準(zhǔn)廣泛，以反映真實的臨床狀況,Aubier M.et al. Eur Respir J. 2010; 36: 524–530,布地奈德+福莫特羅160/4.5 μg 2吸 bid起始充分治療顯著降低嚴(yán)重哮喘發(fā)作,時間（天）,嚴(yán)重哮喘發(fā)作（%）,,18%P＝0.0176,布地奈德+福莫特羅160/4.5 μg 1吸 bid,布地奈德+福莫特羅160/4.5 μg 2吸 bid,Aubier M.et al. Eur

18、 Respir J. 2010; 36: 524–530,布地奈德+福莫特羅160/4.5 μg 2吸 bid起始充分治療顯著降低ACQ-5評分,時間（周）,ACQ-5評分,治療后兩組之間的ACQ-5評分差異為0.097，P＜0.001,較差,比例（%）,相似,較好*,與基線相比，兩組患者ACQ-5評分改變情況,布地奈德+福莫特羅160/4.5 μg 1吸 bid,P＜0.001,51,56,* ACQ-5評分降低＞0.5即為較好

19、,布地奈德+福莫特羅160/4.5 μg 1吸 bid,布地奈德+福莫特羅160/4.5 μg 2吸 bid,布地奈德+福莫特羅160/4.5 μg 2吸 bid,Aubier M.et al. Eur Respir J. 2010; 36: 524–530,,哮喘未控制者的規(guī)范維持緩解治療：起始充分治療+按需,1211109876,1 4 7 10 13 16 19 22 25

20、 28 31 34 37 40 43 46 49 53,Schreurs JM et al. ERS 2003,周,,未控制階段（炎癥處于活躍期）,起始充分治療+按需，如布地奈德+福莫特羅160/4.5μg 2吸 bid+按需,,哮喘控制者如何規(guī)范維持緩解治療？,1211109876,1 4 7 10 13 16 19 22 25 28

21、31 34 37 40 43 46 49 53,Schreurs JM et al. ERS 2003,周,,控制階段,？,GINA強調(diào)：當(dāng)哮喘得到控制時，應(yīng)降級治療,一旦哮喘得到良好控制并維持3個月，且肺功能達到平臺期，?？沙晒导壷委煟粫?dǎo)致哮喘控制不良降級治療的目的：以最小有效治療劑量維持哮喘控制，降低治療花費和潛在的副作用能夠鼓勵患者持續(xù)規(guī)律的維持治療,GINA 2014 revised,CO

22、SMOS：模擬真實臨床，評估升降級治療對哮喘預(yù)后的影響,Vogelmeier C. et al., Eur Respir J 2005; 26: 819–828,隨機、開放標(biāo)簽、平行組對照研究：納入來自16個國家246個中心的2,143名哮喘患者,分別在布地奈德+福莫特羅2吸 BID和氟替卡松+沙美特羅250/50μg BID基礎(chǔ)上調(diào)整劑量治療，隨訪12個月。主要終點：到首次哮喘嚴(yán)重發(fā)作時間。,COSMOS,劑量調(diào)整階段（劑量調(diào)整在計

23、劃或計劃外訪視時進行）,N=2143,（多達4個不同的吸入裝置）,（1 個吸入裝置)）,COSMOS研究設(shè)計的特點：完全模擬臨床真實世界,唯一采用升降級治療的研究，醫(yī)生根據(jù)患者情況調(diào)整維持藥物水平評估兩種治療方案：布地奈德+福莫特羅維持緩解方案 vs 沙美特羅+氟替卡松固定劑量方案使用開放標(biāo)簽設(shè)計，目的在于：便于依據(jù)患者病情使用合適的維持藥物劑量進行升降級治療便于使用單支布地奈德+福莫特羅進行維持緩解治療，而無需再單獨設(shè)計安慰

24、劑對照用藥,Vogelmeier C. et al., Eur Respir J 2005; 26: 819–828,布地奈德+福莫特羅維持緩解治療顯著增加癥狀良好控制優(yōu)勢68%,Vogelmeier C. et al., Eur Respir J 2005; 26: 819–828,注：在研究的最后2周，每周按需吸入藥物≤4次定義為癥狀良好控制,癥狀良好控制的患者百分比,患者百分比,布地奈德+福莫特羅 vs 沙美特羅+氟替卡松癥狀良

25、好控制風(fēng)險比：OR， 1.68; 95% CI 1.38–2.05; p<0.001,COSMOS,布地奈德+福莫特羅維持緩解治療顯著增加支氣管擴張劑使用后的FEV1,Vogelmeier C, et al. Eur Respir J. 2005; 26: 819–828. Data on file,平均FEV1 (L),2.25,2.35,2.45,2.55,2.65,0,劑量調(diào)整階段,,兩組比較 P<0.05

26、 (使用特布他林后),布地奈德+福莫特羅組,沙美特羅+氟替卡松組,,,布地奈德+福莫特羅維持緩解治療顯著降低累積哮喘急性發(fā)作,,22%P=0.0025,哮喘急性發(fā)作/患者/年,時間（天）劑量調(diào)整期,Vogelmeier C. et al., Eur Respir J 2005; 26: 819–828,COSMOS,Vogelmeier C, et al. Eur Respir J. 2005;

27、26: 819–828. Data on file,布地奈德+福莫特羅維持緩解治療顯著減少ICS總負荷和緩解藥使用,,,1250,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1000,500,250,1500,750,0.25,0.50,0.75,1.0,,,,,0,60,120,180,300,240,360,,,,,0,60,120,180,300,240,360,劑量調(diào)整階段,,隨機后時間(日),,,,氟替卡松+沙美特羅,信必可維

28、持＋按需治療,信必可維持治療,ICS總劑量 ug/天(BDP等量),按需使用緩解藥(吸/天),總體差異 38% p<0.001,,,,,,,劑量調(diào)整階段,,,哮喘控制者的規(guī)范維持緩解治療：——降級治療,1211109876,1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 53,Schreurs

29、 JM et al. ERS 2003,周,,控制階段,布地奈德+福莫特羅160/4.5μg 2吸 bid+按需布地奈德+福莫特羅160/4.5μg 1吸 bid+按需,,布地奈德+福莫特羅維持緩解策略：安全有效，簡單方便,1支藥物，既可用于升降級治療，又可按需使用1支藥物，便于隨身攜帶，讓哮喘患者可以過上健康、有活力的生活,總結(jié),哮喘“總體控制”目標(biāo)，挑戰(zhàn)中國臨床實踐維持緩解策略：探索哮喘規(guī)范化管理的中國實踐維持緩解