新生兒呼吸暫停

1、新生兒呼吸暫停,,一、概述二、分類三、病因及病理生理四、臨床表現(xiàn)五、鑒別診斷六、輔助檢查七、治療,一、概述,呼吸暫停是指呼吸暫停時間＞20秒，伴有心率減慢＜100次/分或出現(xiàn)青紫、血氧飽和度降低和肌張力低下lh內(nèi)反復(fù)發(fā)作2－3次以上呼吸暫停，稱為反復(fù)發(fā)作呼吸暫停。,呼吸暫停的程度,Ⅰ級：有呼吸暫停發(fā)作，但能自行恢復(fù)Ⅱ級：發(fā)作時需要氧氣（常用鼻導(dǎo)管），給予鼻前部吹氣刺激才能恢復(fù)Ⅲ級：經(jīng)上述方法處理無效，需經(jīng)足底刺激才能

2、恢復(fù)Ⅳ級：用一般的刺激方法無效，需經(jīng)復(fù)蘇氣囊-面罩加壓給氧輔助通氣才能恢復(fù)自主呼吸,原發(fā)性呼吸暫停與胎齡的關(guān)系 胎齡 呼吸暫停發(fā)生率（%） ＜28周 90 30～32

3、周 50 34～35周 7 ＞36周 —,,,,,,分類（一）（1）原發(fā)性呼吸暫停 多

4、見早產(chǎn)兒，無引起呼吸暫停發(fā)作的相關(guān)疾病，常見于胎齡<34周、體重<1800g的早產(chǎn)兒，生后3-5天，早產(chǎn)兒腦干呼吸中樞發(fā)育不成熟，胎齡越小，發(fā)生率越高，,消失時間：與胎齡成負(fù)相關(guān)胎齡<34周 足月時消失（37-40）胎齡<28周 糾正胎齡足月時仍可持續(xù)（43周）,分類（一）（2）繼發(fā)性呼吸暫停 多見于足月兒，也可見于早產(chǎn)兒是指因各種不同基礎(chǔ)疾病及其他附加因素所致的呼吸暫停，常見情況有缺氧、感染、中樞神經(jīng)

5、受損、代謝紊亂、環(huán)境溫度不穩(wěn)定、氣道梗阻。,分類（二）中樞性呼吸暫停患兒沒有自主呼吸或呼吸動作，但無呼吸道阻塞。 10%～25%阻塞性呼吸暫停有呼吸動作，但是缺乏上部氣道開放的神經(jīng)肌肉控制，盡管患兒持續(xù)進(jìn)行呼吸動作，氣流仍無法進(jìn)入患兒肺內(nèi)。 12%～20%混合性呼吸暫停是中樞性、阻塞性兩種呼吸暫停的聯(lián)合。它可以中樞性或阻塞性呼吸暫停任一種形式開始，以后可以兩種交替或同時存在。 53%～71%,二、病因及病理生理,（一）原發(fā)性呼吸暫

6、停原發(fā)性呼吸暫停主要與早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)發(fā)育未成熟有關(guān)。1．呼吸中樞的組織結(jié)構(gòu)及功能不成熟，神經(jīng)沖動傳出較弱，任何細(xì)微的干擾均可發(fā)生呼吸調(diào)節(jié)障礙；2．呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育未完善，肺泡通氣量、潮氣量較小，肺代償能力較差，肺牽張反射較弱，當(dāng)呼吸負(fù)荷增加時不能有效延長吸氣時間。,（1）呼吸反射調(diào)節(jié)和化學(xué)調(diào)節(jié)的成熟度。（2）呼吸模式的影響（3）胃食管返流與呼吸暫停（4）β內(nèi)啡肽在發(fā)病中的作用,（二）繼發(fā)性呼吸暫停,（1）病因

7、①缺氧：窒息、肺炎、RDS,先天性心臟病、嚴(yán)重貧血、呼吸道畸形等②感染：敗血癥、化腦、NEC③ 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能紊亂：如窒息后缺氧缺血性腦損傷、腦水腫、顱內(nèi)出血、先天性中樞性低通氣綜合征④環(huán)境溫度過高或過低⑤代謝紊亂，如低血糖、低血鈣、低血鈉、高血鈉及酸中毒等⑥反射性呼吸暫停：繼發(fā)于插入鼻飼管，喂養(yǎng)及吸痰、胃食管返流⑦高膽紅素血癥并發(fā)核黃疸⑧頸部過度屈曲及伸展、氣流阻塞⑨母親用過量麻醉鎮(zhèn)靜劑,鑒別診斷,診斷呼吸暫停并不

8、困難，關(guān)鍵是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性。 因此，對呼吸暫停的患兒應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的全面的體格檢查，特別注意體溫、紫紺、心臟、肺部和神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn),鑒別診斷,生后24h內(nèi)發(fā)生呼吸暫停的患兒往往可能存在敗血癥、嚴(yán)重的呼吸道病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變、先心生后3d至1周內(nèi)出現(xiàn)呼吸暫停的早產(chǎn)兒排除其他疾病后方可考慮為原發(fā)性出生1周后發(fā)生呼吸暫停的早產(chǎn)兒應(yīng)尋找病因排除繼發(fā)性所有足月兒發(fā)生呼吸暫停均為繼發(fā)性,輔助檢查,全血常規(guī)：血細(xì)胞壓積、血培養(yǎng)——

9、貧血、敗血癥 血生化——電解質(zhì)紊亂和代謝紊亂 影像檢查 ： X線檢查：胸部X線——肺炎、肺透明膜病、先心 腹部攝片——壞死性小腸結(jié)腸炎影像檢查 ： 頭顱CT ：顱內(nèi)出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患 超聲檢查：頭顱B超——腦室內(nèi)出血 心臟彩超——先心病,四、治療,呼吸暫停處理必須個體化。（一）病因治療積極治療原發(fā)病

10、。對原發(fā)病病因比較明確者應(yīng)針對相應(yīng)的疾病進(jìn)行治療，如有低血糖、低血鈣、低血鎂等情況時應(yīng)及時補(bǔ)充。胃食管反流、先天性心肺畸形予以相應(yīng)的藥物和手術(shù)治療。,（二）一般治療,1、加強(qiáng)儀器監(jiān)護(hù)和醫(yī)護(hù)人員密切觀察病情。2、對危重患兒尤其是極低出生體重兒盡可能避免干擾，減少或避免不必要的操作，減少不良刺激，包括吸痰和穿刺操作。3、保持舒適安靜的環(huán)境。4、避免環(huán)境溫度過高或過低。,治療,供氧 ：鼻導(dǎo)管或頭罩，監(jiān)測氧合，保持 Pa

11、O26.65～10.76kPa(50～80mmHg) SPO290%左右，以防高氧血癥 增加傳入沖動：托背、彈足底或其他觸覺刺激,治療,撫觸：有助于刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮呼吸樞胸背部按摩：刺激肺臟反射兩者均改善新生兒呼吸功能，使其淺而不規(guī)則的呼吸變得平穩(wěn)腹部按摩：可促進(jìn)胃腸蠕動，促進(jìn)胃排空，促進(jìn) 胎便的排泄，減少嘔吐和胃食管返 流，有效地防止呼吸暫停的發(fā)生,（三）藥物

12、治療,1.茶堿或氨茶堿：最常用的治療藥物，屬甲基黃嘌 呤類中樞興奮藥 茶堿可直接刺激呼吸中樞或增加呼吸中樞對CO2的敏感性，使呼吸頻率增加，減少呼吸暫停的發(fā)作,（三）藥物治療,使用方法：負(fù)荷量4~6mg/kg用適量10%葡萄糖稀釋后，靜脈內(nèi)輸入，15~20min內(nèi)完成 維持量1.5~2.5mg/kg，每12h一次，靜脈內(nèi)輸入。療程5-7天副作用：心動過速、低血壓、煩躁、驚厥、

13、高血糖和胃腸道出血等，其發(fā)生與血藥濃度有一定關(guān)系！ 血藥濃度>15~20mg/L：心動過速(≥180/min)，后出現(xiàn)抖動、激惹、腹脹、嘔吐、喂養(yǎng)困難 藥物濃度>50mg/L：驚厥，心律紊亂,（三）藥物治療,2.枸櫞酸咖啡因因作用機(jī)制類似茶堿，但其半衰期長，毒性較低，國外已逐漸取代氨茶堿臨床推薦劑量：負(fù)荷量：20mg/kg ivgtt 12h后5~10mg/kg ivgtt，qd或

14、bid 藥物有效血藥濃度在8~20mg/L，每3~4d測定1次。療程5-7天 副作用：血藥濃度>50mg/L時，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、心動過速、心律紊亂、利尿、煩躁，甚至驚厥,咖啡因治療經(jīng)驗推薦,負(fù)荷量：20mg/kg ivgtt 12h后5mg/kg ivgtt，qd或bid若出現(xiàn)顯著呼吸暫停，增加至10mg/kg對于孕周小于34周的患兒在輔助撤機(jī)過程中全部應(yīng)用咖啡因?qū)τ谠兄苄∮?2周的使用無創(chuàng)

15、呼吸支持的患兒全部應(yīng)用咖啡因推薦使用至少糾正胎齡34周或用藥后5-7天未發(fā)生呼吸暫停,（三）藥物治療,3．納洛酮作用機(jī)制：是阿片受體拮抗劑，可全面拮抗和阻斷β-EP（人β內(nèi)啡肽）對人體的生物作用，清除或減輕對人體細(xì)胞的損傷，針對性拮抗及阻斷β-EP對呼吸循環(huán)及中樞系統(tǒng)的抑制作用。主要用于母親產(chǎn)前4～6小時用過麻醉劑，如哌替啶者（母親吸毒者禁用），或經(jīng)氨茶堿治療后效果不理想者。用法： 0.01～0.03mg/kg靜脈推注，繼而0.

16、5µg/（kg.min）持續(xù)靜脈維持。國內(nèi)主張0.1mg/kg靜脈滴注，必要時4～6小時重復(fù)使用。,（三）藥物治療,4．多沙普侖作用機(jī)制：是一種主要通過外周化學(xué)感受器作用而影響呼吸的較強(qiáng)的呼吸興奮劑。當(dāng)甲基黃嘌呤治療呼吸暫停無效時應(yīng)用，小劑量（0.5～1.0mg/kg）可刺激外周化學(xué)感受器，從而提高每分通氣量、潮氣量，大劑量時能對中樞系統(tǒng)產(chǎn)生興奮作用。其半衰期為8～10小時。,用法：目前推薦劑量為1～2.5mg/（

17、kg.h），持續(xù)靜脈給藥。當(dāng)呼吸暫停發(fā)作頻率減少時，可減量到0.5～0.8mg/（kg.h），但只有靜脈持續(xù)用藥時，才能達(dá)到有效濃度。副作用：與茶堿相似，因某些多沙普侖制劑含苯甲基乙醇，因而在新生兒中應(yīng)加以注意，慎重使用。,（四）正壓通氣,鼻塞持續(xù)呼吸末正壓通氣（CPAP）：對頻繁發(fā)作的呼吸暫停，可采用CPAP，使患兒氣道持續(xù)保持呼吸末正壓和功能殘氣量，以保持氣道通暢，興奮肺泡牽張感受器，減少呼吸暫停的發(fā)作，對頻發(fā)的阻塞性或混合性呼

18、吸暫停有很好的防治效果。壓力一般用0.29～0.48kPa（3～4cmH2O）；吸入氧濃度0.25～0.4。,高流量（1～2.5L/min）鼻導(dǎo)管給氧也可達(dá)到與CPAP相似的療效。無創(chuàng)呼吸支持方法（NIPPV）可用于治療早產(chǎn)兒呼吸暫停，減少機(jī)械通氣的使用。,經(jīng)上述處理后，呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用氣管插管和機(jī)械通氣。呼吸機(jī)參數(shù)一般不需要很高，初調(diào)值可為：FiO2 0.25～0.4，PEEP 0.29kPa(3cmH2O

19、),PIP 0.98～1.47kPa（10～15cmH2O），RR 20～30次/min，TI 0.4～0.5秒。吸/呼比 1:3以后根據(jù)病情變化和血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)參數(shù)。,（1）停藥指征： ①如果呼吸暫停已消失且患兒體重在1800～2000g之間可考慮停止呼吸興奮藥治療。②當(dāng)患兒呼吸暫停消失7天即停止治療，而無需考慮年齡。③如患兒停止呼吸興奮藥治療后仍持續(xù)無癥狀，無需考慮后續(xù)治療，可出院。⑵重新治療。

20、如停藥后呼吸暫停再發(fā)，應(yīng)重新予呼吸興奮藥治療并作出決定是否帶藥出院或延長住院時間。,小結(jié)新生兒呼吸暫停是新生兒尤其是早產(chǎn)兒常見癥狀，處理不當(dāng)可致腦損傷，甚至死亡。原因很多，做出合適的治療前應(yīng)全面評估呼吸暫停的監(jiān)測必須強(qiáng)化，以便明確呼吸暫停的類型，掌握其病理生理狀況。刺激呼吸是應(yīng)急手段，藥物治療在病因治療的基礎(chǔ)上首選甲基黃嘌呤類藥物。有研究顯示咖啡因比氨茶堿耐受性好，對早產(chǎn)兒中樞性原發(fā)性呼吸暫停療效更好。,The endTha