社區(qū)醫(yī)院慢病管理探討

1、社區(qū)醫(yī)院慢病管理探討為什么要管理慢病（這里主要指高血壓、糖尿病）？從大的方面講：總所眾知隨著我國社會發(fā)展，飲食、運動習(xí)慣的變化，高血壓、糖尿病等慢性病的患病率越來越高，這些慢性病對人民的健康危害越來越大。而我們社區(qū)六位一體（即預(yù)防、保健、醫(yī)療康復(fù)、健康教育及計劃生育技術(shù)指導(dǎo)六位于一體的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)）中有“四位”與慢性病有關(guān)系。從小的方面來講：目前高血壓、糖尿病及與之相關(guān)的慢性病在社區(qū)患病率高，是我們每日就診患者的主力軍，同時是上級考

2、核和經(jīng)濟補償?shù)闹匾笜?biāo)之一。所以慢性病管理我們必須做。同時管理好是一個多贏的事情：提高居民的健康水平贏得口碑、提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平、獲得經(jīng)濟效益。如何管理？我們中心現(xiàn)在的管理體系基本成形。但是未來隨著管理患者數(shù)量的進一步上升，管理深度的進一步深入。我們還要探索醫(yī)護防團隊如何更有效率的協(xié)調(diào)工作。不管現(xiàn)在情況如何，未來醫(yī)生、護士、防保人員只要選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及站工作，您的工作就一定不會與慢性病的管理脫開關(guān)系。所以建議我們現(xiàn)在開始理念

3、轉(zhuǎn)變并進行必要的知識儲備。現(xiàn)在我們慢病管理中的難點 難點是要真實的有質(zhì)量的管理較多數(shù)量的患者。要解決這個問題就需要提高效率。提高效率除了我們自己的努力以外還需要患者的配合。目前的現(xiàn)狀是醫(yī)務(wù)人員追著管理患者，很接下來談?wù)務(wù)鎸嵭杂行缘膯栴}：我們在高血壓、糖尿病隨訪中需要掌握的主要是身高、體重、腰圍、吸煙、飲酒、運動、飲食、血壓、血糖、糖化、血脂肝腎功等化驗、用藥情況、靶器官損害、并發(fā)癥等。這些情況是我們一個醫(yī)生合格接診高血壓、糖尿病患者必

4、須詢問和知道的東西。如果我們對患者的上述情況均不了解而直接給患者進行處方開藥，不給生活方式方面的指導(dǎo)，那我們需要反思我們接診高血壓、糖尿病的水平和認真程度。下面是面對面隨訪的具體操作：1.規(guī)定時間內(nèi)來門診就診的患者：醫(yī)生面對面的隨訪，如實填寫。以下是可能出現(xiàn)的幾種情況：（1）患者血壓、血糖等指標(biāo)均達標(biāo)或 1次不達標(biāo)按照規(guī)定 3 個月或 2 周隨訪；（2）連續(xù) 2 次未達標(biāo)：a.患者1 個月來血壓、血糖確實持續(xù)沒有達標(biāo)，而且在我們中心找不

5、到合適的方法給予解決，我們需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院；b.患者 1 個月來血壓大部分時間都達標(biāo)，恰巧只是在就診的這兩次測量不達標(biāo)，可以填寫患者平時大多數(shù)情況下的血壓、血糖值，加強隨訪，醫(yī)生根據(jù)實際情況決定是否轉(zhuǎn)診；（3）患者 2 次血壓、血糖不達標(biāo)，但是不同意轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院就診的患者，可以填寫建議轉(zhuǎn)診的醫(yī)院；（4）老年人單純收縮期高血壓患者：我們在門診會遇到 140mmHg≤收縮壓<150mmHg，并且舒張壓比較低收縮壓不適宜降到 140mm