《社區(qū)慢病管理》ppt課件

1、社區(qū)醫(yī)師基本技能培訓(xùn),西安市第二醫(yī)院 胡燕蘭,,全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)療和全科醫(yī)師慢病管理(高血壓管理)常見(jiàn)癥狀和疾病的診治原則基本技能操作心肺復(fù)蘇概述,全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)療和全科醫(yī)師,,,全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景： 人口老齡化促使全科醫(yī)學(xué)的興起 疾病譜和死亡譜的變化促使全科 醫(yī)學(xué)的興起 全科醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化的產(chǎn)物,,關(guān)于醫(yī)學(xué)模式： 16世紀(jì)

2、 生物醫(yī)學(xué)模式 20世紀(jì)（1977年），美國(guó)教授首先提出： 生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象是完整的人，包括生物—心理—社會(huì)等方面,健康,人的健康不僅僅是沒(méi)有疾病或不虛弱，還包括良好的精神狀態(tài)和良好的社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)。疾病的發(fā)生不僅受到生物因素的影響，也受到心理、社會(huì)因素的影響。,全科醫(yī)學(xué),定義：全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)面向個(gè)人、家庭以及社區(qū)，整合了 臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)科學(xué)相關(guān)內(nèi)容于一

3、體的綜合性臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè) 學(xué)科，是一個(gè)臨床 二級(jí)學(xué)科。主旨：強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)人及家庭提供全程的衛(wèi)生保健服務(wù)， 倡導(dǎo)生命質(zhì)量的改善。全科醫(yī)學(xué)的內(nèi)容分兩大部分： 概論部分 社區(qū)常見(jiàn)的健康問(wèn)題,,全科醫(yī)療定義 全科醫(yī)療是將全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于病人，家庭 社區(qū)照顧的一種新型的基層醫(yī)學(xué)模式。它是一種融內(nèi)科、外科、婦科、兒科以及預(yù)防和康復(fù)等學(xué)科于一體的臨床專(zhuān)業(yè)。強(qiáng)調(diào)利用上述各學(xué)科的理論知識(shí)，并結(jié)合系統(tǒng)論、家庭

4、理論、人際關(guān)系及心理學(xué)方面的知識(shí)，提供高水平的初級(jí)衛(wèi)生保健。,,全科醫(yī)療是提供全面、全方位、全過(guò)程的照顧，是以家庭為中心的服務(wù)方式。對(duì)家庭及個(gè)人提供“六位一體化”的服務(wù)。內(nèi)容：預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健、 健康教育、計(jì)劃生育,全科醫(yī)師,定義：是接受過(guò)全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)的醫(yī)師，掌握了許多專(zhuān)業(yè)知識(shí)，具有良好的服務(wù)態(tài)度，專(zhuān)業(yè)技術(shù)和知識(shí)，有能力為家庭每一個(gè)成員提供持續(xù)而全面的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)和預(yù)防保健服務(wù)，不論其性別、年齡、健康問(wèn)題的性質(zhì)（生物

5、的、行為的、社會(huì)的）特點(diǎn)：“全”而非“專(zhuān)”，包羅萬(wàn)象。,社區(qū)慢性病管理高血壓的管理,衛(wèi)生部2010年衛(wèi)生工作要點(diǎn) --新醫(yī)改 （衛(wèi)生部網(wǎng)站）,開(kāi)展慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)，推廣慢性病基層防治指南，推動(dòng)規(guī)范化管理?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》明確規(guī)定，制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，明確服務(wù)內(nèi)容。從2009年開(kāi)始，為高血壓、糖尿病人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。,,,我國(guó)高血

6、壓患者已被測(cè)算為2.66億10%患者在的醫(yī)院就診90%的患者就診區(qū)域分布： 城鎮(zhèn)社區(qū)（30%） 鄉(xiāng)村 （60%） 基層和基層醫(yī)生當(dāng)之無(wú)愧要成為高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)和主力軍

7、 —— 《中國(guó)心血管病報(bào)告2012》,心血管疾病是頭號(hào)殺手,我國(guó)約80%的城市居民和70%的農(nóng)村居民死于心腦血管疾病、惡性腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病，僅心腦血管疾病每年導(dǎo)致300萬(wàn)人死亡，占全部死亡原因的40％左右，是我國(guó)居民的頭號(hào)殺手。 2003年我國(guó)心血管疾病的直接醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)1300億元人民幣，占同期我國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用和衛(wèi)生總

8、費(fèi)用的比例分別為22.65%和19.74%。,,《中國(guó)心血管病報(bào)告2012》報(bào)告顯示： 估計(jì)我國(guó)心血管?。ü谛牟　⒛X卒中、心衰、高血壓）現(xiàn)患人數(shù)為2.9億，也就是說(shuō)每10個(gè)成年人中就有2人患心血管病。 每年我國(guó)約有350萬(wàn)人死于心血管疾病，即每天心血管病死亡9590人，每10秒就有1人死于心血管疾病。 心血管病占總死亡原因的41%，居各種疾病之首……,我國(guó)人群高血壓流

9、行情況,我國(guó)人群50年來(lái)高血壓患病率呈明顯上升趨勢(shì)。按2010年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)推算，目前我國(guó)約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中有2人患有高血壓。我國(guó)人群高血壓流行有兩個(gè)比較顯著的特點(diǎn)：從南方到北方，高血壓患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在一些差異。高鈉、低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的最主要危險(xiǎn)因素。超重和肥胖將成為我國(guó)高血壓患病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因素。我國(guó)高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低

10、于50%、40%和10%。,心肌梗塞（腦卒中）,心血管病事件鏈,危險(xiǎn)因素 血脂異常 高血壓 糖尿病 吸煙 肥胖 (中心性肥胖),心室擴(kuò)大,動(dòng)脈粥樣硬化和左心室肥厚,冠心病,心肌缺血,冠脈血栓形成,心肌梗塞（腦卒中）,,,,,,終末期心臟病,心力衰竭,心源性猝死,重塑,心律失常和心肌壞死,,,,,,,,Victor Dzau, Braunwald E, 1991,,,造成的全球心血管疾病負(fù)擔(dān)的6個(gè)主要危險(xiǎn)因素

11、 (WHO)（歸因危險(xiǎn)度）,,SBP>115mmHg 45%膽固醇>3.8mmol/L28%水果和蔬菜28kg/m215%煙草12%不活動(dòng)11%,收縮壓大于115mmHg 45%,,,膽固醇超過(guò)3.8mmol/L 28%,煙草12％,Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, ov

12、erlap approx. proportional to joint effects,,高血壓的危害,血壓水平升高,,高血壓社區(qū)規(guī)范化管理 的主要內(nèi)容,規(guī)范化健康教育規(guī)范化檢出高血壓、評(píng)估，危險(xiǎn)分層規(guī)范化分級(jí)管理（隨訪，檢查）規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療--長(zhǎng)期平穩(wěn)降壓規(guī)范化測(cè)量血壓規(guī)范化考核，評(píng)價(jià)效果,,高血壓的診斷評(píng)估,高血壓基本定義高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為

13、特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病; 是最常見(jiàn)的慢性?。皇切哪X血管病最主要的危險(xiǎn)因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測(cè)量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。,,血壓水平分類(lèi)和定義,當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。,初診高血壓的檢查評(píng)估（1）,病史采集病史個(gè)人史既往史家族史社會(huì)心理因素,體格檢查 年齡、性別 測(cè)血壓，老年人坐立位 測(cè)身高體重，腰圍 心率、心律 大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音,,初

14、診高血壓的檢查評(píng)估（2）,實(shí)驗(yàn)室檢查 基本要求：尿常規(guī)、血鉀、血紅蛋白 常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖、 尿酸，心電圖，眼底，超聲心動(dòng)圖 必要時(shí)檢查：頸動(dòng)脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白、胸片，PWV靶器官損害表現(xiàn) 心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫 腦和眼：頭暈、視力下降、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常 腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊 周?chē)埽洪g歇性跛行，四肢血壓、脈搏、足背動(dòng)脈搏動(dòng),,在診斷高血壓和

15、確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。至少經(jīng)過(guò)兩次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。,診斷高血壓時(shí)注意事項(xiàng),,排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）,常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動(dòng)脈疾病藥物引起的高血壓,,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性

16、高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。,排除繼發(fā)性高血壓,,簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目?jī)?nèi)容,,危險(xiǎn)分層（管理等級(jí)劃分）,高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（1）,詢問(wèn)病史和簡(jiǎn)單體檢： 基

17、本要求 常規(guī)要求測(cè)量血壓，分為1、2、3級(jí)＋＋肥胖：BMI≥28Kg/m2 或WC男≥90cm，女≥85cm＋＋性別，年齡＋＋正在吸煙＋＋已知血脂異常＋＋缺乏體力活動(dòng)＋＋早發(fā)心血管病家族史＋＋腦血管病 病史＋＋心臟病病史＋＋周?chē)懿。I臟?。悄虿?/p>

18、＋＋基本要求 ：最低要求完成的簡(jiǎn)單體檢和問(wèn)診 （鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）,,,,,高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（2）,實(shí)驗(yàn)室檢查 基本要求 常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L－＋心電圖（左室肥厚）－＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）; 女≥107 umol/L（≥1.2mg/dL） －＋尿蛋

19、白－＋尿微量白蛋白≥30mg/24h， 或白蛋白/肌酐比: －＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L； HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/－＋眼底－＋X線胸片－＋超聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚) － ＋

20、 動(dòng)脈僵硬度（PWV＞12m/s）－＋其它必要檢查－＋ －：選擇性檢查項(xiàng)目； ＋：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目；常規(guī)要求：社區(qū)衛(wèi)生中心,,,,,,,,,,,高血壓分類(lèi)與分層,初診或轉(zhuǎn)診來(lái)的高血壓評(píng)估處理,11 初診高血壓： 初診的3級(jí)高血壓： ① 立即藥物治療； ② 可疑急癥的轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院；

21、③ 2周內(nèi)多次測(cè) 量血壓 初診的1-2級(jí)高血壓： ① 伴頭暈：小劑量單藥治療 ② 未伴癥狀：隨訪觀察4—12周 ③ 4—12周內(nèi)多次測(cè)量血壓2 轉(zhuǎn)診來(lái)的高血壓： ① 了解基本情況 ② 血壓達(dá)標(biāo)→維持治療 ③ 血壓未達(dá)標(biāo)→測(cè)量血壓，查明原 因→調(diào)整治療藥：原藥加量

22、或兩種 藥聯(lián)合；換藥；,,,,非藥物治療（生活方式干預(yù)）,高血壓的藥物治療,降壓治療的目的 對(duì)高血壓患者實(shí)施降壓藥物治療的目的是，通過(guò)降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。,高血壓的藥物治療,降壓達(dá)標(biāo)的方式

23、將血壓降低到目標(biāo)水平（140/90 mmHg以下；高風(fēng)險(xiǎn)患者130/80 mm Hg；老年人收縮壓150 mmHg），可以顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 但在達(dá)到上述治療目標(biāo)后，進(jìn)一步降低血壓是否仍能獲益，尚不確定。,高血壓的藥物治療,降壓藥物治療的時(shí)機(jī) 高危、很高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開(kāi)始降壓藥物治療。 確診的2

24、級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開(kāi)始藥物治療； 1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140/90 mmHg時(shí)，再開(kāi)始降壓藥物治療。,高血壓的藥物治療,降壓藥物應(yīng)用的基本原則 小劑量：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。 盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。

25、聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。 個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；個(gè)體化目標(biāo)血壓：在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,,降壓需長(zhǎng)期達(dá)標(biāo),降壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)普

26、通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年（≥65歲）高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下；年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80 mmHg以下。 如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。 血壓低限值 降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)予以關(guān)注,,易患高血壓的高危對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)：,

27、收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；肥胖和/或腰圍：男≥90 cm，女≥85 cm）；長(zhǎng)期膳食高鹽。長(zhǎng)期過(guò)量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）。,,雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容,社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達(dá)3級(jí)；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者

28、。因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。,,雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容,上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件： 高血壓的診斷已明確；治療方案已確定；血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。,,血壓測(cè)量的步驟,要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開(kāi)始測(cè)量。選擇定期校準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，或者經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的電子血壓計(jì)，使用氣囊長(zhǎng)22cm-26cm、寬12cm的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶。測(cè)量坐位時(shí)的上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平。以Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓水平

29、。至少間隔1-2分鐘測(cè)量?jī)纱?，若兩次測(cè)量結(jié)果差別比較大（5mmHg以上），應(yīng)再次測(cè)量。首診時(shí)要測(cè)量?jī)缮媳垩獕?，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。對(duì)疑似有體位性低血壓，應(yīng)測(cè)量直立位后血壓。在測(cè)量血壓的同時(shí)，應(yīng)測(cè)定脈率。,規(guī)范管理、考核,制定年度高血壓病管理計(jì)劃，按地區(qū)、按月份管理。強(qiáng)調(diào)患者的遵醫(yī)行為，要求患者堅(jiān)持服藥，按時(shí)服藥，定期復(fù)查。對(duì)待高血壓病、糖尿病患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)一個(gè)，規(guī)范管理一個(gè)。力求規(guī)范管理率達(dá)到100%。,,

30、一、 建立個(gè)人及家庭健康檔案 二、  按照《社區(qū)高血壓、糖尿病病例管理流程》管理。三、 健康教育四、制定個(gè)體化治療方案。五、周期性的體檢。六、  每次訪視后完善病人信息，完善健康檔案。七、 預(yù)約下次訪問(wèn)時(shí)間。,高血壓管理要求,隨訪紀(jì)錄突出個(gè)性化管理、用藥合理，監(jiān)測(cè)指標(biāo)紀(jì)錄完整。詳細(xì)個(gè)體評(píng)估：首次評(píng)估與確定管理級(jí)別、不定期評(píng)估調(diào)整管理級(jí)別、年度評(píng)估與管理級(jí)

31、別的調(diào)整評(píng)估內(nèi)容：目前行為狀況、知識(shí)技能能力、態(tài)度和信念、近期要改變的問(wèn)題、血壓、行為危險(xiǎn)因素、指導(dǎo)（膳食、運(yùn)動(dòng)、心理）,高血壓管理分層,根據(jù)高血壓病人目前的血壓水平和危險(xiǎn)分層將管理的人群分為三層，每層病人的管理方法和管理強(qiáng)度不同。強(qiáng)化管理對(duì)象：目前血壓水≥140/90mmHg和危險(xiǎn)分層為高危及很高危的病人。中度管理對(duì)象：目前血壓水≥140/90mmHg的其他高血壓病人。一般管理對(duì)象：目前血壓水平140/90mmHg的高血壓病人

32、。,高血壓隨訪要求,一般管理——每3個(gè)月隨訪一次，重點(diǎn)開(kāi)展健康教育和提高病人的自我管理能力；中度管理——每2個(gè)月至少隨訪一次，制定保健計(jì)劃和隨訪；強(qiáng)化管理——每1個(gè)月至少隨訪一次，制定保健計(jì)劃和隨訪。,,社區(qū)高血壓分級(jí)管理內(nèi)容 —————————————————————————————————————項(xiàng)目 一級(jí)管理 二級(jí)管理

33、 三級(jí)管理 ——————————————————————————————————————— 管理對(duì)象 低?；颊?中?；颊?高危/很高?；颊?建立健康檔案 立即 立即 立即 非藥物治療 立即開(kāi)始 立即開(kāi)始

34、 立即開(kāi)始 藥物治療 可隨訪觀察 3個(gè)月，仍 可 隨 訪 觀 察1 個(gè) 月，仍 立即開(kāi)始藥物治療（初診者） ≥140/90 mmHg即開(kāi)始 ≥140/90mmHg 即開(kāi)始 血壓未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定，隨訪測(cè)血壓 3 周 1 次 2 周 1 次 1 周 1 次 血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定后， 3 月 1 次

35、 2 月 1 次 1月 1 次 常規(guī)隨訪測(cè)血壓測(cè)BMI 、腰圍 2 年 1 次 1 年 1 次 6 月 1 次 檢測(cè)血脂 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 檢測(cè)血糖 4 年 1 次 2 年 1 次

36、 1 年 1 次 檢測(cè)尿常規(guī) 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 檢測(cè)腎功能 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 心電圖檢查 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1

37、次 眼底檢查 選做 選做 選做 超聲心動(dòng)圖檢查 選做 選做 選做 轉(zhuǎn)診 必要時(shí) 必要時(shí) 必要時(shí),,,,,,,,,,,,高血壓隨訪,低危、中危組患者每年

38、隨訪4次，分別為3個(gè)月（月度表）、6個(gè)月（半年表）、9個(gè)月（月度表）和12個(gè)月（年度表）。高危、很高危組患者每年隨訪12次，每月1次。其中3月、6月、9月、12月的隨訪表使用內(nèi)容相對(duì)較多的年度隨訪表；1月、2月、4月、5月、7月、8月、10月、11月的隨訪工作使用月度隨訪表即可，隨訪內(nèi)容相對(duì)少一些。提示：患者的分層是動(dòng)態(tài)的，要根據(jù)隨訪情況發(fā)現(xiàn)的新的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者的危險(xiǎn)分層及其伴隨的隨訪要求。,高血壓管理效果評(píng)價(jià)（一）,個(gè)體血壓控制

39、效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按全年內(nèi)血壓控制情況分為優(yōu)良、尚可、不良 ◆優(yōu)良：全年有四分之三以上時(shí)間（＞9個(gè)月）血壓記錄在140/90mmHg以下 ◆尚可：全年有二分之一以上時(shí)間（＞6個(gè)月）血壓記錄在140/90mmHg以下 ◆不良：全年有二分之一以下時(shí)間（＜6個(gè)月）血壓記錄在140/90mmHg以下,高血壓管理效果評(píng)價(jià)（二）,總體防治效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ◆高血壓知曉率 ◆管理覆蓋率 ◆規(guī)范管理率 ◆血壓控制率 ◆腦卒中死亡率

40、◆高血壓防治知識(shí)知曉率,慢性病病歷書(shū)寫(xiě)要求,隨訪記錄即復(fù)診記錄，包括主訴、病史、必要的檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。記錄應(yīng)突出全科醫(yī)療連續(xù)性管理的特點(diǎn)。,檔案管理,文件袋 每人一個(gè)患者基本情況表 每人一份高血壓或糖尿病患者年檢表 每人每年一份高血壓或糖尿病患者隨訪表 每人每月一份有31個(gè)小口子開(kāi)口的文件盒 按1—31注明日期,常見(jiàn)癥狀和

41、疾病的診治原則,,,醫(yī)生要不斷學(xué)習(xí)醫(yī)生必須懂心理學(xué)醫(yī)生應(yīng)該懂哲學(xué)醫(yī)生是一個(gè)懂教學(xué)的老師醫(yī)生應(yīng)該懂人情世故醫(yī)生應(yīng)該懂相關(guān)法律 會(huì)學(xué)會(huì)做會(huì)講會(huì)寫(xiě),臨床思維方法,疾病診斷（如何診斷—診斷思維） 診斷明確 → 有的放矢地進(jìn)行治療 臨床思維方法是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病、判斷疾病和治療疾病臨床實(shí)踐過(guò)程

42、中所采用的的一種邏輯推理方法,臨床思維方法,臨床思維的兩大要素： 臨床實(shí)踐（病史采集、體格檢查、輔助檢查、診療操作） 科學(xué)思維（對(duì)具體的臨床問(wèn)題比較、推理、判斷的過(guò)程）臨床診斷的幾種思維方法： 推理（演繹推理 歸納推理 類(lèi)比推理） 根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù) 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對(duì)照對(duì)照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和條件 經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn),

43、,廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí) 豐富的臨床經(jīng)驗(yàn) 敏銳細(xì)致的病情觀察 符合邏輯的臨床思維程序 是正確診斷疾病的必要條件,,診斷思維中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題： 現(xiàn)象和本質(zhì) 主要與次要 局部與整體 典型與不典型診斷思維的基本原則： 首先考慮多發(fā)病和常見(jiàn)病 應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍?/p>

44、和發(fā)生的傳染病和地方病 首先應(yīng)考慮器質(zhì)性疾病的存在 首先考慮可治性疾病的診斷 必須實(shí)事求是地對(duì)待客觀現(xiàn)象,,發(fā)熱 ：肺炎、小兒上呼吸道感染 腹痛 ：急腹癥—闌尾炎 膽囊炎 腸梗阻、 穿孔等 腹瀉 婦科疾病：陰道炎 宮頸炎 盆腔炎中暑 中毒（有機(jī)磷）其他：尿路感染、癤癰,一、發(fā)熱,1 定義：指致熱原直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引

45、起的產(chǎn)熱過(guò)多、散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過(guò)正常范圍的情形。 按體溫狀況，發(fā)熱分為：低熱：37.3-38℃，中等發(fā)熱：38.1-39℃；高熱：39.1-41℃；超高熱：41℃以上。 熱型：稽留熱、弛張熱、雙峰熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則熱。,發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制,正常起情況下，人體的產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡，各種原因所致產(chǎn)熱增加或散熱減少，則出現(xiàn)發(fā)熱。 致熱源性發(fā)熱

46、 外源性致熱源 （通過(guò)激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源） 內(nèi)源性致熱源（白細(xì)胞致熱源） 非致熱源性發(fā)熱（體溫中樞直接受損顱腦外傷、出血等）,,2 伴隨癥狀起病迅速，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者：多見(jiàn)于輸液（血）反應(yīng)、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、瘧疾、大葉性肺炎等伴頭痛、嘔吐者：常見(jiàn)于感染性腦病、蛛網(wǎng)膜

47、下腔出血、腦出血者伴咳嗽、胸痛者：常見(jiàn)于流感、肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染伴肝（脾）腫大者：可見(jiàn)于傷寒、病毒性肝炎、肝膿腫、瘧疾、血吸蟲(chóng)病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。 伴出血傾向者：可見(jiàn)于血液病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、急性溶血、流行性腦膜炎、惡性組織細(xì)胞病、急性白血病等 伴腹痛者：應(yīng)問(wèn)清部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)及壓痛等伴皮疹者：應(yīng)了解出疹次序、皮疹特點(diǎn)、是否伴有脫屑、皮膚瘙癢等伴昏迷者：先發(fā)熱后昏迷常見(jiàn)于流行性乙腦、

48、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后發(fā)熱見(jiàn)于腦出血、巴比妥類(lèi)中毒等.,,3 相關(guān)檢查 （1）常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī) （2）器械檢查：可根據(jù)病情需要選擇B超、X線拍片等4 急診處理 （1）一般處理 （2）降溫 （3）病因治療 （4）防止并發(fā)癥,,注意：（1）必須詳細(xì)詢問(wèn)病史（包括流行病史）、細(xì)致全面但有重點(diǎn)的體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查或其他檢查之盡可能明確診斷，作出恰當(dāng)處理（2）一時(shí)難以明確診

49、斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)、發(fā)病季節(jié)、常規(guī)檢查作出“傾向”性處理（3）合理選用退熱措施：以物理降溫為主，不要盲目使用激素退熱（4）根據(jù)臨床特征進(jìn)行處理，應(yīng)嚴(yán)密并動(dòng)態(tài)觀察5 轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)初步處理后發(fā)熱反復(fù)或效差，仍不能明確病因者，經(jīng)降溫、抗炎等對(duì)癥處理病人生命體征平穩(wěn)后再向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。,關(guān)于糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素是一類(lèi)臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單

50、純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。 .嚴(yán)格限制沒(méi)有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。 ——摘自《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,肺炎,1 定義及分類(lèi)： 肺炎指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。 解剖分類(lèi)：大葉性、小葉性和間質(zhì)性肺炎

51、 病因分類(lèi)：細(xì)菌性肺炎、非典型病原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其它病原體所致肺炎、理化因素所致肺炎。其中細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎。 患病環(huán)境分類(lèi)：社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎。 重癥肺炎：1、意識(shí)障礙；2、呼吸頻率＞30次/分；3、Pa02＜60mmHg, Pa02/Fi02＜300,需進(jìn)行機(jī)械通氣治療；4、血壓：＜90/60mmHg；5、胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥

52、50%；6、少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性腎衰竭需要透析治療。,,2 臨床表現(xiàn)（1）癥狀：常見(jiàn)癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。大多有發(fā)熱，病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。（2）體征：早期肺部無(wú)明顯異常，重癥患者呼吸頻率加快、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。肺實(shí)變時(shí)有典型體征，如叩診濁音，觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱

53、，呼吸音減弱。3 相關(guān)檢查 X線胸片（常用且很重要），必要時(shí)行CT或MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞檢查,肺炎,大葉性肺炎 lobar pneumonia病理上分為： 充血期、紅色肝變期、灰色肝變期和消散期。影像學(xué)表現(xiàn)充血期：X線上可無(wú)異常表現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為肺紋理增多，肺透明度下降CT上表現(xiàn)為磨玻璃樣改變肝變期：肺段或肺葉實(shí)變，其中可見(jiàn)支氣管充氣像（CT顯示更清楚）消散期：不規(guī)則斑片狀，吸收遲于臨床,,

54、,大葉性肺炎示意圖,右上肺大葉性肺炎,右上肺：大葉性肺炎（實(shí)變期）,右中大葉性肺炎,左下大葉性肺炎,,4 診斷（1）確定肺炎診斷（2）評(píng)估嚴(yán)重程度（3）確定病原體5 治療 抗感染治療是肺炎的治療重要環(huán)節(jié)。 青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常應(yīng)用：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、青霉素類(lèi)、第一代頭孢菌素和喹諾酮類(lèi)。,,醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)。重癥肺炎治療

55、首選廣譜強(qiáng)力抗生素，足量、聯(lián)合應(yīng)用?？股刂委?8-72小時(shí)后要對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估。如果患者體溫居高不下或突然降低、 癥狀無(wú)改善或加重、 白細(xì)胞繼續(xù)升高或突然明顯下降、 X線胸片病灶面積增大或X線胸片無(wú)明顯變化而癥狀加重。 應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行詳細(xì)分析，作進(jìn)一步檢查，進(jìn)行相應(yīng)處理， 或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。,二、腹痛,腹痛是臨床極其常見(jiàn)的癥狀，多數(shù)由腹部臟器疾病

56、引起，腹腔外疾病及全身性疾病也可引起腹痛 常見(jiàn)病因（急性腹痛） 腹腔器官急性炎癥 空腔臟器阻塞或擴(kuò)張 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 腹膜炎癥 腹壁疾病 胸腔疾病或全身性疾病所致,腹痛的發(fā)生機(jī)制,腹痛的機(jī)制可分三種 內(nèi)臟性腹痛

57、 腹內(nèi)某一器官的痛覺(jué)信號(hào)由交感神經(jīng)傳入脊髓引起 軀體性腹痛 來(lái)自腹壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓所支配的體表部位 牽扯痛 內(nèi)臟性疼痛牽扯到身體體表部位,腹痛的特點(diǎn),內(nèi)臟性腹痛： 部位不確切，接近腹中線 疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛 常伴惡心、嘔吐、出汗

58、等軀體性腹痛： 定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)，程度劇烈而持續(xù) 可有局部腹肌強(qiáng)直 可因咳嗽、體位變化而加強(qiáng)牽扯痛： 定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏,急腹癥,1 定義：是一類(lèi)以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理 的腹部疾病。特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重 。2 病史資料的收集 （1） 腹痛的性質(zhì)

59、 （2） 腹痛的體位 （3） 腹痛的起病狀況 （4） 腹痛的過(guò)去史3 仔細(xì)的體格檢查：視、觸、叩、聽(tīng)及直腸、盆腔檢查,,4 輔助檢查 （1） 血、尿、糞常規(guī) （2） B超檢查 （3） X線檢查 （4）診斷性腹穿或腹腔灌洗術(shù) （5） CT、MRI及介入性診斷檢查 5定性診斷：炎癥性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹癥。6 定位診斷： （1） 腹痛部位 （2） 典型壓痛點(diǎn) （3） 腹

60、痛部位可轉(zhuǎn)移、擴(kuò)展、延及放射,,7 全面的、動(dòng)態(tài)的、變化的和辯證的觀點(diǎn)8 急診處理 先急后緩、先重后輕、先主要后次要、先救命后施治9 轉(zhuǎn)診處理 經(jīng)積極處理尚不能改善癥狀和明確病因，有惡化趨勢(shì)，應(yīng)在盡量保持生命體征穩(wěn)定的條件下迅速轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療。,急腹癥,急腹癥的特點(diǎn)是發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，一旦診斷延誤、處理不當(dāng)，將會(huì)給病人帶來(lái)嚴(yán)重危害，甚至死亡。 急

61、腹癥的診斷和鑒別診斷非常重要,急腹癥的臨床診斷分析,大多數(shù)的急腹癥來(lái)自消化道和婦產(chǎn)科疾病 （炎癥、穿孔、出血、梗阻） 詳細(xì)的病史 細(xì)心的體檢 相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查 必要的影像學(xué)檢查 合理的綜合分析

62、 是建立正確診斷的最好方法,,醫(yī)師需要解決和回答的關(guān)鍵問(wèn)題 病人的診斷是什么？ 病人是否需要急診手術(shù)探查？ 病人是否需要立即轉(zhuǎn)院？,病史,腹痛：以腹痛為主要線索，包括腹痛的誘因、始發(fā)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、轉(zhuǎn)變過(guò)程等。 1、誘因：飲食、暴飲暴食、劇烈活動(dòng)、外傷 等

63、 2、部位：一般開(kāi)始疼痛和疼痛最顯著的部位是病變部位 有一點(diǎn)開(kāi)始然后波及全腹多為實(shí)質(zhì)性臟器破裂或空 腔臟器穿孔 轉(zhuǎn)移性腹痛主要見(jiàn)于急性闌尾炎,,3、性質(zhì)：陣發(fā)性絞痛（空腔臟器梗阻或痙攣所致）腸梗阻、尿路結(jié)石 持續(xù)性疼痛（炎癥或出血性疾病所致）闌尾炎急性胰腺炎

64、 持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重（炎癥與梗阻并存） 膽石癥合并感染 不同規(guī)律的疼痛可出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中,,4、緩急： 開(kāi)始時(shí)輕、后逐漸加重，多為炎癥性病變 突然發(fā)生、迅速惡化，多見(jiàn)于實(shí)質(zhì)性臟器破裂、空腔臟器穿孔、空腔臟器急性梗阻、較窄、臟器扭轉(zhuǎn)等,,消化道癥狀：1、惡心嘔吐是腹痛常伴有的癥狀

65、 2、排便情況（便秘、腹瀉、停止排便、排氣）其他伴隨癥狀：發(fā)熱、高熱、黃疸、貧血、休克、尿急、尿頻 、血尿月經(jīng)史既往史,體格檢查,全身情況：神志、表情、體位、生命體征 腹部檢查：望、觸（腹部最重要的檢查方法）、叩、聽(tīng)。 直腸指檢：急腹癥病人直腸指檢應(yīng)予足夠重視。,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血尿淀粉酶血尿HCGX線檢查：是急腹癥輔助檢查的重要項(xiàng)目之一超聲檢查：B超和三維彩超檢查是肝、膽、脾

66、、腎、輸尿管、闌尾、盆腔內(nèi)病變迅速評(píng)價(jià)的首選方法,,腹腔穿刺：對(duì)診斷不確切的急腹癥均可采取此法協(xié)助診斷。對(duì)疑有腹內(nèi)出血、穿孔、原因不明的腹膜炎及腹內(nèi)閉合性損傷不易診斷時(shí)更為實(shí)用后穹窿穿刺：,常見(jiàn)急腹癥的診斷和鑒別診斷,胃十二指腸潰瘍急性穿孔 潰瘍病史 突發(fā)持續(xù)性上腹劇烈疼痛，擴(kuò)散全身 輕度休克癥狀 明顯的腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失

67、 X線檢查膈下有游離氣體,,急性膽囊炎 起病常在進(jìn)食油膩食物后 右上腹激烈絞痛，放射至右肩及右背部 右上腹壓痛和肌緊張，墨菲氏征陽(yáng)性 B超及三維彩超顯示膽囊增大，壁厚，并可見(jiàn)膽囊結(jié)石影,,急性膽管炎 劍突下區(qū)激烈疼痛，可放射至右肩部 伴寒戰(zhàn)高熱，可有黃疸 病情加重可

68、出現(xiàn)休克和精神癥狀 三位彩超見(jiàn)膽管擴(kuò)張及結(jié)石影,,急性胰腺炎 多于暴飲暴食或飲酒后發(fā)病 上腹偏左側(cè)腹痛，持續(xù)劇烈，可向肩部放射 惡心、嘔吐后腹痛不緩解 胰腺投影區(qū)有腹膜炎、腹脹，麻痹性腸梗阻 血或尿淀粉酶升高，血脂肪酶升高更有診斷價(jià)值