呼吸病藥物治療的臨床思維

1、呼吸病藥物治療的臨床思維,臨床思維的定義,什么是臨床思維？ ——醫(yī)生在臨床醫(yī)療實(shí)踐中診治疾病的正確的思維方法和良好的思維習(xí)慣 如何培養(yǎng)藥物治療臨床思維？ 1）藥物治療臨床思維的基礎(chǔ) 2）藥物治療臨床思維的要點(diǎn),第一部分呼吸藥物治療的臨床基礎(chǔ),一、藥物治療思維基礎(chǔ),思維基礎(chǔ)是對病人基本情況、病人病情以及藥物的全面了解。,(一) 對病人的了解,1.病人一般情況年齡：不同年齡用藥劑量劑型不同，如兒童，老年人

2、性別：如女性考慮妊娠（避免胎兒致畸），哺乳（避免影響幼兒發(fā)育）職業(yè)：特殊職業(yè)人群如駕駛車船者、高空作業(yè)者,2.病人伴隨疾患 1）慢支、肺氣腫、哮喘者慎用鎮(zhèn)咳藥物 2）肝，腎功能不全者禁用氯化銨 3）潰瘍病者慎用和羧甲半胱胺酸 4）代謝性酸中毒者禁用氯化銨 5）青光眼者噴托維林,3.病人的伴隨用藥 1）避免合并使用同類藥或相同藥 2）影響藥物吸收、代謝、排泄 3）影響

3、藥效 4）增加藥物副作用4.藥物過敏史 避免使用患者過敏的藥物,(二) 對病情的掌握,1.病因、誘因 1)發(fā)病原因－如感冒多為病毒引起的呼吸道傳染病 2）誘發(fā)因素－疾病發(fā)生發(fā)展的誘發(fā)因素2.發(fā)病機(jī)制 ——疾病是如何發(fā)生的，如咳嗽反射,咳嗽中樞（延髓）,,,,,各類刺激物,咳嗽,,受體,傳入,傳出,清除,肌肉系統(tǒng)（咽、胸、橫膈）,黃宗干主編.臨床癥狀鑒別診斷學(xué).第四版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2

4、001,咳嗽反射的發(fā)生機(jī)制,3.病理生理 ——疾病的病理生理過程 如咳嗽病理生理是清除呼吸道內(nèi)的分泌物和進(jìn)入氣管內(nèi)的異物的保護(hù)性反射，長期頻繁咳嗽則為病理現(xiàn)象,4.疾病的癥狀和體征 如咳嗽咳痰的特點(diǎn)：咳嗽性質(zhì): 有痰或無痰,頻繁或偶而,激烈或 輕微咳痰性質(zhì): 粘痰、泡沫樣、膿痰、粘液膿 痰、 血痰痰 顏 色

5、: 白色、黃色、綠色、棕紅色、 鐵銹色、粉紅色、暗紅色時間節(jié)律: 晝夜、進(jìn)食、季節(jié)、陣發(fā)音 色: 嘶啞、金屬調(diào),5.診斷 1) 支氣管肺疾?。?感冒 咽喉炎 急性支氣管炎 慢支肺氣腫

6、 支擴(kuò) 哮喘 肺結(jié)核 肺炎 肺膿腫 肺癌 兩肺間質(zhì)纖維化 矽肺,2)心血管疾患 肺淤血 肺

7、水腫 肺栓塞 3)胸膜疾患 氣胸 胸水 胸膜間皮瘤 胸外傷 4)其他疾病 胃食道返流 后鼻孔滴流,6.分型、分期、分度　 分型:疾病病情類型

8、分期:疾病分期階段 分度:疾病輕、中、重分度7.并發(fā)癥 有哪些并發(fā)癥？,8.相關(guān)既往病史 患者有哪些相關(guān)既往病史 9.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 1）哪些實(shí)驗(yàn)室檢查 2）結(jié)果如何,(三) 對藥物的熟悉,1. 藥物分類和作用機(jī)制2. 藥代動力學(xué)3. 藥物不良反應(yīng)4. 藥物相互作用5. 常見復(fù)方止咳祛痰藥物,1.止咳祛痰藥物分類、作用機(jī)制,止咳藥的分類 1）中樞性止咳藥：直接作

9、用于延髓的咳嗽中樞 a.可待因: 止咳作用迅速而強(qiáng)烈，且有鎮(zhèn)痛作 用 ，但長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性和成癮性， 故不可多用 b.右美沙芬（惠菲寧）: 鎮(zhèn)咳效應(yīng)與可待因相 近或稍強(qiáng)，突出的優(yōu)勢是沒有成癮性，使 用安全。,止咳藥的分類 2）外周性止咳藥：通過抑制咳嗽產(chǎn)生的外周環(huán)

10、 節(jié)，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用 代表藥物：甘草流浸膏，那可丁 3）兼性止咳藥：具有中樞性和周圍性止咳藥的兩 種作用 代表藥物：苯丙哌林、噴托維林,止咳藥作用機(jī)制（一）——中樞性,各類刺激,咳嗽,,,,鎮(zhèn)咳作用部位,,聲門、橫膈及其他呼吸肌,,,咳嗽中樞(延髓),受體,清除,傳入,傳出,各類刺激,咳嗽,,X,,X,聲門、

11、橫膈及其他呼吸肌,咳嗽中樞(延髓),鎮(zhèn)咳作用部位,鎮(zhèn)咳作用位置,,,,傳入,傳出,清除,受體,,止咳藥作用機(jī)制（二）——外周性,祛痰藥的分類反射性止咳藥：刺激迷走神興奮，使呼吸 道黏膜分泌稀薄的液體來稀化痰易于咳出，如氯化銨、碘化鉀、愈創(chuàng)木 、甘油醚、桔梗、遠(yuǎn)志、吐根刺激性止咳藥：直接刺激呼吸道，使呼吸道黏膜分泌稀薄的液體的來稀化痰液易于咳出。如桉葉油、安息香酊粘液溶解劑：溶解粘蛋白、粘多糖使痰稀薄易于咳出。如糜蛋白酶、

12、乙酰半胱氨酸粘液調(diào)節(jié)劑：通過調(diào)節(jié)機(jī)制使分泌液體的稀薄成分增多而稀化痰液易于咳出。如溴己新、羥甲半胱氨酸粘液促排劑：促進(jìn)黏膜纖毛擺動，促進(jìn)分泌物的引流。如氨溴索、吉諾通,2. 藥代動力學(xué),1）吸收： 給藥途徑 藥物理化特性 吸收部位 面積和血流

13、 肝首過效應(yīng)2）分布： 組織親和力 屏障 血漿蛋白結(jié)合,3）代謝： 原藥活性 代謝產(chǎn)物活性 肝功能4）排泄： 腎 腸道

14、 呼吸道 汗腺 乳腺,惠菲寧的藥代動力學(xué)特點(diǎn) ——鎮(zhèn)咳作用起效較快,右美沙芬口服后胃腸道完全吸收2小時左右達(dá)血藥峰濃度(Cmax)消除相半衰期(t1/2β)約4小時經(jīng)肝臟代謝，其原形及代謝產(chǎn)物主要由腎臟排 泄。,血漿漿中氫溴酸右美沙芬 ——主要活性代謝產(chǎn)物氧去甲基右美沙芬 Tmax為2.38±

15、;0.76小時， Cmax為363.1±152.5ng/ml， t1/2為5.92±3.12小時,3. 藥物不良反應(yīng),藥物正常作用藥理副作用過敏反應(yīng)毒性反應(yīng)后遺效應(yīng),止咳祛痰藥物主要不良反應(yīng) 抑制呼吸成癮性消化道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀過敏反應(yīng),惠菲寧的安全性 —適用人群廣，包括老年人和兒童,不含可待因，反復(fù)使用不會產(chǎn)生成癮性不良反應(yīng)少，特別是大多數(shù)同類藥祛痰成

16、分導(dǎo)致的胃腸不適,4. 藥物的相互作用,1）藥劑學(xué)相互作用：理化反應(yīng)2）藥動學(xué)相互作用：影響吸收 影響與血漿蛋白結(jié)合 影響代謝酶 影響排泄3）藥效學(xué)相互作用：藥效增強(qiáng)或減弱

17、 不良反應(yīng)增強(qiáng)或減低,4) 藥物相互作用舉例（一）抗組胺藥和減鼻充血藥與止咳藥有協(xié)同作用可待因與嗎啡類或肌松劑并用加重呼吸抑制可待因與抗膽堿類并用加重便秘和尿潴溜乙酰半胱氨酸可減低青霉素、四環(huán)素、頭孢霉素類的抗菌活性氨溴索（沐舒坦）與抗生素如阿莫西林、紅霉素、頭孢呋辛、利福平等合用，可提高病灶中抗生素的濃度肝酶抑制劑如大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素使氨茶堿半衰期延長，體內(nèi)蓄積,4) 藥物相

18、互作用舉例（二）肝酶誘導(dǎo)劑如巴比妥鹽、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平等使氨茶堿清除率增加，血藥濃度減低麻黃素與α腎上腺能阻滯劑并用升壓作用減低麻黃素與毛地黃類并用易心律失常氯化銨與磺胺嘧啶并用易發(fā)生結(jié)晶尿氯苯那敏與三環(huán)類抗抑郁藥合并用加強(qiáng)抗抑郁作用氨苯那敏與抗膽堿藥并用加強(qiáng)抗膽堿作用。,5.常見復(fù)方止咳祛痰藥物的組成、各組分不良反應(yīng)、注意事項(xiàng),表1.復(fù)方止咳祛痰藥的組成,表2.復(fù)方止咳祛痰藥各組分主要不良反應(yīng),表3.復(fù)方止咳祛痰

19、藥各組分的注意事項(xiàng)㈠,表4.復(fù)方止咳祛痰藥各組分的注意事項(xiàng)㈡,惠菲寧的組分特點(diǎn) ——鎮(zhèn)咳作用效果較強(qiáng),新一代抗組胺藥+減充血劑具有協(xié)同鎮(zhèn)咳作用，減輕鼻涕后流引起的咽部的刺激，明顯減輕咳嗽的嚴(yán)重程度。右美沙芬為非成癮性中樞鎮(zhèn)咳藥物同時降低咳嗽頻率和強(qiáng)度。,第二部分呼吸藥物治療的臨床思維要點(diǎn),幾個思維要點(diǎn),（一） 治療目標(biāo) （六） 療程（二） 藥物的選擇 （七）

20、觀察療效（三） 劑型和給藥途徑 （八） 觀察不良反應(yīng)（四） 劑量 （九） 合并治療（五） 給藥間隔 （十） 影響療效因素,（一） 治療目標(biāo),1）對因：病因、誘因2）對癥：癥狀、并發(fā)癥3）促進(jìn)療效或減輕副反應(yīng)4）支持治療5）功能康復(fù)6）預(yù)防發(fā)作,（二）藥物的選擇,1）根據(jù)治療目標(biāo)2）根據(jù)發(fā)病機(jī)制和病因如病原體3）根據(jù)診斷及其分型分期分度

21、4）根據(jù)患者特點(diǎn)：一般情況、伴發(fā)癥、伴隨用藥5）根據(jù)藥物特點(diǎn)：療效、不良反應(yīng)、相互作用6）根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況,（三）劑型、給藥途徑、根據(jù),1）劑型： 片劑、膠囊、混懸劑、合劑、沖劑、 糖漿、針劑、粉劑、栓劑、貼劑、吸入劑。2）給藥途徑： 口服、皮下、肌注、靜脈、舌 下、皮膚、肛腸、陰道、呼吸道、病變局部3）給藥根據(jù)： 疾病部位、病情輕重急緩、病人年齡、性別、 依

22、從性、藥物理化特征（吸收、刺激性）,（四）劑量,1）年齡：新生兒、小兒、老年人2）病情輕重3）身高體重4）肝腎功能,（五）給藥間隔,1）藥代動力學(xué)2）藥效學(xué)特點(diǎn)3）制劑（緩釋、控釋劑）4）病情5）病原體6）肝腎功能,（六）療程,1）病因特點(diǎn)2）病因能否祛除3）治療目標(biāo),（七）觀察療效,1）觀察指標(biāo)：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)指標(biāo)2）觀察目標(biāo)：病因祛除 誘因控制

23、 病理改變逆轉(zhuǎn)或減輕 并發(fā)癥控制 功能恢復(fù)3）止咳祛痰藥療效指標(biāo)： 咳嗽：嚴(yán)重程度等。白天，晚上 咳痰：痰量，痰色，咳嗽利否 痰流變學(xué)：膿痰、稠痰，結(jié)塊痰

24、 黏液纖毛運(yùn)動,（八）注意不良反應(yīng),1）痰潴留：2）抑制呼吸3）氣道阻塞或肺氣腫 4）便秘5）胃不適6）其他,（九）合并治療,抗生素　根據(jù)不同的病原體選擇不同的抗生素。抗癆藥　結(jié)核患者要抗癆治療。平喘　氣喘患者用平喘藥。強(qiáng)心　心臟功能不好的患者要用強(qiáng)心藥。利尿　水腫患者給予利尿藥。抽胸水　如有胸水，必須將胸水抽出來。控制