消化內(nèi)科危重癥用藥

1、1,消化內(nèi)科危重癥用藥,2005年3月,2,一、上消化道大出血二、急性胰腺炎三、肝性腦病四、有機(jī)磷中毒,內(nèi) 容,3,一、上消化道大出血,4,藥理作用：人工合成的天然生長抑素的八肽衍生物，與生長抑素作用相似。1、抑制生長激素2、抑制胃腸胰內(nèi)分泌系統(tǒng)肽的病理性分泌增加。（1）抑制胃泌素、胃蛋白酶的釋放，減少胃酸分泌和胃排空（∵胃酸及食物均可促進(jìn)胰液分泌——造成胰液分泌減少）。（2）抑制胰腺的內(nèi)分泌：胰島素——血糖增高

2、；外分泌：胰泌素、CCK（膽囊收縮素）——胰液分泌減少（3）抑制胃腸蠕動，減少內(nèi)臟血流量和降低門脈壓力。減少腸道過度分泌，增強(qiáng)腸道對水和鈉的吸收。,（一）善寧（奧曲肽）,5,用法用量：0.1mg入壺；繼以0.1mg+0.9%NS或5%GS100ml，以25-50ml/h(25—50μg/min)維持靜點。注意事項：1、腎、胰腺功能異常和膽石癥患者慎用2、減少環(huán)孢菌素的吸收，延緩對西米替丁的吸收3、停用30min需重復(fù)給予0.

3、1mg入壺不良反應(yīng)：局部：注射部位疼痛——藥液應(yīng)達(dá)到室溫再用消化道：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹部痙攣性疼痛、腹脹少見：類似急性腸梗阻表現(xiàn)。,（一）善寧（奧曲肽）,6,藥理作用：抑制壁細(xì)胞中H-K-ATP酶活性，可使正常人及潰瘍病者的基礎(chǔ)胃酸分泌及由組胺，五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌均受到明顯抑制，抑制胃酸作用強(qiáng)。因為血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在PH＞6.0時有效發(fā)揮,相反,新形成的凝血塊在PH＜5.0的胃液中

4、會迅速被消化.因此,抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH在理論上有止血作用。,（二）洛塞克,7,用法用量： 40mg+0.9%N.S 或5%G.S100ml(病情較輕者,q12;病情較重者,需持續(xù)靜點,首先快速靜沖,繼以20ml/h靜點)不良反應(yīng)：1、頭痛、頭暈、失眠、外周神經(jīng)炎等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2、消化系統(tǒng)方面：口干、惡心、嘔吐、腹脹。3、溶血性貧血、皮疹、男性乳腺發(fā)育。,（二）洛塞克,8,注意事項：1、因其有酶抑制作用，經(jīng)肝臟CY

5、P450代謝的藥物如華法令、地西泮、苯妥英等藥合用，可使上述藥物代謝減慢。 2、慢性肝病有肝功能減退，用量宜酌減。第二代PPI類藥物：蘭索拉唑：抑制胃酸及抗HP優(yōu)于洛塞克。第三代PPI類藥物：潘托拉唑、雷貝拉唑：雷貝拉唑在抗胃酸分泌能力和緩解癥狀、治愈黏膜損害的臨床效果方面遠(yuǎn)優(yōu)于其他抗酸藥物，體外抗PH作用較強(qiáng)。以上兩藥對肝臟CYP450酶系統(tǒng)的親和力較奧美拉唑和蘭索拉唑弱，大大降低對其他藥物代謝的影響。,（二）洛塞克,9,藥理

6、作用：含等量縮宮素和加壓素。加壓素有收縮內(nèi)臟血管作用，特別是小動脈和毛細(xì)血管——減少門靜脈血流，降低門靜脈及側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管靜脈曲張出血。,（三）垂體后葉素,10,用法用量：5u/支0.2u/min持續(xù)靜點,視治療反應(yīng)逐漸增加至0.4u/min。該藥只有達(dá)到較大劑量時，才能發(fā)揮止血效果。不良反應(yīng)：腹痛、血壓升高，心律失常、心絞痛嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗塞目前主張：同時加用硝甘（也有降低門靜脈壓作用），以減少垂體后葉素

7、的不良反應(yīng)。禁用：冠心病者,（三）垂體后葉素,11,藥理作用：1、是從巴西洞蝮蛇毒液中分離提純得到的蛇毒止血劑。2、含有兩種有效成分，均只在出血部位起作用3、類凝血酶：在出血部位作用與人體凝血酶相似，并能促進(jìn)出血部位的血小板聚集，形成白色血栓，達(dá)到止血效果，但在血管內(nèi)無血小板聚集作用。4、類凝血激酶作用，可被出血部位聚集的血小板釋放的血小板第3因子激活，使出血部位的凝血酶形成，促進(jìn)凝血而止血。用量用法：1-2u bid或

8、q8h 肌注或皮下注射注意事項：有血栓或栓塞史禁用。,（四）立止血（蝮蛇血凝酶）,12,藥理作用：本品為豬血中提取的凝血酶原，促纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，使血凝加速。用法用量：用溫開水＜37℃或注射用水40ml+凝血酶2000u，口服或灌注，每次500—2000U，每1-6小時1次。注意事項：1、不得與酸、堿、重金屬等藥物配伍2、必須與創(chuàng)面接觸止血；臨用時新鮮配制3、絕對不能做靜脈或肌注用。,（五）凝血酶,13,二

9、、急性胰腺炎,14,1、食物及胃酸可以刺激胰液的分泌，所以善寧（奧曲肽）和洛塞克有用。2、抑制胰酶活性：抑肽酶：可抗胰血管舒緩素，使緩激肽原不能變?yōu)榫徏る?，尚可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素。加貝酯：可抑制蛋白酶、血管舒緩素、凝血酶原、彈力纖維酶等。,急性胰腺炎,15,三、肝性腦病,16,血氨的主要代謝途徑：1、尿素合成：腸道的氨在肝中經(jīng)鳥氨酸循環(huán)形成尿素2、腦、肝、腎等組織在供能條件下，α-酮戊二酸+NH3—谷氨酸（興奮性神經(jīng)

10、遞質(zhì)）；谷氨酸+NH3-——谷氨酰胺（為有機(jī)滲透劑，導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹。3、腎排泄，在排H+ 時，以NH4+排出。,（一）氨中毒學(xué)說,17,神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)通過遞質(zhì)完成的。興奮性神經(jīng)遞質(zhì)：多巴胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、谷氨酸、門冬氨酸。抑制性神經(jīng)遞質(zhì)：只在腦內(nèi)形成。食物中芳香族氨基酸，如：酪氨酸、苯丙氨酸，在腸菌脫氫酶作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野?，?yīng)在肝內(nèi)清除，在肝衰竭時直接進(jìn)入腦組織中，產(chǎn)生物類似去甲腎上腺素結(jié)構(gòu)，為假性神經(jīng)遞質(zhì)。

11、,（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說,18,芳香族氨基酸增多，支鏈氨基酸減少。芳香族氨基酸在肝內(nèi)代謝，因肝衰竭分解減少，故血濃度增加。支鏈氨基酸：在骨骼中代謝，胰島素有促進(jìn)這類氨基酸進(jìn)入肌肉作用。在肝衰竭時，胰島素滅活降低，血濃度升高，因而促使大量進(jìn)入骨骼中代謝，故支鏈氨基酸在血中濃度減少。又因為芳香與支鏈氨基酸互相競爭和排斥進(jìn)入血腦屏障。,（三）氨基酸代謝不平衡學(xué)說,19,支鏈氨基酸用法：每日一到兩次，每次250ml加入10%G.S250m

12、l（緩慢靜點）。療程2-3周。谷氨酸鉀、谷氨酸鈉與血中氨結(jié)合成無害的谷氨酰胺，可以從尿中排出。本品為堿性。,（三）氨基酸代謝不平衡學(xué)說,20,用法：每次2-3支。用5%G.S750-1000ml或10%G.S250-500ml（稀釋1-4小時滴完）。必要時8-12小時重復(fù)一次，一日不宜超過4支。注意事項：1、少尿、尿閉或腎功能減退者忌用；2、用藥期間監(jiān)測電解質(zhì)平衡。3、與谷氨酸鉀合用，兩者比例3：1或2：1，鉀低時2：2。

13、不良反應(yīng)：滴注過快可引起流涎、潮紅、嘔吐等。,谷氨酸鈉,21,藥理作用：參與鳥氨酸循環(huán)，形成尿素。用法：靜滴10-20g，入5%G.S500-1000ml中，每次4小時以上。（血氣為堿血癥）。不良反應(yīng)：過快可引起流涎、潮紅、嘔吐等。,精氨酸,22,本品為酸性雙糖。小腸內(nèi)無分解其的雙糖酶，口服后大部分進(jìn)入結(jié)腸。1分子乳果糖可生成4個分子的酸，故能顯著降低腸腔內(nèi)Ph值，使其呈酸性狀態(tài)，H ++NH3 NH4+用法：口

14、服每次10-20g，每日三次灌腸：100-200g溶于水中灌入。不良反應(yīng)：大劑量可引起腹瀉，偶有腹痛。,乳果糖,23,用法用量： 肝昏迷治療可以參考以下方案：第一天的第一個6小時內(nèi)用20g，第二個6小時內(nèi)分兩次給藥，每次10g ，靜脈滴注。使用時先將本品用適量注射用水充分溶解，再加入到0.9%的氯化納注射液或5%、10%的葡萄糖注射液中，最終門冬氨酸鳥氨酸的濃度不超過2%，緩慢靜脈滴注。不良反應(yīng)：

15、 大劑量靜注時（>40g/L）會有輕、中度的消化道反應(yīng)，可能出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹脹等，減少用量或減慢滴速（3mg/100ml)患者禁用。注意事項： 在大量使用本品時，注意監(jiān)測血及尿中的尿素指標(biāo)。藥物過量： 大劑量靜注時（>40g/L)可能出現(xiàn)輕、中度消化道反應(yīng)，減量時減輕。,注射用門冬氨酸鳥氨酸（瑞甘）,24,四、有機(jī)磷中毒,25,有機(jī)磷中毒主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿的蓄積，使

16、膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。,有機(jī)磷中毒,26,為肟類化合物，它能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性。原理：其季胺基團(tuán)能趨向與有機(jī)磷殺蟲劑結(jié)合的已失去活力的磷?；憠A酯酶的陽離子，它的親核性基團(tuán)可直接與膽堿酯酶的磷?；鶊F(tuán)結(jié)合而共同脫離膽堿酯酶，使其恢復(fù)原態(tài)。被有機(jī)磷殺蟲劑抑制的膽堿酯酶超過36小時已老化，復(fù)活效果差。對慢性有機(jī)磷中毒抑制的膽堿酯酶無復(fù)活作用。本品對有機(jī)磷殺蟲劑

17、引起的煙堿樣作用明顯，對毒蕈堿及抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用不明顯。,（一）膽堿酯酶復(fù)活劑,27,氯磷定用法用量： 輕度 中度 重度 0.5-1mg 1-2mg 2-3mg不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、心率增快，心電圖出現(xiàn)暫時性S-T段壓低

18、和Q-T延長。注射速度過快引起眩暈，視力模糊、復(fù)視、動作不協(xié)調(diào)。,（一）膽堿酯酶復(fù)活劑,28,藥理作用：抗膽堿藥能與乙酰膽堿爭奪膽堿授體，起到阻斷乙酰膽堿的作用，所以能阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿作用。,（二）阿托品,29,用法： 輕度 中度

19、 重度  2-4mg，每1-2h一次 5-10mg（立即）， 10-20mg（立即）， 1-2mg每半小時一次 2-5mg每10-30分鐘一次阿托品化后