社區(qū)慢病管理的方法工作流程及效果評價ppt課件

1、工作流程及效果評價,社區(qū)慢病管理的方法,,慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為21世紀危害人們健康的重要公共衛(wèi)生問題。目前，我國已有醫(yī)生診斷明確的慢病病人2.6億（數(shù)據(jù)來源：第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查）。鑒于慢病的高發(fā)性和高經(jīng)濟負擔性，我國政府已經(jīng)出臺了有關(guān)慢病管理的一系列的政策、規(guī)章和制度，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)也已經(jīng)普遍開展了以高血壓、糖尿病等疾病的慢病防治管理工作。本文圍繞著慢病管理“管什么，怎么管，如何評價”，結(jié)合濟南市社區(qū)衛(wèi)生工作15年來的經(jīng)驗和做

2、法，對慢病管理的對象、方法、工作流程及效果評價機制進行探討，以指導社區(qū)醫(yī)務人員慢病管理工作。,,一、慢病管理的對象二、慢病管理的主要方法三、慢病管理的工作流程四、慢病管理的效果評價五、目前我市社區(qū)慢病管理工作的主要問題,一、慢病管理的對象,慢病管理≠慢病患者管理 很多社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)將慢病患者的管理等同于慢病管理，僅僅為高血壓、糖尿病等慢病患者建立了各種形式的健康檔案，定期監(jiān)測病人的血壓、血糖就認為是慢病管理，這樣的作法是

3、非常片面的。,一、慢病管理的對象,對慢病患者進行治療管理,一、慢病管理的對象,高血壓：35歲以上原發(fā)性高血壓（18歲以上居民高血壓患病率18.8%，原發(fā)性高血壓占95%左右） 約占總?cè)丝诘?1.3%糖尿病：2型糖尿病患者（糖尿病總患病率2.6%，2型糖尿病占90%左右） 約占總?cè)丝诘?.3%數(shù)據(jù)來源：2004年《中國居民營養(yǎng)與

4、健康現(xiàn)狀》,一、慢病管理的對象,全人群的慢病預防,,不良生活習慣保健意識淡薄環(huán)境因素食品安全,慢病低齡化慢病患病率升高,一、慢病管理的對象,世界銀行發(fā)布《創(chuàng)建健康和諧社會，遏制慢病流行》報告中的幾個數(shù)字 80% 慢性病已成為中國的頭號健康威脅，占死亡人數(shù)的比例超過80%，占國家疾病總負擔的比重達到68.6%。30倍 中國慢病死亡率高于二十國集團的其他主要成員國，如中風死亡率比日本、美

5、國和法國高4到6倍，慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率約為日本30倍。40歲 在未來20年，40歲以上的中國人罹患慢性病的人數(shù)將是2010年的兩倍甚至是三倍，在未來10年內(nèi)增加尤其迅速。10年 未來10年，對于中國防控慢性病流行是一個關(guān)鍵時期。,國內(nèi)外的資料表明，通過對慢病易患人群和高危人群積極、有效的干預，可以使該人群在8-10年內(nèi)的患病率降低30%以上。因此，社區(qū)慢病的管理對象應從患有慢病的人群擴大到高

6、危人群，由高危人群擴大到不良工作環(huán)境和不健康生活方式的人群，最終擴大到社區(qū)全體居民。,一、慢病管理的對象,1.隨訪管理 按照要求定期對慢病患者進行隨訪（1年至少4次），指導并督促患者服藥，同時填寫隨訪記錄。 隨訪中密切注意患者的病情，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理和轉(zhuǎn)診，根據(jù)病情進行效果評估，分析慢病防治效果。根據(jù)存在的問題，不斷改進慢病防治工作方法。 針對不同人群，可建立適宜的日常管理路徑。 可通過門診、查體、入

7、戶隨訪、電話隨訪、短信、電子郵件、qq群等形式完成。,二、慢病管理的主要方法,2.健康教育 利用各種渠道（如講座、 健康教育專欄、 板報、 廣播、 播放錄像、 張貼和發(fā)放健康教育處方等）宣傳普及健康知識，提高人們對慢病知識及其危險因素的認識，提高健康意識。強調(diào)改變生活方式的重要性和必要性 ，使人們明白慢病及其并發(fā)癥的嚴重性。,二、慢病管理的主要方法,3.心理干預 幫助患者找出相關(guān)疾病的原因及影響因素，制訂

8、對策，調(diào)動患者的積極性，改變被動心理狀態(tài) 由配合干預到主動參與。學會正確宣泄不良情緒， 減輕精神壓力保持良好的心情和心理平衡，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。,二、慢病管理的主要方法,4.社區(qū)運動鍛煉指導 指導患者或高危人群選擇各自喜愛和適宜的運動方式，運動強度維持在本人承受的中等強度以下， 以稍累為宜 。具體方法有：散步 、太極拳、舞蹈、健美操、各種健身器材等。,二、慢病管理的主要方法,5.飲食指導 改善膳食結(jié)構(gòu)

9、與烹調(diào)方法 ，控制食鹽用量。清淡、低鹽、 低脂、 低熱量、 高維生素 、粗纖維飲食?？茖W減肥、戒煙禁酒。 可通過發(fā)放控油壺、控鹽勺、體質(zhì)量指數(shù)計算尺等健康生活小工具，指導居民改變不良生活習慣。,二、慢病管理的主要方法,6.慢病患者的自我管理 內(nèi)容包括培養(yǎng)和建立患者對自己健康負責和慢病可防可治的信念;提高的隨訪管理的依從性；掌握慢病及其并發(fā)癥的病因發(fā)展過程和危險因素的知識；掌握自我監(jiān)測血壓 血糖的技能；了解體重

10、 血壓 血糖 血脂等代謝指標的重要意義。 可通過建立高血壓（糖尿?。┎∮丫銟凡慷ㄆ陂_展活動。,二、慢病管理的主要方法,7.慢病患者家庭成員的健康教育 邀請患者家人與其共同參加慢病相關(guān)知識的學習，監(jiān)督他們遵行醫(yī)囑和配合醫(yī)生工作，在家訪中給予積極配合，并關(guān)心患者的心理健康。,二、慢病管理的主要方法,,社區(qū)診斷,,制定慢病管理實施方案,成立慢病組織架構(gòu)（公共衛(wèi)生科）,,1.組織管理流程,成立 家庭醫(yī)生責任團隊，將

11、慢病管理任務分解,,,公共衛(wèi)生科負責督導、考核,三、慢病管理的工作流程,,,,三、慢病管理的工作流程,高血壓篩查流程,2.技術(shù)操作流程,,三、慢病管理的工作流程,,高血壓隨訪工作流程,,體檢內(nèi)容 對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。 對

12、確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，每年進行1次較全面的健康體檢，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。 若是65歲以上老年人，應查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。,三、慢病管理的工作流程,3.信息收集流

13、程,三、慢病管理的工作流程,,居民就診或醫(yī)生隨訪,,醫(yī)生提取居民健康檔案,,,若沒有健康檔案，為居民建立健康檔案,已有健康檔案，記錄本次就診或隨訪的處理情況,,,,四、慢病管理的效果評價,要實現(xiàn)“三高一低”的效果 提高慢病規(guī)范管理率 提高慢病控制率 提高患者滿意度 降低慢病的危險因素,濟南市衛(wèi)生局、財政局《濟南市基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核辦法（試行）》（濟衛(wèi)發(fā)〔2011〕51號）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)績效考核得

14、分滿分1000分，其中業(yè)務指標+效果指標640分，管理指標360分。慢病管理相關(guān)指標170分，占業(yè)務指標+效果指標的27%。,四、慢病管理的效果評價,,,抽查說明：隨機抽取2011年高血壓患者健康管理檔案核查。第一步：打電話或入戶核查檔案記錄的真實性。第二步：核查真實的健康管理檔案是否符合國家規(guī)范要求，每個抽查機構(gòu)至少核查10份健康管理檔案是否真實規(guī)范。打電話三次未接通為失訪，失訪三次視為一份檔案不合格。,,,,基本公共衛(wèi)生服務補

15、助資金測算方法： 某區(qū)基本公共衛(wèi)生服務補助資金=25元/人×該區(qū)服務人口數(shù) 某機構(gòu)可獲得的基本公共衛(wèi)生服務補助資金=機構(gòu)服務人口數(shù)×機構(gòu)考核得分×〔（中央/省/市/縣（市）區(qū)公共衛(wèi)生服務補助資金總額）/∑（某縣（市）區(qū)內(nèi)所有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)考核分值×機構(gòu)服務人口數(shù)）〕。,四、慢病管理的效果評價,服務人口 補助資金考核成績

16、 補助資金充分體現(xiàn)多勞多得 、獎優(yōu)罰劣、調(diào)動工作積極性,四、慢病管理的效果評價,五、我市社區(qū)慢病管理工作的主要問題,1.慢病管理與基本醫(yī)療脫節(jié)2.慢病體檢率低3.慢病管理檔案未使用國家統(tǒng)一格式、填寫不規(guī)范（3項以上未按規(guī)范填寫視為不合格檔案）4.個別慢病檔案存在不真實情況5.重治療輕預防的觀念仍較普遍,改進措施1.將HIS系統(tǒng)與社區(qū)公共衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)相連，建立醫(yī)生工作站，將門診服務與慢病管理有機結(jié)合，使死

17、檔變?yōu)榛顧n。2.按照國家規(guī)范要求進行培訓和學習，使每個全科醫(yī)生掌握慢病管理的要求和方法。3.積極開展查體項目，為居民查體是落實公共衛(wèi)生服務項目的關(guān)鍵。4.把慢病的預防貫穿到工作的每一個步驟，通過一對一健康教育、義診、健康教育講座等多種方式宣傳健康生活方式和保健知識，讓居民了解慢病的危害，主動預防治療慢病。,五、我市社區(qū)慢病管理工作的主要問題,,參考材料： 1.《國家基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范（2011）版》 2. 濟南市衛(wèi)生局